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奚九一的医案
2011-11-16 09:01
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沁水百合
案1.糖尿病足筋疽症
王××,男,72岁。 诊号:102879
初诊:1998年1月15日。
主诉:右大趾红肿一月。
有糖尿病史20余年,高血压10余年,一月前右大趾出现红肿发热,继则出现溃烂,伴肢麻,行走困难,外院抗生素治疗未效,现因拒绝截肢而来诊。
体检:右足前半跖肿胀,足大趾呈“巨趾”状,趾端干黑,内侧疮面至根部外侧有三个小溃疡,各创面相互贯通,可见腐烂变性之肌腱,分泌物臭秽。右足背动脉(+),胫后动脉(+),抬高苍白实验(-),舌嫩红,苔黄腻,脉弦滑,测血糖11.8mmol/L,T:38℃,BP:22/14Kpa。
证属:湿邪郁热,内侵经筋,热胜肉腐而发筋疽。
诊断中医)筋疽
(西医)糖尿病足
治拟:清解湿毒除消法。即刻在局麻下清除已坏死的右大趾,修剪去除腐变之肌腱,使创口引流通畅,外敷捞底膏,每天换药一次以拔毒祛腐,在用降压(开搏通)和降糖药(胰岛素)的同时内服中药。
方药:茵陈15g 黄连10g 苦参10g 菝葜30g 生山栀10g 地骨皮30g 制大黄10g。
治疗一周,足大趾残端肉芽鲜红,腐腱分泌物较多,复以此方增减,每日换药再进行蚕食清创,同时用0.5%甲硝唑液冲洗后湿敷加压加扎。
复诊:1998年2月15日
创面脓腐清,分泌物少,边缘上皮生长,能自立行走,自觉足趾麻木,小腿冷酸未复,血压和血糖皆稳定。症已缓解,患者及家属转悲为喜。
证属:筋损渐复,气阴不足,挟风证。
治拟:益气养阴,搜风通络。
方药:黄芪30g 白术30g 黄精30g 玉米须15g 首乌30g 杜仲15g 全蝎5g 炙蜈蚣2条,外治及西药同前。一个半月后创面愈合。
按:奚氏平素反复强调,TAO、ASO和DG等周围血管病出现坏疽,虽由其本身疾病性质(内因)所导致,但多由其外在因素(外因)所诱发,如甲沟炎、手足癣、皮外伤等,一旦出现感染,极易呈“星火燎原”之状而造成坏疽发展,“千里之堤,溃于蝼蚁”。故奚氏指出有上述病症之患者,平时应注重护足,足癣为湿邪潜隐之源修剪指(趾)甲应避免挑挖,破损甲沟。有癣病者须彻底根治以绝后患。
坏疽的治疗,除内治需辨病分期论治外,外治亦然。对不同的疾病,急性期创面处理有所不同。对TAO和ASO的坏疽,由于是缺血引起,创面与创周尚未破溃的组织之间所建立的防御结构、屏蔽机能非常脆弱,如有感染或施行小手术(拔甲、切除坏死组织),均会破坏屏障结构,或刺激血管痉挛,使远端缺血加重,造成病变蔓延恶化,因此换药应避免应用浓度高的含升丹、降丹等烈性刺激药物,可用抗真菌类消炎药和激素药粉(或药水)以抑制变态反应,不宜用透气性差封闭性的油膏类,创口保持干燥,防止再感染,促进坏死部位快速分界。在炎症及坏死组织尚不稳定的情况下。不作清除术,只有待感染控制,局部营养状况改善,坏死组织与健康组织分界清楚时,方作彻底清除。但对DG的坏疽,因无明显缺血症状,而是由于肌腱变性坏死所致的湿性坏疽,为制止进一步的筋损肉腐,故须及早切开清除变性肌腱,创口保持引流通畅,以防厌氧菌及真菌感染,促进愈合。
案2.慢性静脉曲张炎变综合征Ⅲ型
胡×,男,40岁。 诊号:361245
初诊:1997年12月23日。
主诉:右小腿内踝溃疡二月。
患者双下肢静脉曲张已有5～6年,二月前右小腿内踝上出现溃疡,无明显外伤史,自觉小腿肿胀,疮口疼痛,周围皮肤灼热瘙痒。外院新霉素湿敷一月余,肿痛减轻,但疮面未缩小反而增大,今特慕名前来求治。纳可,二便调。患者无糖尿病史。
体检:右小腿静脉怒张,下1/3内踝上见一约2×3cm溃疡,右小腿胫中较左粗1cm,疮面色暗红,渗出液较多,周围皮肤暗红灼热,伴皮下多条静脉红肿条索。舌嫩红,苔薄腻,脉弦滑。
证属:脉络瘀滞,湿热风淫,治拟清热化湿、凉血解毒。
诊断:(中医)臁疮
(西医)下肢郁血性溃疡
方药:1.茵陈30g 泽兰12g 一枝黄花30g 苦参15g 地肤子10g 紫草30g 地榆15g 大黄5g 共7帖,一日2次。
2.外用:一枝黄花15g 半边莲15g 苦参15g 明矾6g 7剂煎汤待凉后外洗,一日1～2次。再掺入703粉后用弹力绷带包扎。同时嘱其减少站立行走,宜抬高患肢。
复诊:1997年12月30日
诸症均减轻。药已中的,上方再加减服用十四帖后,溃疡干痂形成,周围皮温正常,皮色暗,微肿,皮下静脉条索残留,苔薄脉滑。
证属:瘀湿滞留
治则:转扶正化瘀利湿法以预防复发。
方药:1.黄芪30g 党参15g 苍术10g 白术10g 茯苓皮30g 马鞭草30g 益母草30g 炙地鳖虫12g。
2.外用海桐皮15g 威灵仙15g 豨莶草15g 远志15g 皂荚15g,每日煎汤浸洗1～2次,同时长期穿弹力袜以减轻下肢肿胀。
一年以后随访未见复发,且皮肤色素明显转淡,皮下静脉条索状肿块吸收。
按:奚氏认为,小腿郁血性溃疡80%伴有深静脉损害,常由于静脉高压引起毛细血管郁血损伤或/和继发性血栓形成(此为瘀热之邪);静脉回流障碍、皮下组织压力升高、水肿、进行性纤维化(此为湿滞之邪);使局部组织硬化或呈湿疹样变(此为瘀夹风邪);或由于外伤或轻度感染(此为湿热之邪),从而引起溃疡。本病主因为邪,无邪不成瘀,因邪而致瘀。它主由“瘀热-湿滞-生风”三者之间的相互转化而成。据此,奚氏将小腿郁血性溃疡归类为“小腿静脉曲张炎变综合征-Ⅲ型”,或简称“乌靴腿”。按此分型与分期辨证治疗,对提高疗效、减少复发能起较好的指导作用。
奚氏多次强调对小腿静脉曲张炎变综合症-Ⅲ型的治疗,临证既注重辨证施治,也强调综合处理;疮面换药乃为治疗之关键,选用药物、换药方法以及换药间隔时间是否正确、适应症都很重要;积极治疗的同时,不要疏忽护理及预防措施的实施,如:根治癣病、控制血糖、减少重力、穿弹力袜等。对病程较长的患者,还要警惕疮口有恶变可能。
案3.急性下肢深静脉血栓形成
赵××,女,78岁。 诊号:574892
初诊:1997年3月8日。
主诉:左下肢突感肿胀3天,伴灼热、肿痛,步行不利
无明显外伤史,溲少,大便干结,日行一次,无发热。既往有高血压、心脏病、胆囊炎史。
体检:左下肢明显肿胀,周径:股中处较健侧增粗3cm、膝上处较健侧增粗6cm、胫中处较健侧增粗4.5cm、足踝处较健侧增粗2cm、足背处较健侧增粗2cm,患肢张力较高,皮温升高,屈曲不利,皮色稍暗,左下腹及腹股沟处可见浅静脉扩张;舌红苔薄、脉细。
实验室检查:PVL示:“左腘静脉回流欠通畅,左股静脉回流尚通畅,左下肢深静脉瓣膜功能不全”。
证属:血热壅盛,脉络瘀滞。
诊断:(中医)脉痹
(西医)左下肢血栓性深静脉炎 急性期。
治拟:清营凉血、泻瘀通络。
方药:1.生石膏100g(先煎) 益母草60g 紫草30g 河白草15g 赤芍15g 丹皮15g 水蛭15g 生草10g 玄明粉10g(冲服) 生大黄6g(后下)。
2.局部外敷将军散加等量面粉稀醋调糊外敷,同时嘱卧床休息,平放患肢,待症状好转后才逐渐下床活动,以防血栓脱落而致肺栓塞。
复诊1:1997年3月15日
药进7剂家属代诊时,述服药后左下肢张力明显减轻,但大便日行7次,质稀薄。故前药生效,原方去河白草、生石膏、生大黄、玄明粉,加马鞭草、水牛角片各30g,三七粉2g(分吞),再进10剂。
复诊2:1997年3月25日
时见局部灼热、肿痛已解,左膝关节已能屈曲行走,但肿胀尚未明显消退,舌红、苔薄、脉细。
证属:余邪未净、瘀热阻络。拟清营化瘀、消肿解毒。
方药:益母草50g 紫草3g 马鞭草30g 茯苓皮30g 河白草15g 虎杖15g 桃仁10g 地鳖虫10g 炙甘草5g 三七粉15g(分吞) 共7帖。
复诊3:1997年4月2日
左下肢肿胀已明显消减,自述大便不畅,二日一行。
体检:两大腿左右对称,小腿胫中处左比右粗1cm,踝部左比右粗0.5cm,伴大隐静脉条索压痛,舌尖红、苔薄白、脉细濡。
证属:病近一月,邪气已去。
治拟:当扶正善后,佐以通便。
方药:1.黄芪15g 白术15g 赤芍15g 丹皮15g 茯苓皮30g 益母草30g 马鞭草30g 水蛭10g 甘草10g,计14帖。
2.番泻叶、玄明粉各6g,等分少量泡服。使大便保持一日2～3次。
1月后随访,诸症均消,患者及家属甚为感激。
