施赛珠的证治经验

一、糖尿病

认为三消的病因和症状,其症结在于燥热伤阴、燥热灼津、阴虚燥热为本,久久不治、阴损及阳。津气同源、气随津脱、气阴二虚、阴阳二虚、五脏受损,病本于肾、肾阳衰退,并常兼有气虚血瘀之症。主张早期以养阴清热、泻火为主;中期养阴益气;末期阴阳俱损,宜以补肾、益气、升清、活血。糖尿病不同病期的病因及病机不一,对伴并发症时,应审因论治、审机论治。

1.辨证与分型:阴虚热盛型:病之初起,三消之症以上、中消为主,烦渴恣饮、多食易饥、舌红少津,脉濡数。治以清热润燥、养阴生津法,宜用知母、生石膏、银花、黄连、苍术、玄参、麦冬、天花粉、玉竹、葛根、地骨皮等随证加减。

气阴二虚型:消渴日久、三消之象减退,但形体困倦、少气乏力、口干便溏或便秘,舌淡胖或尖红、苔少或剥、脉濡细。治以固护气阴、生津润燥法,用宜黄芪、淮山药、生地、山茱萸肉、黄连、枸杞子、知母、葛根、苁蓉等。

阴阳二虚型:饮一溲一、小便频多、入夜尤甚、形寒肢冷、腰酸浮肿、舌淡胖、苔薄白、脉沉细,治以从阴引阳或从阳引阴法;,用宜黄芪、生地、山茱萸肉、山药、麦冬、玄参、覆盆子、菟丝子、淡苁蓉、补骨脂、仙灵脾、枸杞子等。

2.常用方药:

认为糖尿病初起阴虚燥热多见,病久气随阴伤,常致气阴二虚,无论气虚、阴虚,又都能导致瘀血,即气虚而血不行,阴虚而脉道失调,因此虚为本,燥热与瘀为标。医家王清任所言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。老年性或病久糖尿病经西医治疗后,三多症状多不明显,但不少患得有舌质暗红、舌边有瘀点或瘀斑,舌下脉络粗长、肢体麻木、疼痛等瘀的特点。方中除注意清热养阴、益气补肾外,还注意到化瘀。常用活血化瘀法,药用川牛膝、红花、赤芍、延胡索,重则用水蛭、全蝎、蜈蚣等;冷痛加附子、桂枝或肉桂;肤如蚁爬者用赤芍、丹皮、生地为多,认为川牛膝有镇痛、消炎作用,有扩张血管、改善循环,尤其是肢麻、间隙性跛行时。赤芍有清热凉血、解痛止痛作用,有调节凝血及纤溶等作用;水蛭是目前最强的凝血酶抵制剂,蜈蚣止痛,特别用于糖尿病阴部神经痛;肢体麻木常用全蝎,其有良好的镇痛作用,蝎毒镇痛可能作用于中枢与痛感有关的神经原。神经病变固然与蛋白非酶糖基化有关,但亦可能与凝血、纤溶等有关的非酶糖基化参于,从活血化瘀法着手亦是一种探索方法。对于糖尿病伴血管并发症患者治疗更重视活血化瘀法,特别是益气活血,益气药黄芪本身亦有益于血液的流动及抗凝作用。葛根对心血管系统有药用价值,对血管内皮细胞有作用,使内皮细胞中糖胺中糖代谢谢明显减慢,动脉内壁表面糖胺多糖相对减少。曾发表糖尿病中的血瘀证和益气活血药预防Ⅱ型糖尿病血管病变的疗效观察,(中医杂志,1989;30(6):21)选用黄芪、红藤、茵陈、大黄、虎杖、泽泻、炙甘草等制成煎剂,对控制高血糖、糖尿病脂质代谢谢紊乱有一定程度的改善,有益于预防血管病变的发生。

3.按脏腑功能情况用药:

糖尿病患者脏腑功能常述及心脏、肺脏、肾脏、胃、大肠、小肠、膀胱等。糖尿病肠胃功能紊乱常表现为胃瘫、便秘及腹泻交替,胃轻瘫者常表现为功能性消化不良、运动紊乱,如早饱、恶心、呕吐,主张用健脾消导法,如枳壳、苍术、白术、鸡内金、莱菔子,并重用白芍20g。糖尿病性膀胱,表现为尿潴留及失禁,主张用蜈蚣,对调节膀胱神经病变有一定好处。糖尿病时亦有部表现,主要表现为功能减退,且减退程度与病情、病程有关,主张选用益气活血药,黄芪、丹参之类。糖尿病肾病以肾小球硬化症为特征,与糖代谢谢异常有关,试和益气补肾、活血、降脂泄浊法。降糖、降脂可降低肾小球高滤过、高灌注,减轻尿微量白蛋白的排泄,并能延缓肾功能减退,对早期糖尿病肾病及早期蛋白尿似有一定的延缓作用。常用黄芪、生地、丹参、山茱萸肉、菟丝子、泽兰叶、黄连、牛膝、全蝎、大黄、肉苁蓉、仙灵脾、鹿角片等。糖尿病肾病发展到氮质血症时多为阴阳二虚,常用温阳利水、滋阴降浊、活血化瘀法。

