探讨合病、并病及其证治

《伤寒论》系列探讨之六 合病、并病及其证治

传经、合病与并病 为《伤寒论》六病演变的主要内容.传经内容上篇已有所述.合病、并病在六病演变中亦占据较多篇幅.探讨其证治规律,对于临床实践意义重大.

在《伤寒论》中,明确提到合病、并病的有关条文如下仍有不少条文,内容有关合病,并病论述,但作者未明确提出合病并病概念, 补充于后, 此是我个人观点.).

32、太阳与阳明合病者,必自下利。葛根汤主之。

33、太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

36、太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。

48、二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之,熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。

142、太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦,五六日,谵语不止,当刺期门。

150、太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。

171、太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺愈、肝愈。慎勿下之。

172、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

以上8条,见太阳病篇.其中合病4条,并病4条.

219、三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。

220、二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

256、阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也。负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

以上3条,见阳明病篇.其中合病2条,并病1条.

266、本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。(太阳少阳并病)
268、三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

以上2条,见少阳病篇.其中合病1条,并病1条.第166条之"本太阳病不解,转入少阳者,"当为并病.

三阴篇未发现明确提出合病,并病概念之条文.

小结如下:

一 .关于三阳合病,并病之概念:
所谓合病,指两经或者三经的内容同时出现,如太阳少阳合病,太阳阳明合病,少阳与阳明合病, 三阳合病等等.
所谓并病,指一经的证侯未罢,另一经的证侯又出现,两经的发作先后有序.如太阳少阳并病,二阳并病等等.二阳并病专指太阳阳明而言.

理论上如此讲,在临床实践中合病与并病并不容易分别.

二.关于三阳合病,并病之证治:

对比以上合病,并病条文,不难发现虽然合病与并病在发病先后次序上有所不同,但是二者治疗原则却是一致的,即: 有表有理,先表后里;证有缓急,急治其标,缓治其本.各依六病本证的不同病机进行用药治疗.由此辨证用药,亦可以看出前人提出的所谓六病提纲之重要意义.

为了直观起见,将其证治方药做一简单归纳:

1 太阳阳明合病: 喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。下利,葛根汤主之。不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
太阳阳明并病: 但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

2 太阳少阳合病: 下利---黄芩汤; 下利且呕---黄芩加半夏生姜汤.寒热往来,胸胁疼痛---小柴胡汤;
太阳少阳并病: 胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

3 阳明少阳合病: 脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
胸胁满不去者,与小柴胡汤。

4 三阳合病: 若自汗出者,白虎汤主之。

三 问题:
查看以上条文,可以发现 在《伤寒论》全书中,只有明确提出了三阳合病,但是没有明确地提出有关三阴并病之条文.那么,合病与并病只有在三阳病之间出现吗?在三阴病之间会不会出现合病,并病之情况呢?另外,如果阳经和阴经也可以出现合病,并病,也没有可能出现理论上讲根本不可能之证侯?比如太阳厥阴合病?并病? 这样证侯会出现吗?如果不会,原因是什么呢?

现在,再罗列有关我个人认为 《伤寒论》其它有关合病,并病条文,供大家探讨:

*92、病发热头痛。脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。宜四逆汤。(此条实为太阳少阴合病.)

*99、伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。(此条实为三阳合病)

*100、伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。(此条实为少阳太阴合病,病因为邪犯少阳,太阴素体脾虚)

*104、伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(少阳阳明并病)

*130、太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(先是太阳过经,传入少阳;后少阳未罢,阳明腑实已成,故为少阳阳明并病.)

*146、伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(此条实为太阳未罢,邪入少阳者,即太阳少阳并病)

*163、太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。(太阳太阴并病)
以上8条见太阳病篇.其中有阳经与阴经合病3条.

*229、阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。(阳明少阳合病)

*230、阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(阳明少阳合病)

以上2条,见阳明病篇.

三阴病篇亦未找到有关合病,并病之条文.