按:奚氏通过数10年的临床观察认为,静脉血栓在急性发作期的72小时内采用西药抗凝、溶栓、祛聚,药物疗效较理想;若发病超过一周,此时血栓已开始机化,而机化的血栓再用抗凝、溶栓法疗效明显下降甚至无效。这说明西药药理作用虽快,但其时限性很强,逾期难起作用。而这时运用中医中药辨证治疗血栓性深静脉炎,虽显效时间较慢,但副作用少,使用安全、方便,一般经1-3个月治疗效果显著。血栓性深静脉炎急性发作期忌用活血扩张药物,因血栓性深静脉炎急性期侧支循环尚未完全建立,若采用活血扩脉法,则事与愿违,反而加重病情。故选用紫草、丹皮、赤芍以清营凉血;益母草以利尿消肿解毒;生大黄、玄明粉以泻瘀通腑、消肿解毒;生石膏以增强清热泻火解毒之力;遇有大便秘结者,上方可加量频频顿服,使大便一日保持2～4次,这是因为阻塞症状明显者必逐之而后方通,而壅滞之瘀随泻随消,故不必畏其药峻。同时再外敷将军散以清热消肿、化瘀散结、通络止痛。而当邪去正损时,则应治病求本、扶正善后,采用益气化湿、通脉消肿法,以黄芪、白术益气利水;茯苓皮、马鞭草、化湿通络消肿;益母草、三七活血祛瘀、止痛消肿;水蛭、地鳖虫破血逐瘀、通脉止痛。采用上法的意义在于:一则促进机化以杜绝其病继续蔓延发展,二则可以通过益气以调畅经脉,恢复其自身的功能,扶正以达祛邪并能防止复发。临床实践证明,此方坚持服用3～6月,闭塞脉络的血栓仍能再通,肿痛症状多可缓解或减轻,复发率明显下降。这是辨病施治与分期论治的相互统一,能达到祛瘀生新、事半功倍的效果。
案4.系统性红斑狼疮活动期
王×× 女 40岁 诊号:339087
初诊1997年8月14日
主诉:发热、双手指关节疼痛一年半,伴面部红斑。
患者自96年2月因发热、双手指关节疼痛,面部红斑而确诊为系统性红斑狼疮。97年4月28日又因间质性肺炎,心衰而住院,激素治疗至今(现服强的松40mg/日),一周前出现发热(T:38～39℃),四肢关节疼痛,两指、趾末端出现黄豆至蚕豆大小瘀斑及溃口20 个,伴心悸气促,口腔糜烂,双耳听力下降。
体检:形体消瘦,面色恍白。脸如满月,测T:38.5℃,舌尖溃疡,舌红苔薄,脉细数。
实验室检查:ESR 78mm/h,CE细胞(+),ANA(+)。
证属:正气不足、风热之邪侵袭,郁于络脉,络热致瘀。
诊断中医)痹证
(西医)系统性红斑狼疮活动期
治拟:祛风清热,扶正通络。
方药:1.白英30g 仙鹤草50g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 生地30g 知母12g 炒柴胡15g 青蒿15g 生甘草15g 八月札10g 炒防风15g 生黄芪15g。7帖,每日1剂。一日2～3次。
2.西洋参5g/日(代茶)。
3.强的松40mg/日。
4.苦参10g 紫草15g 海桐皮15g。煎汤外洗每日2次。
复诊1:1997年8月21日
服药三天热减,一周后舌尖溃疡愈合,两耳听力明显改善。前法奏效,效不更方。
1.原方30帖。
2.强的松每周逐递减5mg。
3.西洋参5g/日(代茶)。
4.苦参10g 紫草15g 海桐皮15g。煎汤外洗每日2次。
复诊2:1997年9月21日
强的松递减至25mg/日。两指、趾末端溃口皆愈合,瘀斑消失,关节疼痛亦缓,无发热,但感肌肤干燥。复查ESR50mm/h,舌质偏红苔薄。
证属:邪气已去,气阴二伤。
治拟:益气阴解毒。
方药:1.白英30g 仙鹤草30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 生地30g 知母12g 生甘草15g 炒防风10g 生黄芪15g 党参15g 北沙参30g 石斛15g
2.强的松20mg/日
复诊3:1998年1月30日
在外院抄服上方近半年,目前无自觉症状。强的松从40mg→10mg/日,面容基本恢复正常,指、趾端溃口愈合良好,但皮肤干燥,舌尖红、苔薄,脉细,心率80次/分,律齐。现为SLE稳定期,拟益心气养肝阴,巩固调治。
方药:1.炙黄芪30g 北沙参30g 生地30g 麦冬12g 知母12g 玉竹12g 茯苓30g 枸杞子12g 五味子10g 白英30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g
2.强的松7.5mg/日
上法加减治疗至今,症情稳定,未见复发,并且强的松减至维持量5mg/日,ESR控制在18mm/h以下。
按:系统性红斑狼疮活动期,症情多虚实互见,变化复杂,内伤及脏腑,外阻于肌肤孙络。上方以白英、白花蛇舌草、蛇莓、仙鹤草为主药以清热解毒,调节免疫;防风配黄芪主祛风固表以扶正;柴胡、青蒿、生草主透表泄热;生地、知母、西洋参则清热降火,养胃生津;诸药合用,则邪去而正不伤,外用紫草、苦参、海桐皮主祛风除湿,解毒止痛, 使药力直达病所。缓解期因邪去正虚,故加黄芪、沙参、石斛之类以益气养阴。
系统性红斑狼疮和白塞病、类风湿关节炎一样皆属于结缔组织病,这些病有某些共同的临床特点:如长期不规则发热、关节痛、不同程度的皮肤或血管炎变、病程缓解和加剧交替,至今还无根治疗法。奚氏根据其数十年的临床经验指出:此类疾病可归属于中医的“痹症”,病因乃“因虚致邪、因邪致瘀”,其虚是本、邪是标、瘀是变、损是果。按“分病辨邪、分期论治”的原则,结缔组织病的主邪多是风热、热毒或血热。治疗上要把感染(湿毒之邪)、过敏(风邪)、微循环(瘀邪)结合起来,综合考虑。在急性期,当“祛邪为先以制病”,用祛风清络或凉血解毒法;缓解期则“扶正以善后”,多采用益气养阴法。用药上奚氏不用传统的清湿热活血药物,而喜用清热解毒的抗肿瘤药(如白英、白花蛇舌草、青风藤、藤梨根等)以抑制变态反应。大剂量的生甘草主泻火解毒。实验表明甘草有类似激素样作用,能增强机体免疫功能。对结缔组织病的发热,奚氏认为是由于体温之调节功能下降所致的免疫性的反应热,其发热征象接近少阳病征,故奚氏好用抗疟的柴胡、青蒿类药物。当出现热入营血之热盛厥甚之象时,奚氏首推水牛角、人工牛黄,生石膏等,用以清营凉血解毒。实践证明,这些药物毒性低,适用于慢性消耗性疾病的长期治疗。
对于结缔组织病的中药治疗,奚氏强调:虽然其血沉下降较西药为慢,但中药缓解症状较快且毒副反应小,在递减激素、停用激素和提高存活率方面都具有一定长处,固不失为一个良好的治疗途径。
案5 混合结缔组织病慢性期
于××,33岁,女性,台胞 诊号:982388
初诊:1999年8月10日
主诗:双手多个手指反复苍白、潮红、紫绀14年。
在外院诊断SLE、MCTD,左手4、5指坏死1年余。现诉吞咽功能差,呼吸稍困难,怕冷,面部、胸部毛细血管扩张。月经延迟,量正常,易汗出,长期激素治疗(强的松22.5mg/日,每次7.5mg,每日3次),有肝损害史,面部皮疹7年。
体检:双手指变尖、萎缩,面部皮疹,左手第3、4、5指端坏死,双桡动脉搏动减弱。舌嫩苔薄,脉细数,血压110/80mmHg,心率98次/分。
证属:病久体虚,久虚及肾,阴阳两虚
诊断:(中医)痹证
(西医)混合结缔组织病 慢性期
治拟:调补阴阳。
仙灵脾10g 熟地15g 鹿角10g 制首乌12g 苁蓉12g 白芍15g 柴胡10g 炒枳壳10g 桂枝10g 垂盆草30g 30帖,煎服
复诊1:1999年9月12日,心率已减慢HR85～90次/分,行走山路2小时不觉疲倦,不甚怕冷。强的松已递减为每天10mg,隔日15mg,口服。
治拟:益气温阳、补益心肾法。
方药:1.炙黄芪30g 生地、熟地(各)15g 麦冬15g 茯苓30g 北五味子10g 肉桂10g 苁蓉12g 仙茅12g 仙灵脾12g 玉竹12g 甘草10g 30剂 ,煎服。
2.鹿茸1 冬虫夏草5g 30剂,代茶
复诊2:1999年10月10月14日,体温体力均较稳定,双手变色恢复较快,心率80-90次/分,强的松调整为5mg/日。
治拟:温补心肾法。
方药:炙黄芪30g 炒党参15g 熟地15g麦冬15g 玉竹12g 熟附子10g桂枝10g 苁蓉15g 仙灵脾12g 五味子10g甘草10g 60剂,煎服。另予 鹿茸片1g 冬虫夏草5g 60剂 代茶
按:上方治疗,激素已停,诸症平稳,连续治疗半年吞咽功能明显好转,呼吸3个月无困难,无怕冷、乏力,月经正常如期,面部皮疹已退,左手指端坏死分界。SLE是一种慢性自身免疫性疾病,大多存在面部红斑、紫癜、肝损害、雷诺氏现象、月经失调等,长期服用激素。本案台湾西院诊为混合性结缔组织病,其手指坏死系并发血管炎。奚九一教授首创辨病,患者处于神经内分泌抑制状态,下丘脑-垂体-肾上腺皮质-胸腺(HPAT)轴功能依赖激素的维持。而长期口服激素,HPAT轴功能抑制,肾上腺皮质功能不足表现出来,于是出现阴阳两虚。奚教授辨证认为患者雷诺氏现象已有14年,久病必虚,病久及肾。患者左手指端坏死,外象是血管炎变,有“热”象,而体内隐伏的实质是阴阳两虚。因此立法调补阴阳,选择具有促进垂体前叶、促肾上腺皮质激素合成与释放的温补肾阳药物,并伴以滋补肾阴中药,阳中求阴。在激素调整至15mg/日以下时,该拟温补心肾大法,如黄芪一味,不在补肾之列,却有补气养心、补阴固表之效,对免疫有双向调节作用。淫羊藿有类糖皮质激素作用,起到平稳递减激素而不发生病情反复的作用。《本草纲目》“淫羊藿,味甘、气香、性温不寒,能益精气、温肾阳,得酒效增,乃手足阳明、三焦、命门之药也--服之使人好为阴阳。”方中鹿茸片、冬虫夏草有改善HPAT功能作用。
