周文泉:“补肾不如补脾”和“补脾不如补肾”辨析

“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”,是中医学中争论颇多的两大治病法则,后学者常感扑朔迷离,难得要旨。为此,笔者浏览前人典籍,广寻诸家之言,以定其确切之意,勉力成文,尚祈教于同道。


(一)“补肾不如补脾”说

明清大多医家都称此说出自唐代孙思邈,但遍查《千金要方》和《千金翼方》,均未见到。其说最早提出者,当是宋代孙兆,原著可能已佚,仅载于张锐《鸡鸣普济方·卷十二》“大效厚朴煎”条下,其曰:“治脾胃虚弱,不入饮食。孙兆云:补肾不如补脾。脾胃既壮,则能饮食既入,能旺荣卫,荣卫既旺,滋养骨骸,保养精血,是以素问云:精不足补之以味,形不足补之以气。宜服此药。大补脾肾虚损,温中降气化痰进食。”其基本观点就是,脾为后天之本,津血精液生化之源,肾须脾的供养,才能充盛,肾虚则补脾。这一观点得到后世医家的继承和发挥。如朱丹溪云:“补肾不如补脾,脾得温则化而食味进,下虽暂虚,亦可少回。”(《格致余论》)胡慎柔也说:“先天固有损者,非后天损之,治先天后治后天耳,岂能舍后天治先天。”(《慎柔五书》)陈修园亦曰:“人之既生,全赖中宫输及肾后肾得补益”,“真阴精血亏损,必救太阴阳明。”甚至还绝对地说:“真正肾虚,必专补脾。”(《景岳新方砭》)


(二)“补脾不如补肾”说

明清医家都称此说出自宋代许霞微,但查许氏著作,均未见到。许氏在《普济本事方·卷二》“二神园”条下仅说:“有人全不进食,服补脾药皆不验,予授此方即服之欣然能食,此病不可全作脾虚。盖因肾气怯弱,真元衰劣,自是不能消化饮食,譬如鼎釜之中,置诸米谷,下无火力,虽终日米不熟,其何能化?”最早提出此说者,当是宋代严用和。严氏在《济生方·五脏门·脾胃虚实论治》“补真丸”条下说:“大抵不进食,以脾胃之药治之多不效者,亦所谓焉。人之所生,不善调养,房劳过度,真阳衰虚,坎火不温,不能上蒸脾土,冲和失布,中州不运,是致饮食不进,胸膈痞塞,或不食而胀满,或已食而不消,大腑溏泄,此皆真火衰虚,不能蒸蕴脾土而然。古人云:补肾不如补脾,余谓补脾不如肾,肾气若壮,丹田火经上蒸脾土,脾土温和,中焦自治,膈能开矣。”此说的实质,就是通过温补肾阳以达到运脾阳而治疗脾阳虚的病证。周慎斋也云:“火乃
生土,故知非此火,则土亦无生。”(《医家秘奥》)


(三)二说的联系与区别

脾为后天之本,肾为先天之本。脾主运化,须借肾中阳气以温煦;肾藏精气,又赖脾化精微以充养。因此,在生理上脾与肾是后天与先天的相互资助、相互促进的关系;病理上,二者亦相互影响,互为因果。如肾阳不足,不能温煦,或脾阳久虚,损及肾阳,均可导致腹中冷痛、下利清谷等脾肾阳虚证。其实,“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”,正是从两个不同的角度揭示了脾与肾的这种依存关系,只是由于两派医家的临床经验不同,对脾肾关系的理解各有偏重。因此,他们在著作中不遗余力地阐述各自的学术观点,重此而略彼,从而形成了历史上的门户之见。

由于疾病的发生、发展是错综复杂的,因此二说在临床上不能固守拘泥,而应灵活变通。脾虚肾不虚者,宜直截补脾,无须补火生土;肾虚脾不虚者,宜直接补肾,无须补土生火。若脾肾两虚,又当分清何者为主为本。如肾虚为本,当补火生土;如脾虚为本,又当补土生水。清·程钟龄在《医学心悟》中云:“脾肾两脏,皆为根本不可偏废,古人或谓补脾不如补肾者,以命门之火,可生脾土也;或谓补肾不如补脾,从饮食之精自能下注于肾也。须知,脾弱而肾不虚者,以补脾为亟;肾弱而脾不弱者,则补肾为先;若脾肾两虚,则并补之。”此言颇为中肯。所以,“补脾不如补肾”与“补肾不如补脾”,各有其适用范围。“补脾不如补肾”是针对那些由于肾阳亏虚,不能温运脾土的情况而设的,如五更泄泻等,并非脾虚病人一律补肾;“补肾不如补脾”也仅就长期脾胃虚弱,生化乏源而致肾虚失藏而言的,如某些虚劳病等,也非肾虚一概补脾。如果偏执一端,一味强调一说,常会投药罔效,延误病情。以下所举二例病案,即为明证。

例一:李翰林劳而无度,醉而御内,汗出痰多,服宽膈化痰之药,转觉滞闷。诊其脉沉而涩,两尺尤甚。曰痰得涩脉难愈,况尺中涩甚,精伤之象也,用法不治。乞投剂,勉用补中益气汤加半夏、茯苓,两帖有小效。李曰:涩脉不减,脉至无根,死期近矣。果十日而殁。(《续名医类案》)

按:本案属肾阴亏虚,虚火灼津为痰,当以滋补肾阴,化痰去浊为正治,用六味地黄汤加减。取补中益气汤,肾阴已虚又投以温燥劫阴之品,岂能无虞。


例二:江篁南治一人,病泻困倦,胸满胀,江切其脉。告曰四君子加陈皮、香附、山楂、枣姜、莲实,数剂而安。病者曰:某尝夏秋患滞下,已而作泻腹痛。医以茱萸、补骨脂作丸,服三、四两。不效,更医,以三黄丸,服过五两,食减。又更一医,以菊花芩连等药投之,一日作七八度,遂病如是。所以,知其人脾胃伤者,六脉浮大而右关尤甚也。(《名医类案》)

按:病人先患滞下,后又泄泻腹痛,此乃脾虚湿盛、气机阻滞所致,故治法当为健脾化湿、斡旋气机,选用四君子汤、理中汤加减,而医投茱萸、补骨脂,意在温肾阳以暖脾阳。孰不知该患者并无肾虚,仅脾虚而已,故温补肾阳无效,后苦寒药伤胃,投四君子汤,自在情理。


总之,“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”是古代医家可贵的经验总结,但也存在一定偏颇。这就需要我们辨证分析,灵活运用,才能有效地指导临床实践。