小议《伤寒论》第34、163条

《伤寒杂病论》成书年代久远,其间曾佚失,加之后人在背诵和传抄过程中可能出错,因此,宋本《伤寒论》已非仲景原貌。笔者在聆听马文辉老师讲解条文的过程中,深有感触,现就条文34、163条谈一下体会。

34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

163条:“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”

历代医家对34条的理解归纳起来有二:一是将本条连成一气读,不能分割,释下利为表里俱热之下利,方用葛根黄芩黄连汤;二是将本条分两截读,从“太阳病……表未解也”为前半句,仍用桂枝法治疗,后半句误下后利遂不止,喘而汗出者,为里热上奔下迫,主以葛根黄芩黄连汤治疗。然而这两种见解都不能合理地解释条文。现分析如下:

桂枝证是表虚寒证,误用承气汤泻下,损伤脾胃,出现“利遂不止”,当属太阴虚寒下利。这里的“表未解也”指桂枝证仍在,以桂枝法解其表是正确的,然而太阴下利当用理中、四逆辈治疗,用葛根黄芩黄连汤显然有误。

再分析163条,诸家 把“协热下利”反以桂枝人参汤温阳健脾,解释成是“里寒挟表热而下利”。不知热从何而来。

“喘而汗出”一证,参63条:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条:“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”可知,桂枝汤证、承气汤证、麻杏石甘汤证,容易出现混淆并误治。从条文排序来看,163条是承162条而来,163条的“外证未除”“表里不解”的表证应该是麻杏石甘汤证。误下后,邪热内陷,出现了表里俱热之“协热下利”。“心下痞硬”当属热痞,164条大黄黄连泻心汤可反证。由于“利下不止”,故本痞不用大黄,只保留黄芩黄连清热消痞,葛根清热解表。用桂枝人参汤显然药证不符。
马文辉老师认为34条和163条互为错简,桂枝汤证误下后不会出现葛根黄芩黄连汤证,麻杏石甘汤证误下也不可能形成桂枝人参汤证,两条应修改为:

太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促,表里不解者,桂枝人参汤主之。

太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,喘而汗出者,表未解也,葛根黄芩黄连汤主之。