案6 脑萎缩性痿症
唐××,67岁,工人 诊号:441163
初诊:1999年11月1日。
主诉:右小腿跛行4年,行走乏力,开步困难。
近期跛行加重,易出汗、嗜睡,经常感冒。患者92年因“脑外伤”行取血肿术,术后恢复良好。94年曾因头晕,作头颅CT:脑萎缩。
体检:双侧足部无紫绀,无苍白,抬高苍白试验阴性。舌质嫩,苔薄脉细。
证属:脑为髓海,髓海不足,清窍失养,肢萎不振。
诊断:(中医)痿证
(西医)脑萎缩 外伤后
治拟:滋补肝肾,填精补髓。
方药:杜仲20g 仙灵脾10g 仙茅10g 熟附子5g 石菖蒲30g 炙远志5g 葛根30g 茯苓30g 苁蓉15g 制大黄10g 骨碎补15g 14剂
复诊:11月15日
倦怠、嗜睡、精神不振、畏寒,双下肢萎沉作胀,迈步乏力,苔薄嫩,脉细。血压138/80mmHg。
治拟:温阳益气祛湿法。
方药:炙黄芪20g 炒党参15g 苍术、白术(各)15g 茯苓皮30g 熟附子6g 仙灵脾12g 仙茅12g 杜仲15g 威灵仙15g 淮牛膝15g 石菖蒲15g 远志10g 甘草5g
按:患者以上方治疗1个月,诸症改善,精神明显好转,嗜睡减轻,双侧大腿沉重感消失,仍存小腿沉重感。本方继续治疗3个月双下肢行走轻松。方中炙黄芪、炒党参、熟附片、仙灵脾、仙茅补肾益气振奋阳气,有调节神经内分泌免疫作用。有研究报道黄芪是富含微量元素的中药,对抗细胞老化起重要作用。《日华子本经》谓黄芪“助气壮筋肌”。因此可改善中枢性机能减退及由此所致的精神不振、嗜睡、下肢沉重感、乏力等症状。威灵仙、苍术、白术、茯苓皮健脾祛湿,辅黄芪、淮牛膝、远志有“四神煎”之意,对改善双下肢沉重感之症状确属妙用。菖蒲醒脑开窍,杜仲、威灵仙补益肝肾祛风,所谓“阳中求阴”。
案7 成人亚败血症
陈××,63岁,工人 诊号:341911
初诊:1999年11月24日。
主诉:高热伴红肿疼痛反复发作1年。
发作5次,每次高热40℃,持续1周。某院诊断:成人still's病。检查:抗核抗体阳性,颗粒1:40,白细胞1.51×109/L。血管彩超:右胫后静脉血栓静脉炎,曾用雷公藤多甙治疗2个月,每日2片。现服强的松20mg/日,甲氨喋呤片每周3次,已近4个月。近2日右小腿外侧红肿疼痛灼热又作。
体检:右小腿腹下外侧明显肿胀、灼热、潮红、压痛,双侧足背动脉,胫后动脉搏动存在。舌质红,苔腻,脉滑数。
证属:血热入络稽留。
诊断:(中医)痹证
(西医)亚败血症
治拟:清营化瘀佐养阴。
方药:青蒿15g 地骨皮15g 益母草50g 紫草30g 生地30g 知母12g 甘草15g 白英50g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g14剂
复诊:1999年12月7日。
右小腿皮下条索肿块吸收,皮肤轻度灼热,肿胀。雷公藤多甙片已停用。强的松改为5mg,日1次。
治拟:清热解毒法。
方药:青蒿15g 地骨皮15g 益母草50g 紫草30g 生地30g 知母12g 甘草15g 白英30g 白花蛇舌草30g 蛇莓15g 人工牛黄1.2g 制大黄10g 14剂
按:上方加减治疗1个月,未发热,右小腿皮温基本正常,肿胀已退,皮下条索肿块缩小,强的松已停。成人still's病(AOSD),主要表现为不明原因的不规则发热,在临床治疗中,主要应用糖皮质激素。但长期应用糖皮质激素副作用较大。方中生地、知母、生甘草有类激素样作用,有利于撤减激素,白英、白花蛇舌草、蛇莓有解毒祛风、调节免疫功能作用,有“三蛇合剂”之意;生石膏、人工牛黄,清营凉血退热;青蒿、地骨皮,养阴清热,调节免疫;益母草、制大黄、紫草凉血化瘀解毒祛湿,从辨病角度治疗右小腿免疫性血管炎,诸药合用在改善临床症状的同时,递减至停用激素。
案8 银屑病伴结节性血管炎
汪××,64岁,干部 诊号641923
初诊:1999年11月3日。
主诉:四肢广泛鳞白屑,瘙痒30余年,伴双下肢皮肤结节红斑。
银屑病、下肢静脉曲张30余年,右肾结核手术史。四肢广泛鳞白屑,瘙痒,双下肢皮肤结节红斑,反复不愈,色素沉着。
体检:舌质红,脉细。
证属:血热夹湿。
诊断:(中医)脉痹
(西医)银屑病伴结节性血管炎
治拟:凉血解毒祛风法。
方药:青蒿30g 紫草50g 徐长卿30g 生地30g 地骨皮15g 制大黄15g 土茯苓30g 生甘草15g 14剂,内服并外洗
复诊1:1999年11月17日。
用药后全身皮损红斑、作痒已缓解,尚存局部表皮破损、口干。二便调。唇红,苔薄,脉细。
治拟:守凉血养阴解毒法。
方药:1.青蒿15g 紫草30g 徐长卿15g 生地15g 地骨皮30g 土茯苓30g 玄参15g 生甘草15g 制大黄10g 14剂,内服
2.紫草30 徐长卿15 青风藤30 地骨皮2014剂,煎汤外洗
复诊2:1999年12月1日。
药后皮肤红斑已退,脱屑好转减少,皮肤干燥
治拟:凉血解毒祛风法
方药:1.青蒿30g 紫草50g 徐长卿30g 生地30g 地骨皮15g 土茯苓30g 生甘草15g 14剂,内服
2.青蒿30g 徐长卿30g 青风藤30g 紫草30g14剂,煎汤外洗
按:现代医学认为皮肤与肺均从人类胚胎期的外胚层发育而来。中医依此从肺论治多矣。奚九一教授认为本病初期多有上呼吸道感染等诱因。治疗可宣肺润燥、滋阴清热为法。但本案银屑病30余年,出现双下肢结节红斑,反复不愈,系属久病。提示体内免疫系统严重失调。该患者右肾结石手术史,当存肾元不足之本。然目前主要病种为血热,急则治其标,祛邪为先。方中从辨病入手重用青蒿、紫草,凉血祛风解毒,现代医学认为有调节免疫、改善内分泌功能作用;徐长卿解毒祛风,有抗过敏作用;生地、地骨皮养阴凉血解毒;制大黄解毒排毒;土茯苓祛湿解毒,有抗过敏作用;生甘草解毒,有激素样作用。外用青风藤等煎汤外洗,取其祛风止痒、抗过敏之意,治其标。本案以上方治疗2个月,再法以培本肾元1个月,全身皮肤红斑已完全消退,鳞屑已脱,痒止,皮肤润泽。
案9 继发性雷诺氏症
徐××,女,51岁,农民 诊号:001379
初诊:1999年10月20日。
主诉:左手指遇冷、入冬发白、冷凉10年。
两侧肩背酸痛。曾作颈椎X线摄片:5、6颈椎骨质增生,生理弯曲变直。
实验室检查:血常规无异常,血沉增快24mm/h;免疫常规无异常。
体检:双侧桡动脉搏动正常。心率82次/分,血压135/70mmHg,体温正常。舌质淡,苔薄,脉细。
证属:寒湿凝滞。
诊断:(中医)痹证
(西医)雷诺氏症
治拟:温经散寒祛湿法。
方药:制川乌、草乌(各)5g 鹿角片10g 杜仲15g 威灵仙30g 葛根30g 桂枝10g 苍术15g 生米仁30g 甘草10g14剂
复诊:1999年11月6日。
药后左手苍白明显缓解,两手红润还暖。
证属:寒湿凝滞、脉络气机不畅。
治拟:守温经散寒祛湿法。
方药:制川乌、草乌各5g 鹿角片10g 杜仲15g 威灵仙30g 葛根30g 桂枝10g 苍术15g 生米仁30g 甘草10g菝葜15g14剂
按:以上方加减治疗4个月,两侧肩背酸疼已消失,两手温暖,遇冷无苍白,舌质淡红,苔薄,脉玄细。本患者有颈椎病,雷诺氏征继法发于颈椎疾患。兼顾原发病治疗是属必要。方中制川草乌、鹿角片、桂枝,温补阳气;杜仲、威灵仙、葛根养阴祛风;苍术、生米仁祛湿。临床每见颈性指末紧张,选择苍术、生米仁、泽泻之属,取效显著。一般临床症状缓解后,单用温补肾阳之法收效。
案10 白塞氏综合征并发双下肢深静脉炎
朱×× 男30岁 诊号:789439
初诊:1997年3月11日。
主诉:右小腿肿胀2月。
此为一外地患者,由担架抬入门诊,自诉自97年1月20日始,右小腿出现肿胀,继则延及整个大腿,2 月20日起左大腿亦出现胀痛,痛引腰部及左腹股沟,当地医院彩超示:“左髂静脉血栓,右髂静脉炎。”先后给予抗凝、溶栓、活血剂及抗生素治疗,但效果不显且肿痛加剧,以至不能站立行走,同时伴有发热头痛,乏力纳呆。详询病史知其本素易发扁桃腺炎,口腔、外阴时有溃疡,四肢有复发性结节红斑,有红眼病史,其母患有白塞病。