二、肾脏疾病

1.中药配合激素、免疫抵制剂治疗肾病综合征:

肾病综合征的水肿是体内水液运行失调,与脾、肾二脏功能减退有关,肾虚不能宣通水气、脾虚不能制水、故水气盈溢,渗溢皮肤、四肢、全身。传统辨证采用温肾、养阴、清热、渗湿、利水法,见效甚微。主张病证结合,审因论治、审机论治、分阶段治疗,可提高疗效。免疫与凝血系统的相互作用是肾小球疾病的重要发病机理,主张中药配合激素的应用提高疗效。肾病综合征包括原发性肾病及肾炎性肾病,中医辨证分为气虚型、偏阳虚型、偏阴虚型、湿热型。常用方剂为防己茯苓汤、参苓白术散、实脾饮;大补阴丸、地黄饮子、猪苓汤等。按水肿程度不同兼用五苓散、五皮饮,按表邪情况合用越婢加术汤、银翘散,病情缓解后常用方药为六味地黄丸、右归丸、左归饮。与激素同用时,早期宜滋阴清热泻火,常用知柏地黄汤、大补阴丸等方。生地、龟版养阴,知母、龙胆草、生山栀泻肝肾之火;激素递减为维持量时,益气补肾,重用黄芪、生地熟地、山茱萸肉、巴戟肉之类。当激素接近撤除或撤除后,用温补脾肾法,附桂八味丸或右归丸加减,如黄芪、生地熟地、山茱萸肉、巴戟肉、仙灵脾、附子、桂枝之类中西医结合治疗难治性肾病综合征曾取和显著的疗效(报导于中医杂志,1991;32(4):34)。治疗中并重视肾病综合征高凝状态,肾病综合征多数患者存在着高粘血症、高脂血症,肾小球内有免疫沉积物,毛细血管内血小板聚集,甚至微血栓形成,甲皱微循环瘀滞现象,认为这是肾病综合症久病必瘀,久病入络表现,发现肾病综合征时,有血小板活化及内皮细胞损伤现象,而且与肾功能衰退的进展有一定相关性(发表于中华肾脏病杂志,1997;13(5):320、中国中医基础杂志,1996;2(5):355)。主张对于难治性肾病综合征应加用活血化瘀药,如丹参、益母草、莪术、全蝎之类。雷公藤多甙有抗炎、免疫抑制等作用,特别是对活化的T细胞繁殖减少IL2的产生,诱导淋巴细胞凋亡,抗凋亡基因表达下降,在激素依赖性或难治性肾病综合征在激素撤减时,有时合用雷公藤多甙,不仅可以增强近期治疗效果,且远期疗效亦好。

2.尿血为主要表现的中医药治疗

尿路感染、肾炎常呈现以尿血为主,如部分紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾炎。中医辨证常为邪热蕴蓄肾与膀胱,可由实热、虚热所致,亦可由虚致病,脾肾虚损。治疗中重视辨证论治,但亦注重肾活检病理相结合(慢性肾炎微观化的研究,发表于中国医药学报,1987;2(6):13、慢性肾小球疾病的中医辨证分型和病类的关系,中西医结合杂志,1984;7:414)。狼疮性肾炎及紫癜性肾炎与免疫及凝血改变较为密切,其微观病理与中医血瘀有类似之处,似乎为中基的“离经之血”,主张在辨证论治基础上加用凉血止血或活血化瘀中药,如赤芍、丹皮、生茜草根、紫草根、生地、连翘、蝉衣、大黄等。狼疮性肾炎、紫癜性肾炎临床上常呈阴虚之象,热、虚、瘀常交杂在一起,瘀血内阻、血不归经、溢于脉外而致溺血,因此滋阴清热或益气养阴、活血止血为常法。护阴力要,但热毒耗阴,久则邪盛正虚,故常重用黄芪益气。IgA肾炎,部分患者亦以血尿为主,主张益气养阴、凉血活血为主,时能奏效。尿路感染呈现尿血为主时,则以清热利水为主,助以凉血止血,清热利水药剂量宜大,常用黄柏30g 地丁草30g 车前子、车前草各30g 知母10g。

3.保肾治疗:

慢性肾衰主要由于肾阳衰败、脾阳受损,不能使体内湿浊泄于体外,蕴久成瘀,痰瘀交阻,邪毒内生,主张温肾补脾、降浊泄毒。温肾补脾用仙灵脾、附片、巴戟肉、山茱萸肉、肉苁蓉、黄芪、虫草制剂等,降浊泄毒用大黄、黄连、紫苏、六月雪。微观研究发现血小板活化、血浆内皮素增高与肾脏疾病慢性进展有一定的关连,主张加用赤芍、丹参、红花、益母草、全蝎、水蛭之类,对轻中度慢性肾衰患者有一定改善病情或延缓病情发展之趋势。