《伤寒论》理论的临床应用

《伤寒论》理论的临床应用
张仲景的《伤寒论》,是中医辨证论治理论体系的奠基之作。众所周知,此书之全名应为《伤寒杂病论》。由于历史的原因,仲景的原作被"一分为二",初经晋王叔和编次整理,将《伤寒论》部分单独分出来,后来《伤寒论》又经宋代林亿等校订,即从宋代起留传下来的《伤寒论》和《金匮要略方论》两本书,其内容十分丰富和精湛,言简意赅,法简完备。本文仅就《伤寒论》一书中有关的理论,谈谈个人的临床体会。
《伤寒论》不是一部医学理论专著,而是一部临床经验结晶的著作。在仲景笔下,没有一条专门讲理论的条文,但并不意味着《伤寒论》没有理论,不讲理论。仲景是把理论与实践紧密结合起来,融理论于实践之中,以实践体现理论的。它揭示了疾病的变化规律,把理、法、方、药一线贯穿。如果这样说不错的话,那么,也可以说,397条条文,无不是理论。
《伤寒论》里所包含的理论,都是仲景对《内经》理论的继承和发展。过去,国内外有不少学者,在研究仲景学说时,往往把《内经》与仲景著作割裂开,甚至妄加褒贬。这与仲景在《原序》中讲到的"勤求古训"及"撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证"这些话是违背的,不符合科学发展的规律,也不符合客观事实。即以《伤寒论》的基础框架--六经而论,很显然,就是从《素问·热论》"六经"框架的基础上发展起来的,只不过仲景赋予了它新的内容,使之更加丰富和完善,从而更能指导临床实践。不看到仲景的创造发展是不对的;只看到创造发展而否定他对前人理论的继承,也是不对的。啰嗦说来,无非想说明一点,即仲景《伤寒论》所包含的理论,不是凭空臆想的,而是对《内经》、《难经》等医学经典著作的理论的继承和发展,他天才的采用了归纳法和类比法的逻辑方法,以六经、气血、八纲、八法为骨干而创立了辨证论治的医学推理体系,具有极高的理论价值和实用价值,从而为后世尊之为医圣、为经典著作。这样,我们在研究《伤寒论》理论的时候,才能脚踏实地,做到心中有数,不致迷失方向、不得要领。所谓"知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷",就是此意。
我认为,仲景《伤寒论》中涉及的临床理论内容很多,比如:
1、外感热病中"先表后里"的原则。仲景指出:"表未解,未可攻里。"这就是外感病治疗上的一个重要理论。因为无论表也好,里也好,都反映了正邪斗争的一定部位所在。治疗上就应该因势利导,如果病在表,却误用攻里,就会削弱在表抗邪的正气,从而助长邪气,为它入里创造了条件。初涉临床时,曾治一人,症见恶寒、发热、口渴、脉洪数、身有微汗,便认为当清里热,用白虎汤加味,结果两进而热不少退,转而考虑到前人所谓:"一分恶寒未罢,便有一分表邪未解",改用辛凉宣疏剂,一药即获畅汗,表解热退。这就证实了仲景之说,确系经验的总结。当然,仲景既提出"本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之为逆;若先下之,治不为逆",又指出"急当救里"、"急当救表",明明示人如果里证为急,就可先救其里,后治其表。仲景对表里同病,也有表里同治之法(如桂枝加大黄汤),都说明了在这一问题上他的原则性与灵活性。
2、《内经》很强调的因时、因地、因人制宜的原则,仲景虽未说明,但可以看出他在三者的关系上,强调的是人。因为时(气候条件)也好,地(居住环境条件)也好,所影响的是人,所以《伤寒论》对于因人制宜,有许多论述。他虽然讲了什么情况可以发汗用什么方,但接着逐条地指出:尺中迟、尺中微者不可发汗,疮家、衄家、汗家、亡血家、胃中冷者不可发汗,就是充分考虑到阳虚、血虚、阴虚,中阳不足的体质。后世医家理解了仲景的意思,于是而拟出再造散(阳虚体质兼表证者)、葳蕤汤、七味葱白饮(阴虚、血虚体质兼表证者)这样的处方。
这些理论性的东西,仲景都是通过临床实际体现出来的,我们不妨称之为"辨证论治理论"。而仲景的辨证论治理论,又是通过"六经"这个框架来展现的。当然,"六经"不仅是一个简单的框架,而是有它的实质性内容的。下面就从"六经"的有关问题谈起。
"六经"的理论及其临床应用。
什么是"六经"?也就是说,"六经"的实质是什么?这是数百年来一直争论不休的一个问题。我个人认为:"六经"与"六经病"是不同的概念。"六经"这个名词,早在《内经》中就有了,《内经》的原意是指经络。仲景之太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴意义有所扩大,不单指经络,而是包括了既是脏腑经络功能活动的产物,又是脏腑经络的物质基础的气、血、营、卫、津、液在内。这实际上就代表了正常机体的实质和功能。"六经"就是用于概括整个机体的六个生理单位,当病邪侵犯人体时,"六经"又是具体的受病、抗病之所。"六经病"如"太阳之为病"、"阳明之为病"……,仲景已经说得很明白,就是"太阳"、"阳明" ……发生了病变。机体在病理状态下,也就是说,在正邪斗争的过程中,当然会出现若干症状和体征,而这些症状和体征,可以用寒热、虚实、表里、阴阳来加以本质的概括,所以"六经病"就不再是单纯的生理的概念,而是病理的概念了。既是辨证之纲领,又是论治的准则。