实验室检查:血WBC12×109/L,ERS40mm/h。
体检:注射点处有皮疹反应,左腹壁浅静脉扩张,两下肢弥漫性肿胀,左下肢尤甚。张力较高,皮肤微热,T39.5℃,苔黄腻,脉滑软。
证属:血热壅盛,络损瘀阻。
诊断:(中医)脉痹
(西医)白塞氏综合征并发双下肢深静脉炎
治拟:清营凉血,化瘀通络。
方药:人工牛黄粉1.2g(分吞) 水牛角粉3g(分吞) 生地30g 紫草30g 丹皮15g 白英30g 白花蛇舌草30g 生石膏30g(先煎) 川黄连10g 生甘草30g 共7剂。
复诊:3月18日。
见其已能自立行走,述药后三天发热即退,现两下肢胀痛明显减轻,腰及左腹股沟疼痛已无,精神亦爽,但下肢肿胀未减,伴口渴欲饮,目赤,苔焦腻,脉弦滑。前法奏效。
治拟:原方去生石膏、川黄连加木贼草共60剂带回原地服用。二月后信函称,诸症均消,两下肢外形已恢复如常,嘱其继服白鹤冲剂(由白英、仙鹤草、白花蛇舌草等组成)和清络通脉片(由水牛角片、生地、丹皮等组成)壹月以防复发。
按:本案的临床表现虽为血栓性静脉炎,但为继发损害。究其病因,实为白塞病血管类型的活动期,前法之所以不能奏效,即是未辨证求因,审因论治的结果。今奚氏按辨病论治原则采用人工牛黄粉、生石膏、川黄连,清热泄火解毒、消肿止痛。上药联用共奏气血二清、和络通脉之功。
案11 类风湿性鹤膝风症
朱×× 女 45岁,诊号546874
初诊:1997年1月3日,
主诉:半月前突感右膝关节肿痛,痛引髋股。
外院拟诊为“反应性关节炎”、“髋骨滑膜炎”,予消炎镇痛药未效来诊。刻下右膝关节肿痛,右骶酸楚,步行欠利,双手指有晨僵感,无发热。
体检:右膝关节轻度肿胀,皮色如常,皮肤灼热,屈曲不利,疼痛明显。浮髌试验(+),苔薄白,脉细。
实验室检查:血WBC14.9×109/L、ESR35mm/h、RF(阳性)
证属:风热入络,痰瘀交阻,经络闭塞。
诊断:(中医)鹤膝风
(西医)类风湿性关节炎
治拟:祛风通络、益气蠲痰。
方药:青风藤30g 忍冬藤30g 藤梨根30g 白英30g 金雀根30g 汉防己15g 生黄芪30g 怀牛膝30g 远志10g 石斛15g 生米仁30g 生甘草15g 共14剂。
复诊:1997年1月17日。
右膝肿痛明显减轻,皮温如常,浮髌试验(-)。原方加减服药1月后晨僵症消失,3月后复查ESR4mm/h,坚持服药至九个月时,RF转阴性,患者至今未出现反复。
按:类风湿关节炎发于膝部者中医称“鹤膝风”,治“鹤膝风”奚氏推崇验方新编的“四神煎”,誉其为治鹤膝风的专方,四神煎由黄芪、牛膝、石斛、远志等组成,有益气养阴、蠲痰消肿之功,而白英、青风藤、汉防己既有抗炎镇痛作用,又具备免疫抑制及免疫调节效应,并且毒副反应小,易于坚持长期服用,加诸藤类药是加强祛风解毒、舒筋通络之力。
案12 血栓闭塞性脉管炎急性期
陈××男 24岁 门诊号:08761
初诊:1997年10月15日
主诉:双下肢酸痛三月,左大趾溃疡一周伴静息痛。
患者近3月来行走约50m后,出现双下肢(小腿)酸胀,疼痛,不得行走,休息片刻即缓解。一周前又出现左大趾溃疡,无发热,但入夜左足痛甚,抱足屈膝,彻夜不眠。患者双下肢有反复发生游走性浅静脉炎史,否认高血压,糖尿病史。
体检:双足皮温明显偏低,左足苍白,重度紫绀,双侧足背、胫后动脉搏动(-),抬高苍白试验:左侧(++/30s),右侧(+/慢)。左大趾溃疡,较多脓性分泌,疮面白腐,足癣(+),苔黄腻,脉滑数。
实验室检查:PVL:两足背,胫后动脉血流消失。
证属:真热假寒,湿热下注
诊断:(中医)脱疽(湿热型)
(西医)血栓闭塞性脉管炎(急性活动期)
治拟:清热利湿解毒
方药:1. 茵陈20g 苦参12g 垂盆草30g 生甘草12g 制大黄2g 半边莲20g 黄连10g 7剂
2.一枝黄花15g 半边莲12g 苦参12g 7剂(外洗)
3.703粉+云南白药 75%酒精调敷患足
4.虎掌Ⅱ号 (外用) 用于溃疡面。
复诊1:97年10月22日
经一周治疗,患者静息痛明显缓解,入夜基本能安睡,溃疡面脓性分泌物减少,左足紫绀缓解,苔黄脉数。效不更方,治守原法。
方药:1. 内服方 20剂
2. 外洗方 20剂
复诊2:97年11月12日
患者无静息痛,夜晚能安睡,间歇跛行改善,约100米,溃疡面腐净,肉芽生长良好,左足皮温仍低,伴轻度紫绀。
证属:邪渐去,正气不足。
治拟:清热益气活血
方药:1.炙黄芪12g 益母草20g 垂盆草20g 茵陈12g 山栀12g 泽兰叶12g 制大黄9g30剂
2.建议保持足部清洁,干燥,预防足部外伤及足癣。
按:患者初诊时表现为短距离间跛,静息痛,足部溃疡,足苍白,紫绀,属于下肢的急性缺血状态。奚氏认为是处于急性活动期。血栓闭塞性脉管炎是一个慢性的血管壁全层,非化脓性的炎症过程,在病变的过程中,侧枝循环也在逐渐建立,临床出现的急性征象,如:间跛、静息痛、足紫绀,均是由于溃疡感染引起血管痉挛,导致急性缺血。故在治疗中奚氏强调必须以“祛邪为先”,本病急性期的“外邪”,主要是“湿热”之邪。所以治疗以清热利湿解毒为主,药选茵陈、苦参、垂盆草、生甘草等。
案13 糖尿病足筋疽
张×× 女 65岁 门诊号047892
初诊:1998年3月4日
主诉:右足红肿疼痛一月,伴发热。
患者有糖尿病史20年,平时有双足麻木,感觉迟钝,近一月来无明显诱因出现右足红肿、疼痛,呈进行性加剧,近一周来出现高热39.5度左右,血糖13.2nmol/L,在外院予降血糖、抗感染、活血化瘀治疗,症状未得到控制。平时服用达美康,D860控制血糖。
体检:患足秽臭,右足足趾,足背漫肿呈馒头状,皮肤潮红、灼热、变薄,局部溃破,伴脓性分泌物,足背、胫后动脉搏动(+),舌红苔黄腻、脉细数。
诊断:(中医)筋疽--湿毒壅盛证
(西医)糖尿病足伴感染
证属:湿毒壅滞,筋腐成疽
治拟:清解湿毒
方药:1.黄连10g 黄柏10g 苦参15g 茵陈15g 大黄10g 半边莲30g 14剂
2.清创,用蚕食法分次清除腐腱,捞底膏(外敷)
注意:保持引流通畅(必要的西医降糖及对症处理法从略)
复诊1:1998年3月17日
患足经清创处理后,右足红肿减退,基本无疼痛,发热退,血糖下降。
体检:患足基本无臭秽,右足趾、足背漫肿减,呈皱皮样,疮面肉芽鲜红,伴少量脓性分泌物,苔黄腻脉细数。
证属:湿毒已去,未清,兼气阴不足。
治守:清解湿毒,佐益气养阴
方药:1.黄连10g 黄柏10g 苦参10g 茵陈15g 黄芪12g 首乌12g 菝契15g 地骨皮12 30剂球
2.0.5%甲硝唑液100ml 湿敷疮面
3.一枝黄花15g 半边莲15g 苦参15g 茵陈15g 30剂(外洗)
复诊2:1998年4月22
患足红肿均退净,疮面上皮生长良好,近愈合,血糖稳定,苔薄黄、脉细。
证属:筋损渐复,气阴不足。
治拟:益气滋阴,除消养筋法巩固。
方药:黄芪30g 首乌15g 菝葜12g 葛根12g 白术12g 山药12g 五味子6g 30剂
按:本病属阳证范畴,发自腠理筋损,筋腐成疽,循筋伸展,故以“筋疽”名之。本病需与脱疽鉴别。脱疽系血管病变缺血性坏死,属阴证,患足厥凉,肢端苍白或紫黑,间歇跛行,静息痛剧烈,趺阳脉消失,呈干性坏死,脱疽与筋疽有着本质的不同,故治疗也有差异。
案14 急性下肢深静脉血栓形成
俞×× 男 70岁 门诊号:1009520
初诊:1997年10月29日。
主诉:右小腿肿胀一月余。
患者一月前久行后出现右小腿肿胀,伴皮肤潮红,灼热,无发热。
体检:右小腿较左侧粗肿,张力高,皮肤呈地图状潮红,浅静脉扩张,下肢周径右侧较左侧增粗4cm,苔薄舌偏黯,脉数。
证属:瘀热阻络脉痹
诊断:(中医)股肿 (瘀热阻络)
(西医)急性下肢深静脉炎(血栓形成)
治拟:清营凉血泻瘀
方药:1.生大黄10g 玄明粉10g 赤芍12g 丹皮12g 水牛角粉 6g 益母草20g 紫草20g 7剂
2.大黄粉100g 玄明粉100g 甘草粉30g 加等量面粉,米醋,调敷患肢,每日1～2次。
复诊1:1997年11月12日
患肢肿胀,皮肤潮红、灼热,均有所减退,但下肢右侧仍较左侧增粗3cm,苔薄舌黯、脉数,治守原法清营凉血泻瘀。
方药:1.原方14剂
2.商陆15g 半边莲30g 紫草15g 14剂(外洗)
复诊2:1997年12月10日
上药治疗又近一月,右小腿肿胀基本消退,皮肤无潮红,右小腿周径较左侧增粗1cm,且早轻暮重,苔薄脉弦。
证属:瘀热已去,气虚湿阻。
治拟:益气健脾利湿。
方药:炙黄芪30g 炒党参20g 苍术12g 白术12g 茯苓15g 生米仁12g 炙地鳖虫12g 30剂
按:奚氏认为对急性下肢深静脉炎的治疗,中药在特定时限较西药有所优势,西药(尿激酶,肝素,东菱g栓酶等)治疗有一定时限性,超过急性期限疗效欠佳。但中药治疗有促进血栓机化再通作用,同时可减轻血管周围反应,减少血管痉挛。
案15 结节性血管炎
陈×× 女 38岁 门诊号:19771
初诊:1999年6月11日。
主诉:双下肢结节红斑,反复发作四年,加剧二月。
患者95年始出现双下肢结节红斑,每年春、夏季发作,外院病理诊断为结节性血管炎,长期予雷公藤等治疗,症状无明显改善,且出现了月经不调。本次发作二月,时有发热。有反复口腔溃疡史。
体检:双下肢散在蚕豆至分币大结节红斑10余处,鲜红至棕褐色,压痛,无溃破,苔薄舌红,脉细数。
证属:风热入络,孙络受损
诊断:(中医)瓜藤缠 风热入络
(西医)结节性血管炎
治拟:清热祛风通络
方药:白英30g 白花蛇舌草30g 龙葵30g 徐长卿12g 生地20g 水牛角片30g 紫草20g 14剂
复诊:99年6月25日
双下肢结节红斑无新生,陈旧结节渐消退,结节压痛减轻,无发热,口腔溃疡也好转,苔薄舌红、脉细数,治守原法,清热祛风。上方再进30剂。
复诊:99年7月23日
双下肢结节消退,残存色素沉着,口腔溃疡无新发,苔薄脉细。
证属:风热已去,气阴不足
治拟:益气养阴防复发
方药:炙黄芪15g 沙参12g 麦冬12g 生地12g 五味子6g 地骨皮12g 黄精20g 30剂
按:结节性血管炎又称瓜藤缠,属皮肤血管炎范畴,对本病的治疗,西医一般采用激素,免疫抑制剂等,但往往会引起诸多副作用。奚氏经验使用清热解毒祛风的中药替代激素治疗,临床取得了可喜的疗效。结节性血管炎的结节红斑,临床表现各异,奚氏强调在分病辨证的基础上,还必须“分邪诊治”。如:结节新生快,消退快的,为“风邪”为主。故治疗用荆芥、防风、蝉衣祛风。若持久不退,或消退后遗留色素沉着的,为“热入血分”。治疗予水牛角、生地、清热凉血。若结节不易退,或伴有硬结,紫斑的为“痰邪致瘀”,治疗予昆布、海藻、牡蛎软坚化痰散结。本病后期多用益气养阴治疗为主,此法可提高机体免疫力,预防复发。
案16 亚急性下肢深静脉血栓形成
胡×× 男 58岁 门诊号:0234337
初诊:97年10月8日
主诉:右下肢肿胀半月。
右下肢肿胀半月,无发热,无外伤史,有“慢支”史20年,有“支扩咯血”史6年。
体检:右下肢肿胀,右膝上较左侧增粗5cm,右胫中较左侧增粗3cm,无明显浅静脉扩张,苔白舌偏暗,脉弦。
证属:瘀热留滞脉络
诊断:(中医)股肿
(西医)急性右下肢深静脉炎
治拟:清热泻瘀消肿
方药:1.清营化瘀冲剂 3袋 1包 每日3次。
2.清络通脉片 3瓶 10粒每日3次。
复诊:98年1月5日
右下肢肿胀明显减轻。但早轻暮重。
体检:右膝上较左侧增粗2cm,右胫中较左侧增粗1cm,苔白舌暗,脉弦。
证属:热去瘀留
治拟:益气利湿消肿化瘀
方药:1.利湿消肿冲剂4袋1包每日3次。
2.益气通脉片6瓶6粒每日3次。
按:下肢深静脉炎急性发作时,临床表现为:下肢急性肿胀,疼痛,皮肤潮红,浅静脉扩张,伴有高热。奚氏认为,在其急性发作时,血栓在上下发展,症状出现胀痛,皮肤灼热,慢性期血栓机化,表现为静脉回流差,小腿肿胀早轻暮重,属中医的气血不足,用药急性期要泻瘀,用大黄、芒硝、生石膏、丹皮等。慢性期用黄芪、白术、茯苓,同时用地鳖虫等。急性深静脉炎需同时外敷中药,予生大黄粉,元明粉,甘草粉,加等量面粉,用醋调成厚糊状调敷患腿。
案17 糖尿病周围神经变性症
郁×× 女 72岁
初诊:99年4月9日
手足,下肢麻木1年余。
患者近一年来出现手足,下肢麻木,行走不稳,脚底有踏棉垫样感觉,同时伴有大小便失禁。患者有糖尿病史20年。
体检:手足轻度紫绀,感觉障碍,双足背动脉,胫后动脉搏动正常。苔薄脉细。
证属:脾肾两虚,筋经失养
诊断:(中医)痹证
(西医)糖尿病周围神经炎
治拟:温补脾肾,滋养筋经
方药:制川乌、草乌(各)15g 干姜2g 鹿角片10g 仙茅12g 仙灵脾12g 肉桂3g 骨碎补12g 杜仲15g 补骨脂12g 黄芪30g 五味子10g 炙甘草10g 30剂
复诊1:99年4月23日
药后足麻,入夜作痛改善,已能入睡。苔薄脉细。效不更方,治守原法。原方再进28剂。
复诊2:99年5月21日
药后诸症均愈,已能酣睡,小便正常,大便偶有失控,两踝轻度水肿。苔薄脉细。治拟益气补肝肾,祛痹法。
方药:1.炙黄芪30g 党参30g 白术15g 茯苓15g 炙川乌、草乌(各)10g 仙灵脾12g 仙茅12g 骨碎补12g 补骨脂12g 杜仲15g 五味子10g 鹿角片10g
按:奚氏认为糖尿病神经炎,临床表现为四肢末端感觉障碍,或感觉麻木,疼痛,热感,冷感,或皮肤感觉过敏,脚底有踏棉垫样感觉。糖尿病神经炎的病机是:糖尿病久消,气阴两虚,筋经失养,久病阴损及阳,导致阳虚。故治疗予益气养阴,温养经筋法。若糖尿病神经炎呈走窜状,治疗可加用祛风搜络药,如:炙全虫、炙蜈蚣、炙蝉衣等。若临床表现以阳虚为主,或无明显阴虚征象者,奚氏建议使用温阳药,补肾温阳药可以很快改善征象。
案18 老年性腰腿综合症
马×× 男 74岁 门诊号:85084
初诊:99年4月9日。
主诉:右小腿间歇跛行3月。
患者今年1月15日行走1里路后出现小腿疼痛,外院考虑为下肢动脉闭塞,予“速避凝”治疗缓解,一周后又复发,予尿激酶治疗无效。患者有高血压史,有颈椎病史。
体检:两足无紫绀抬高苍白试验(-),双侧足背动脉搏动(++),胫后动脉搏动(+),两足皮温正常。腹主动脉及股动脉未闻及血管杂音,苔薄舌暗,脉弦。
证属:肝肾不足,脊痹生风。
诊断:(中医)脊痹
(西医)双下肢神经痛--腰膝关节增生?双下肢血管征象不明显
治拟:补肝肾祛风法
方药:1.建议:两膝及腰骶关节摄片。
2.杜仲15g 桑寄生12g 川续断12g 威灵仙15g 淮牛膝12g 白芍15g 乌梢蛇30g 骨碎补12g 制大黄10g 制首乌12g 五加皮12g 炙甘草10g
复诊:99年4月23日
右小腿胀痛有所缓解。MRI示:腰椎退变,骨质增生,髓核变性,腰3-骶1椎间盘突出。
治拟:补肾搜风法
方药:杜仲12g 熟地12g 骨碎补15g 淮牛膝12g 桑寄生12g 川续断 12g 炙全虫6g 乌梢蛇15g 仙灵脾12g 熟附子5g 桂枝10g 炙甘草10g 鸡血藤15g
按:老年患者临床往往动脉硬化与腰膝病变混杂在一起,以上两者虽然均可出现下肢间歇跛行,但是临床表现不同。“跛行”最常见于膝关节疾病,腰椎疾病,血管性疾病。但是奚氏在临床上反复强调,“间歇跛行”是血管性疾病特有的征象,是由于小腿肌肉缺血(供血不足)引起的代谢谢产物(乳酸)积聚所致,疼痛呈重、困、胀感,休息后上述征象可恢复缓解,它反应了肌体缺血程度。若膝关节疾病出现“跛行”,表现在下肢开步困难,行走后症状缓解,且往往伴有下肢麻木,疼痛呈条状窗窜痛。腰椎管疾病也可出现“跛行”,但改变行走体位可稍减,必要时可通过椎管造影确诊。
案19 乌靴腿
何×× 男 70岁 门诊号:3216
初诊:99年1月15日
两小腿乌黑,作痒10余年。
患者有双下肢静脉曲张史20年。近10年来出现双下肢乌黑,作痒,鳞屑,皲裂。时有下肢潮红,发热。饮食,二便正常。
体检:两小腿广泛色素沉着,鳞屑,皲裂。双足背、胫后动脉搏动正常。苔薄脉细。
证属:瘀滞夹湿,肌肤失养。
诊断:(中医)乌靴腿
(西医)静脉曲张炎变综合征Ⅱ型
治拟:凉血化瘀祛湿法
方药:1.益母草30g 赤芍10g 丹皮10g 茵陈15g 制大黄5g 泽兰叶10g 甘草10g 内服
2.海桐皮15g 威灵仙15g 豨莶草15g 皂荚10g 煎汤温洗患肢
3.复方咪康唑软膏 2支
复诊:99年1月29日
药后诸症明显改善,两小腿及踝段已皮肤光洁,鳞屑净,皲裂敛,痛去,苔薄舌暗。治守原法。
方药:1.益母草30g 赤芍10g 丹皮10g 茵陈15g 制大黄5g 泽兰叶10g 甘草10g 煎汤内服
2.海桐皮15g 威灵仙15g xi莶草15g 皂荚15g 煎汤外洗
3.复方咪康唑软膏 2支 外用
按:奚氏在治疗周围血管病时,经常强调要注意使用外治法。“老烂脚”,奚氏称之为“静脉曲张炎变综合征”,患肢上可见溃疡、色素沉着、鳞屑、痂皮、渗液等多种征象,是由于血瘀夹湿热所致,外治予清湿热化瘀之“海桐皮汤”浸洗,该方主药是海桐皮、稀莶草、威灵仙、皂荚等。其中海桐皮、稀莶草有祛风湿,抑制免疫反应作用,威灵仙为祛风湿通络之要药,皂荚有化瘀祛垢作用。若“老烂脚”湿疹样皮损表现明显,可加苦参、茵陈清热燥湿。现代药理研究表明海桐皮汤中主要成分有广谱抗菌及改善微循环作用,对反复感染迁延不愈的“老烂脚”可取得较满意疗效。