如果按照这样的认识,那么,仲景的"六经病"证治的内容,便包括了:一、疾病所在的部位(经络、脏腑);二、疾病的性质(寒热、虚实、表里、阴阳);三、在对疾病进行定位与定性的基础上确定治疗上的大纲大法。由于这三个方面都是辨证论治的基本内容,因此,"六经证治"在临床上就具有了普遍性的意义。有什么病不是脏腑、经脉、气血、津液的病变?没有。有什么病的性质能出于阴阳表里寒热虚实之外?也没有。就由于仲景由"六经"而突出了"证",不同的病,有相同的"证",可以按"证"治疗,这就是"异病同治",亦即是"同证同治";相同的病有不同的"证",则按不同的"证"治疗,这就是"同病异治",亦即是"异证异治"。也因为如此,所以柯韵伯才有"六经钤百病"之说,陆九芝才有"废六经则百病失传"之说。的确,懂得了上述"六经证治"的精神,则不仅可用以治伤寒、治温病,也可以用以治杂病、治百病。近贤刘渡舟教授说:"把《伤寒论》看作治伤寒的专书,还不十分恰当,应该说,这是一本辨证论治的书"。任应秋学兄也说过:"《伤寒论》实际上是一本疾病论"。这些都是很有见地的话,确实懂得了《伤寒论》的真正价值所在。我认为,六经的框架,源于《热论》而高于《热论》,六经证治的内容,则是仲景"勤求古训,博采众方"的结果,正是它奠定了中医辨证论治的基础。这是仲景的最大功绩,把理论与实践紧密结合起来,并用其崭新的内容去丰富理论,指导实践,能历1800年而不衰,这在人类科学史上也算是一个奇迹吧。
"六经证治"在临床上的应用。
1、六经理论用于温病清人陆九芝、近人张锡纯对温病的认识和治疗,都遵循了《伤寒论》阳明病治法;陆氏认为"阳明为成温之薮",张氏对卫气营血、三焦之说,基本态度是不接受,当然,他们的认识,不一定对,没有看到温热之学是对仲景之学的继续与发展,但是在临床经验上,陆氏善用栀、豉、大黄,张锡纯更以善用白虎汤著称,他以白虎汤加减衍化的方剂就有镇逆白虎汤、仙露汤、寒解汤、凉解汤、和解汤等5首变方,治各有主,层次井然,别具匠心。可谓戛戛独造。1959年,河北石家庄郭可明大夫治疗乙脑用白虎汤的经验,就是用的张锡纯之法。郭可明即张老之门人。更早一些的,比较系统地用六经来统一卫气营血,合寒温于一炉者,则有吴坤安著《伤寒指掌》、俞根初著《通俗伤寒论》,近年来不少人主张"寒温统一",如江西万友生教授,又如北京的肖德馨同志,就主张用"六经来统一"。这都可以看作是"六经"在包括温病在内的急性热病证治上的运用。虽然学术问题难免见仁见智,有些地方还需要进一步讨论,但那是另外一回事了。
2、六经理论用于杂病据近代经方大师曹颖甫说:丁甘仁先生"每当诊治,规定六经纲要","故其医案,胸痹用瓜蒌薤白,水气用麻黄、附子、甘草,血证见黑色用附子理中,寒湿下利用桃花汤,湿热则用白头翁汤,阳明腑气不实则用白虎,胃家实用调胃承气,于黄疸则用栀子柏皮,阴黄则用附子。"(《丁甘仁医案》序)丁先生是近代上海名医,曹先生是丁的好友。一读丁案,便知曹氏所言,确属事实。又曹作《丁甘仁先生别传》,谓丁氏曾问业于汪莲石,"汪令治伤寒学,于舒氏集注,最有心得",可知其渊源有自。《别传》中还说丁氏"凡遇杂证,辄先规定六经,然后施治,尝谓脑疽属少阴,发背属太阳,皆不当误投寒凉"云云,再次肯定了丁氏临证善于运用六经理论指导的特点。曹氏这两篇文字,与丁氏的大量治验,有力地证明了"六经"不仅为伤寒而设,也完全能用以指导治疗杂证。
成都著名眼科专家陈达夫先生,曾著《 眼科六经法要》一书,即用六经来辨治眼病。
江西著名老中医杨志一先生,对血吸虫病的治疗,也用六经理论为指导。(详见《杨志一医案医话集》一书)。
至于急腹症的非手术治疗,近三十年来进展很大,究其基础,主要还在于仲景阳明篇的有关论述,这是大家都熟知的事。
3、我个人的临床体会我治病既用《伤寒论》方,也采用时方,由于实际情况的需要,还有些自拟方。在这方面,我没有偏见,也没有偏好。宋代伤寒大师,我们江苏的许叔微氏说过:"师仲景心,用仲景法,而未尝泥仲景之方"。我想这个态度是值得我们大家学习的。
兹依六经病顺序列述临床应用:
太阳病方,一个是桂枝证类,一个是麻黄证类,一个是五苓证类,以此三类为主,如再加上葛根汤类,就是四类方。其它有的是变证、坏病、兼证,实际上已不是太阳范围,或不是单纯的太阳病了。有人说,太阳篇篇幅最大,证治内容也最多、所以太阳病也最多,这是不对的。如"发汗后腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之"(66条),明明说是汗后出现的病变,还是太阳本身的病么?又如著名的泻心汤,除生姜泻心汤是由于汗后胃不和外,都是由于误治而成,五泻心证的病位都已不复在太阳,而在胃、脾、肠了。