案20 继发性雷诺氏现象
石×× 女 66岁 门诊号:18-071213
初诊:99年4月30日
主诉:两手对称性苍白、紫绀、潮红一年余。
患者近一年来出现两手对称性苍白、紫绀、潮红。右重左轻,侧卧时有肢体麻木,轰热阵汗出,时口干口苦,患者64年曾因颈椎血管瘤施行手术。
体检:两手腊白,皮温稍低,颈椎棘突压痛。双侧桡动脉搏动(++),苔薄脉弦。
证属:肝肾不足,风热阻络。
诊断:(中医)脉痹
(西医)雷诺氏症
治拟:滋补肝肾,疏风清热通络。
方药:杜仲15g 威灵仙15g 白芍12g 葛根30g 白英30g 仙鹤草30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 炙全虫5g 蝉衣10g 石斛15g 煎汤内服
复诊:99年5月28日
药后雷诺氏现象明显改善,肢麻,口苦也好转,苔薄脉弦。
治拟:滋补肝肾,解痉通络。
方药:杜仲30g 桑寄生30g 川续断20g 葛根30g 威灵仙30g 炙全虫5g 蝉衣6g 骨碎补30g 补骨脂20g 白芍15g 甘草10g
按:奚氏认为雷诺氏现象有继发、原发两种。继发往往是由颈椎病引起,本症除表现雷诺氏现象外,还有颈椎病的表现,如:头晕、肢麻、颈部不适等。从病程来看该病患者,一般病程较长,无肢端坏死,及内脏病变通过滋补肝肾解痉的方法,经长期治疗往往可以取得满意的疗效。
案21 慢性淋巴水肿
陈×× 男 52岁 门诊号:76206
初诊:96年4月20日。
主诉:右小腿红肿、疼痛3周。
3周前,患者出现右小腿红肿、疼痛,伴有发热及右腹股沟淋巴结肿大,外院使用青霉素后发热退,腹股沟淋巴结消,但小腿红肿依旧,患者有足癣史3年。
体检:右踝段肿胀,色素沉着,皮肤粗厚,右小腿周径较左侧增粗2cm,足趾间白糜,舌红苔薄,脉弦。
证属:湿热下注,聚而成肿
诊断:(中医)水肿
(西医)慢性淋巴肿
治拟:清热利湿消肿
方药:1.利湿消肿冲剂 2袋
2.商陆15g 苦参15g 半边莲30g 外洗
复诊:96年5日8日
右踝段肿胀明显减退,已无疼痛、灼热感。舌红苔薄,脉弦滑。
方药:1.利湿消肿冲剂 2袋
2.商陆15g 苦参15g 半边莲30g 煎汤外洗
按:奚氏认为下肢肿胀可有心源性、肾源性、静脉性、淋巴性等多种原因,作为一个脉管科医生,必须对“肿胀”的诊断及鉴别诊断作出明确的判断。
1.心、肾源性肿胀 双下肢呈对称性浮肿,压之凹陷,张力较低,皮肤偏冷。同时伴有心、肾疾病征象。如:胸闷、心悸,夜间不能平卧,或呈贫血貌等。
2.静脉性肿胀 下肢静脉曲张,下肢深静脉瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓形成,常有肢体肿胀。单纯下肢静脉曲张,一般仅见肢体轻微肿胀,若下肢静脉曲张同时肢体明显肿胀者,则多有下肢深静脉病变。静脉性肿胀,有一个共同特点:下肢肿胀多见于单侧,且皮温稍高。
3.淋巴性肿胀 下肢慢性淋巴肿,肿胀呈实性,一般无压迹,皮肤、毛孔粗厚,肿胀消退缓慢。
由于肿胀的病理基础各异,在治疗中奚氏建议在辨病的基础上可选用健脾利湿,清热利湿通络的方法,对淋巴性肿胀一定要耐心,持之以恒,必将取得疗效。
案22 心源性下肢动脉栓塞 急性期
郑×× 男 64岁 诊号:83597
初诊1994年6月14日。
主诉:4月29日早突起脚抽筋、两脚不能走伴困胀感。
发病前家务劳动量较大,十分疲劳。左下肢间歇跛行20～-30m,可慢行2～3小时,已有1.5月了。伴双足冷凉,无静息痛,无寒热,纳少,睡眠差。有房颤、心室肥大、二尖瓣狭窄史。否认高血压、糖尿病史。
体检:两足皮温低、凉冷,两足背轻度肿胀、紫绀,左足趾紫绀(可逆性Ⅱ级),无溃破,抬高肢体紫绀可消退。左小腿肌群轻度萎缩,双下肢动脉搏动扪诊:右股动脉(++) 腘动脉(+) 胫后动脉(-) 足背动脉(-) 左股动脉(-) 腘动脉(-) 胫后动脉(-) 足背动脉(-) 抬高苍白试验:I/10S(左),I/30S(右)。听诊:左股动脉 、双颈A未闻杂音。腹主动脉、右股动脉杂音Ⅰ级,脉律不齐,130次/分。
证属:心气不振,痰瘀阻络
诊断:(中医)脉痹
(西医)急性心源性下肢动脉栓塞、肢体动脉粥样硬化性狭窄闭塞、慢性心房颤动
治拟:益气养心、软坚化痰
方药:1、炙黄芪30g 炒党参15g 麦冬12g 玉竹12g 五味子10g 仙灵脾10g 桂枝10g 茯苓30g 海藻15g 莶草15g 煅牡蛎30g(先煎) 蒲黄15g 炙甘草15g7帖煎服
2、白参5g/日代茶。
复诊1:1994年6月22日
经一周治疗,患者两足背肿胀及右足紫绀已缓,但两足皮温凉,左足趾紫绀未变。舌质紫瘀,苔白腻(灰),脉细120次/分,律齐。
证属:心气渐复,痰瘀阻络
治拟:治守原法
方药:1、原方再进7剂
2、白参5g/日代茶
复诊2:1994年6月28日
病情明显好转稳定,四肢末端手足转暖,左足趾紫绀可逆Ⅰ级,舌质紫瘀,苔薄腻,脉细110次-100次/分,律齐。
治拟:守前法继续调理巩固
按:心源性动脉栓塞奚氏辨证认为:“心气不振或心阳不振、瘀阻络脉”。治法:急则--温益护心佐软坚化痰法,缓则--治本,调理善后:①心气不足,益气养心,药选:黄芪、党参、麦冬、玉竹、五味子、茯苓等。②心阳不振,温阳化瘀,药选:附子、仙灵脾、桂枝等。③软坚化痰,药选:海藻、xi莶草、蒲黄、煅牡蛎等。
案23 红斑性肢痛症
梁×× 女 34岁 诊号:134603
初诊:1997年12月15日
两脚对称性阵发灼热作痛4个月,夜痛尤甚。
主诉:患者伴有步履胀痛,热水洗澡可引起发作。无间歇性跛行史。曾某院诊为“脉管炎”,服丹参等活血药及止痛药无效。
体检:两脚喜凉恶热,无紫绀,按之轻度灼热。两足背动脉搏动较强,抬高苍白试验正常,两下肢未见结节条索,舌质嫩红,苔薄,脉细数。
证属:阴虚络热、孙络不宁证
诊断:(中医)脚板红
(西医)红斑性肢痛症
治拟:养阴凉血清络法
方药:生地15g 玄参30g 生白芍12g 地榆15g 槐花15g 生石膏50g 知母12g 甘草15g 7剂煎服
复诊:1997年12月22日
患者服药三剂,即起效。7天减轻,夜已能睡。药已中的,原方再进14剂。
复诊:1998年1月6日
两脚灼热痛基本缓解,可以步行。
证属:孙络虚热已解
治转:养阴凉血法防复发
方药:上方随去石膏,再投14剂巩固,恢复工作,至今未复发。
按:1、奚氏经验对本病辨证常见两类,一类是外感风邪,郁于肢络化热证,这类多表证,且可有集体发病趋势。另一类是肝肾阴虚,络热滋生之证,此类都无表证,治不如法,每迁延年月,不得缓解。
本例辨为阴虚络热的依据,在于①痛虽4月,但无关节痹阻的风邪表现,又无紫绀、瘀斑的“血瘀”之证。②热痛的特点是对称性阵发搏动性,而且自觉灼热,但无显著潮红,说明此证为阴虚阳亢之络热证,非湿热之邪的实热证。
2、本例阴虚络热,虽有疼痛,不属瘀证,一般苦寒清热祛风药不易奏效。因病在阴分血热。现代医学原因尚不明,属血管植物神经功能失调--肢端小血管扩张现象。奚氏常选用滋阴凉络之剂,收效甚显,这是符合《素问.至真要大论篇》中指出的:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也”,亦即王冰所谓有:“壮水之主,以制阳光”的学说。可能起到调整血管植物神经功用之效。如遇热盛者,急则可选用生石膏,以清透气分之热;又有郁热潮红者,可配伍牛角片、紫草以清营,均可顿挫其热势。
案24 老年性动脉硬化性闭塞坏疽(Ⅰ级)伴感染
徐×× 男 75岁 诊号:60104
初诊:1995年9月25日
右足趾溃疡1.5月,足痛难行。
有间歇性跛行史2年,自从足溃疡后,静息痛剧难寐。否认高血压及糖尿病史。
体检:右4趾紫肿,压之不褪色,4、5趾丫间浸渍性溃疡,伴3、4、5趾跖部红热肿胀,右下肢抬高苍白试验:+++/10S,双下肢动脉搏动扪诊:右股动脉(+),腘动脉(-),胫后动脉(-),足背动脉(-),左股动脉(++),腘动脉(+),胫后动脉(-),足背动脉(-)。血管听诊:腹主动脉Ⅲ级吹风样杂音,右股动脉Ⅰ级吹风样杂音。舌质嫩红,苔黄腻,脉象滑数。
证属:内有痰湿凝滞脉痹,外夹湿热浸淫络脉之证
诊断:(中医)脉痹、脱疽(湿热浸淫)
(西医)老年性动脉硬化性闭塞坏疽(Ⅰ级)伴感染
治拟:急则祛邪为先,清解外湿法
方药:一枝黄花20g 半边莲30g 黄精30g 金银花30g 土茯苓30g 生甘草15g 7剂。
每日煎服1剂,内服并外洗(即第1、2煎口服,第3煎待温浸洗双足10分钟,每日一次)。
复诊1:1995年10月4日
经治一周后,右4、5趾丫间溃疡分泌减少,趾跖部肿胀疼痛亦减,右肢抬高苍白试验(++/30S)。效不更方,原方再进14剂。
复诊2:1995年10月18日
继续治疗2周后,右4、5趾丫干敛,趾跖部肿痛已解,静息痛亦定,能室内行走,肢体抬高苍白试验:右足+/60S,左足(-)/60S,舌质淡红、苔薄白、脉象弦。
证属:湿邪已去,病情缓解
治转:益气软坚化痰法
方药:生黄芪15g 海藻15g 豨莶草30g 煅牡蛎30g(先煎) 黄精30g 制大黄5g 甘草10g,巩固治疗,继续门诊随访。
按:1、老年性肢体动脉粥样硬化性闭塞症,奚氏分析其病机是:“痰湿凝滞络脉致瘀”。主法是:“益气软坚化痰通脉”。但老年性动脉硬化单纯型者较少,往往兼有夹湿毒,或夹风、夹虚等证。常兼夹湿毒者,即伴有湿性混合感染,急先用清热解毒祛湿等中草药,内服并外洗。一旦患处红肿热痛缓减、溃疡趋于干敛、患肢缺血症状亦可随之改善(如冷麻、苍白、紫绀、静息痛及肢体抬高苍白试验、间歇性跛行等),病情进入好转期,就可转以益气软坚化痰法为主调治,清解湿毒药外用即可,不必口服,以免苦寒伤胃气。
2、本例发病是在原有慢性肢端缺血的基础上,右趾跖继发急性真菌感染,湿性糜烂为患,加剧了患足缺血症,辨证以湿毒侵络。急则治标,在祛邪之中,首先宜采用清解湿毒为先。由于药证吻合,使局部炎症激惹患足血管痉挛性缺血症迎刃而解,患肢血供就有所改善。这一实践提示了在脉管病的发生、发展中湿邪是一种促发因素。由于湿邪感染窜络损络--局部炎性毒素刺激促发血管炎变,造成细血管痉挛、新血栓形成、加重患足缺血缺氧,更有利于真菌在低氧、低温、潮湿环境中生长,而不利疮面愈合,最终导致溃疡发展扩大,严重威胁肢体安全。在往昔临床上由于未能重视或有效控制真菌感染,致截肢致残者时易发生。可见脚癣霉菌性湿邪对脉管病的危害,是脉管病的大敌。奚氏指出,当脉管病(无论哪个病种)伴湿毒浸渍者,应当机立断,将清湿热解毒的祛邪法放第一位,不必同时治本而面面俱到,这就好象大火方炽,前去装修,正是“抱薪救火”。要急选药力精专及时控制感染之剂,待感染控制之后再益气化瘀治本未迟。只有驱逐致瘀之邪,截断血管炎变的刺激因素,才可能促使病情转危为安。早防早治脚癣真菌感染,就显得尤为重要了。
奚氏在70年代提出“因邪致瘀”的湿邪窜络、损络的观点,近年也得到了真菌病理学家的证实:“曲霉症、毛霉菌、孢子丝菌病及足菌常引起血管炎病理改变,而毛霉病常累及血管而引起血栓性改变,导致组织出现凝固性坏死”(摘自《临床真菌检验》,王家俊编著)。
3、对“脉管病伴发感染若不甚严重者”,奚氏认为可通过外治为主;若感染邪势鸱张,则采用内外并治,加强加快抗感染力度。应用内服祛邪药时,要注意“中病即止”,防苦寒、燥湿之剂,有耗气、劫阴、败胃之弊。苦寒药外治感染,并不伤正。及时祛除湿邪,就可避免对血管的干扰,治外即所以安内之旨。1994年我科曾采样脉管病坏疽41份脓性分泌物,检出病原菌33株(占83%),其中有真菌、厌氧菌、绿脓杆菌共21株(占63%),奚氏清热解毒祛湿法外治的经验药选:一枝黄花、半边莲、黄精为基本方。随证加减:如热重加紫草,湿毒重加苦参、蛇床子,痒甚加徐长卿,湿疹样过敏渗出多加地骨皮、明矾等制成煎剂,采用浸洗、湿敷患处,1-2个疗程后,感染即可控制,皮损基本干敛或平复。通过疮面由湿转干,即可制止局部溃烂扩大,减少腐坏组织毒素吸收,从而减少血管痉挛,减少新血栓形成的机会;疮面由湿转干,又可减低局部炎性组织的张力,降低耗血耗氧,从而缓解缺血病情。故奚氏常强调:“能清除络脉一分湿,便增三分保肢希望”。
脉管病外治还要注意:(1)不能低估湿邪窜络的危害性,及其潜在的余邪未净死灰复燃的可能性;(2)不能低估深部真菌、厌氧菌、绿脓杆菌等混合感染的顽固性,故外治时间宜长,以巩固疗效。(3)足癣真菌常潜匿于鳞屑、痂皮、灰趾甲,两足趾甲蹼、趾丫间湿性浸渍白糜处,分布范围较广,故在运用粉、洗、搽、膏剂时,上药前应将患处鳞屑、脱皮、白糜分泌清除,上药范围宜大,才能“药到病除”。
4、现代医学运用血管手术、抗凝、溶纤、扩张血管等治疗脉管病,但对真菌尚难应效。脉管病缺、郁血的组织变性与感染两者所形成的“湿邪”,目前较少理想的西药,且大多对肝肾有损。该病例,虽非应用活血药,仅几味清解的中草药,却能较快恢复缺血肢体的血供,达到临床显效。低价高效,无毒副反应,采用内外并治,常可收到事半功倍之效。不愧为传统中医治疗坛添一特色。
案25 原发性高尿酸血症痛风性关节炎频发多关节结石型伴肾轻度损害
王×× 男 66岁 诊号:079526
初诊:1989年12月29日
主诉:四肢多关节红、肿、热、痛呈持续发作已7年。
外院诊为痛风,经常服用秋水仙碱、别嘌呤醇、丙磺舒、地塞米松,关节局部激素封闭,中药祛痹通络法等综合治疗,终未能奏效,血尿酸长期处在700uml/L左右的高水平。
体检:患者由家属挽扶而来,右膝关节明显肿胀,压痛(+++),浮髌试验(+),两拇趾关节枣红色,关节表面呈核桃壳样增生不平,皮下隐现多个乳白色硬结节,左耳轮、右鹰嘴突,两指间、掌指、两跗跖关节均散在0.2～2.5cm大小不等结石。舌偏红,苔厚黄腻;脉滑速有力。
实验室检查:尿常规:红细胞(+),白细胞2～4,管型:透明0～2,颗粒1～2,上皮细胞(+),蛋白++,尿酸盐结晶少量。肾功能:肌酐194umol/L、尿素氮7.5mmol/L,血沉78mm/h,血尿酸746.35umol/L。
证属:脾肾亏损、历节湿蕴顽痹结石证
诊断:(中医)痹症(湿热型)
(西医)原发性高尿酸血症痛风性关节炎频发多关节结石型伴肾轻度损害
治拟:频发期:益气健脾护肾祛湿热排石法。标本兼治,内外并治。
方药:1、痛风灵冲剂1包/次,3包/日
2、痛风灵3号冲剂1包/次,3次/日
3、右膝外敷消肿膏(大黄、元明粉等)
复诊1:1990年1月12日
经治疗5天,右膝肿退,12天后血尿酸495.6umol/L(下降250umol/L),血沉34mm/h(下降44mm/h)。
证属:热痹渐解
治拟:健脾护肾祛湿浊法继续治疗
方药:1、去消肿膏外敷
2、痛风灵冲剂、痛风灵3号冲剂各1包/次,3次/日
复诊2:1990年3月26日
继续治疗3个月,关节炎仅小发作1次,较前明显减少(原每周发作1次),血尿酸443.5umol/L(下降302.5umol/L),血沉7mm/h,尿常规、肾功能均转正常,治守原方。
复诊3:1990年4月28日
治疗4个月,痛风关节炎达缓解间歇期,右鹰嘴突处结石原2.5cm缩小为1.5cm。治守原方减量(痛风灵冲剂+痛风灵3号冲剂各1包/次,2次/日)。
复诊4:1990年9月28日
经治疗9个月,左耳轮结节基本吸收,血尿酸在正常范围。舌质淡红,苔薄白,脉濡。嘱痛风灵系列冲剂量递减(痛风灵、痛风灵3号各1包/日),鼓励医疗体育气功锻炼。随访5年,血尿酸220umol/L,关节炎偶有小发作1～2次/年。达临床显效。
按:1、本例有三大特点。一是痛风伴多种并发症:持续性高尿酸血症、多关节频发型、关节、耳、皮下结石及肾功能已出现轻度损害。其二,长期应用抗痛风的西药(别嘌呤醇、秋水仙碱等),不但未能降低高尿酸血症与关节炎发作,而且痛风多种并发症相继发生,是一例较顽固的痛风病例,一般说其预后极差。其三,应用健脾护肾、祛湿排石之痛风灵及痛风灵3号长期治疗,竟得以高尿酸降至正常,关节炎症状控制,尤其并发症小结石大部吸收,肾功能损害亦较快恢复,效果显著。说明痛风灵系列中药制剂长期服用能标本兼治。
2、奚氏提出痛风系“内湿致痹”,并非风、寒、湿外邪所致的观点,临床实践符合本病的内在病机。病由先天禀赋不足,高年肾中精气有损。后天恣意膏梁味甘,日久伤脾。脾失健运,肾失蒸腾,造成全身气化失司,津液代谢谢障碍,最终导致内湿滋生。湿邪弥散于营血,致高尿酸血症;流连于关节发为着痹,湿滞凝聚为石可积于关节、肌腠、尿路、肾而成痛风结石之顽症。
祖国医学认为,湿、痰、饮等病理产物的产生是由于“其本在肾,其制在脾”,正如《素问.至真要大论篇》曰:“诸湿肿满皆属于脾”。《素问.逆调论篇》曰:“肾者水脏,主津液。”《素问·水热穴论篇》更明确指出:“肾者,胃之关也”强调肾中精气的蒸腾气化,主宰着整个津液代谢谢过程。肾为先天之本,脾为后天气血生化之源。奚氏认为,治内湿从脾、肾论治为正治大法。故痛风灵系列冲剂立足于标本兼治。以黄芪益气;党参补脾;首乌补肾、扶正而治本;除湿以苍术燥湿健脾;土茯苓解血中湿毒;豨莶草清筋骨关节之湿热;车前子渗膀胱之湿热以利小便;益母草凉血消肿化瘀生新;金钱草通淋排石,祛邪以治标。本系列方剂标本兼治,扶正祛邪并用。
3、该课题214例远期随访5年结果,凡血尿酸保持在正常范围者,其关节炎可不发或轻发、少发,而且没有1例发生痛风结石和痛风肾病。由此揭示保持血尿酸正常水平是预防痛风关节炎、预防痛风结石及痛风肾病的前提和基础。
本组病例长期应用痛风灵维持量,可保持血尿酸正常,可预防关节炎复发,复查血、尿常规及肝肾功能均正常,精神、食欲良好,尚未发现不良反应,较别嘌呤醇等安全有效,无毒副作用,部分病例痛风性结石、肾功能不全等良好消复功能。
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王××,男,72岁。 诊号:102879
初诊:1998年1月15日。
主诉:右大趾红肿一月。
有糖尿病史20余年,高血压10余年,一月前右大趾出现红肿发热,继则出现溃烂,伴肢麻,行走困难,外院抗生素治疗未效,现因拒绝截肢而来诊。
体检:右足前半跖肿胀,足大趾呈“巨趾”状,趾端干黑,内侧疮面至根部外侧有三个小溃疡,各创面相互贯通,可见腐烂变性之肌腱,分泌物臭秽。右足背动脉(+),胫后动脉(+),抬高苍白实验(-),舌嫩红,苔黄腻,脉弦滑,测血糖11.8mmol/L,T:38℃,BP:22/14Kpa。
证属:湿邪郁热,内侵经筋,热胜肉腐而发筋疽。
诊断中医)筋疽
(西医)糖尿病足
治拟:清解湿毒除消法。即刻在局麻下清除已坏死的右大趾,修剪去除腐变之肌腱,使创口引流通畅,外敷捞底膏,每天换药一次以拔毒祛腐,在用降压(开搏通)和降糖药(胰岛素)的同时内服中药。
方药:茵陈15g 黄连10g 苦参10g 菝葜30g 生山栀10g 地骨皮30g 制大黄10g。
治疗一周,足大趾残端肉芽鲜红,腐腱分泌物较多,复以此方增减,每日换药再进行蚕食清创,同时用0.5%甲硝唑液冲洗后湿敷加压加扎。
复诊:1998年2月15日
创面脓腐清,分泌物少,边缘上皮生长,能自立行走,自觉足趾麻木,小腿冷酸未复,血压和血糖皆稳定。症已缓解,患者及家属转悲为喜。
证属:筋损渐复,气阴不足,挟风证。
治拟:益气养阴,搜风通络。
方药:黄芪30g 白术30g 黄精30g 玉米须15g 首乌30g 杜仲15g 全蝎5g 炙蜈蚣2条,外治及西药同前。一个半月后创面愈合。
按:奚氏平素反复强调,TAO、ASO和DG等周围血管病出现坏疽,虽由其本身疾病性质(内因)所导致,但多由其外在因素(外因)所诱发,如甲沟炎、手足癣、皮外伤等,一旦出现感染,极易呈“星火燎原”之状而造成坏疽发展,“千里之堤,溃于蝼蚁”。故奚氏指出有上述病症之患者,平时应注重护足,足癣为湿邪潜隐之源修剪指(趾)甲应避免挑挖,破损甲沟。有癣病者须彻底根治以绝后患。
坏疽的治疗,除内治需辨病分期论治外,外治亦然。对不同的疾病,急性期创面处理有所不同。对TAO和ASO的坏疽,由于是缺血引起,创面与创周尚未破溃的组织之间所建立的防御结构、屏蔽机能非常脆弱,如有感染或施行小手术(拔甲、切除坏死组织),均会破坏屏障结构,或刺激血管痉挛,使远端缺血加重,造成病变蔓延恶化,因此换药应避免应用浓度高的含升丹、降丹等烈性刺激药物,可用抗真菌类消炎药和激素药粉(或药水)以抑制变态反应,不宜用透气性差封闭性的油膏类,创口保持干燥,防止再感染,促进坏死部位快速分界。在炎症及坏死组织尚不稳定的情况下。不作清除术,只有待感染控制,局部营养状况改善,坏死组织与健康组织分界清楚时,方作彻底清除。但对DG的坏疽,因无明显缺血症状,而是由于肌腱变性坏死所致的湿性坏疽,为制止进一步的筋损肉腐,故须及早切开清除变性肌腱,创口保持引流通畅,以防厌氧菌及真菌感染,促进愈合。
案2.慢性静脉曲张炎变综合征Ⅲ型
胡×,男,40岁。 诊号:361245
初诊:1997年12月23日。
主诉:右小腿内踝溃疡二月。
患者双下肢静脉曲张已有5～6年,二月前右小腿内踝上出现溃疡,无明显外伤史,自觉小腿肿胀,疮口疼痛,周围皮肤灼热瘙痒。外院新霉素湿敷一月余,肿痛减轻,但疮面未缩小反而增大,今特慕名前来求治。纳可,二便调。患者无糖尿病史。
体检:右小腿静脉怒张,下1/3内踝上见一约2×3cm溃疡,右小腿胫中较左粗1cm,疮面色暗红,渗出液较多,周围皮肤暗红灼热,伴皮下多条静脉红肿条索。舌嫩红,苔薄腻,脉弦滑。
证属:脉络瘀滞,湿热风淫,治拟清热化湿、凉血解毒。
诊断:(中医)臁疮
(西医)下肢郁血性溃疡
方药:1.茵陈30g 泽兰12g 一枝黄花30g 苦参15g 地肤子10g 紫草30g 地榆15g 大黄5g 共7帖,一日2次。
2.外用:一枝黄花15g 半边莲15g 苦参15g 明矾6g 7剂煎汤待凉后外洗,一日1～2次。再掺入703粉后用弹力绷带包扎。同时嘱其减少站立行走,宜抬高患肢。
复诊:1997年12月30日
诸症均减轻。药已中的,上方再加减服用十四帖后,溃疡干痂形成,周围皮温正常,皮色暗,微肿,皮下静脉条索残留,苔薄脉滑。
证属:瘀湿滞留
治则:转扶正化瘀利湿法以预防复发。
方药:1.黄芪30g 党参15g 苍术10g 白术10g 茯苓皮30g 马鞭草30g 益母草30g 炙地鳖虫12g。
2.外用海桐皮15g 威灵仙15g 豨莶草15g 远志15g 皂荚15g,每日煎汤浸洗1～2次,同时长期穿弹力袜以减轻下肢肿胀。
一年以后随访未见复发,且皮肤色素明显转淡,皮下静脉条索状肿块吸收。
按:奚氏认为,小腿郁血性溃疡80%伴有深静脉损害,常由于静脉高压引起毛细血管郁血损伤或/和继发性血栓形成(此为瘀热之邪);静脉回流障碍、皮下组织压力升高、水肿、进行性纤维化(此为湿滞之邪);使局部组织硬化或呈湿疹样变(此为瘀夹风邪);或由于外伤或轻度感染(此为湿热之邪),从而引起溃疡。本病主因为邪,无邪不成瘀,因邪而致瘀。它主由“瘀热-湿滞-生风”三者之间的相互转化而成。据此,奚氏将小腿郁血性溃疡归类为“小腿静脉曲张炎变综合征-Ⅲ型”,或简称“乌靴腿”。按此分型与分期辨证治疗,对提高疗效、减少复发能起较好的指导作用。
奚氏多次强调对小腿静脉曲张炎变综合症-Ⅲ型的治疗,临证既注重辨证施治,也强调综合处理;疮面换药乃为治疗之关键,选用药物、换药方法以及换药间隔时间是否正确、适应症都很重要;积极治疗的同时,不要疏忽护理及预防措施的实施,如:根治癣病、控制血糖、减少重力、穿弹力袜等。对病程较长的患者,还要警惕疮口有恶变可能。
案3.急性下肢深静脉血栓形成
赵××,女,78岁。 诊号:574892
初诊:1997年3月8日。
主诉:左下肢突感肿胀3天,伴灼热、肿痛,步行不利
无明显外伤史,溲少,大便干结,日行一次,无发热。既往有高血压、心脏病、胆囊炎史。
体检:左下肢明显肿胀,周径:股中处较健侧增粗3cm、膝上处较健侧增粗6cm、胫中处较健侧增粗4.5cm、足踝处较健侧增粗2cm、足背处较健侧增粗2cm,患肢张力较高,皮温升高,屈曲不利,皮色稍暗,左下腹及腹股沟处可见浅静脉扩张;舌红苔薄、脉细。
实验室检查:PVL示:“左腘静脉回流欠通畅,左股静脉回流尚通畅,左下肢深静脉瓣膜功能不全”。
证属:血热壅盛,脉络瘀滞。
诊断:(中医)脉痹
(西医)左下肢血栓性深静脉炎 急性期。
治拟:清营凉血、泻瘀通络。
方药:1.生石膏100g(先煎) 益母草60g 紫草30g 河白草15g 赤芍15g 丹皮15g 水蛭15g 生草10g 玄明粉10g(冲服) 生大黄6g(后下)。
2.局部外敷将军散加等量面粉稀醋调糊外敷,同时嘱卧床休息,平放患肢,待症状好转后才逐渐下床活动,以防血栓脱落而致肺栓塞。
复诊1:1997年3月15日
药进7剂家属代诊时,述服药后左下肢张力明显减轻,但大便日行7次,质稀薄。故前药生效,原方去河白草、生石膏、生大黄、玄明粉,加马鞭草、水牛角片各30g,三七粉2g(分吞),再进10剂。
复诊2:1997年3月25日
时见局部灼热、肿痛已解,左膝关节已能屈曲行走,但肿胀尚未明显消退,舌红、苔薄、脉细。
证属:余邪未净、瘀热阻络。拟清营化瘀、消肿解毒。
方药:益母草50g 紫草3g 马鞭草30g 茯苓皮30g 河白草15g 虎杖15g 桃仁10g 地鳖虫10g 炙甘草5g 三七粉15g(分吞) 共7帖。
复诊3:1997年4月2日
左下肢肿胀已明显消减,自述大便不畅,二日一行。
体检:两大腿左右对称,小腿胫中处左比右粗1cm,踝部左比右粗0.5cm,伴大隐静脉条索压痛,舌尖红、苔薄白、脉细濡。
证属:病近一月,邪气已去。
治拟:当扶正善后,佐以通便。
方药:1.黄芪15g 白术15g 赤芍15g 丹皮15g 茯苓皮30g 益母草30g 马鞭草30g 水蛭10g 甘草10g,计14帖。
2.番泻叶、玄明粉各6g,等分少量泡服。使大便保持一日2～3次。
1月后随访,诸症均消,患者及家属甚为感激。
按:奚氏通过数10年的临床观察认为,静脉血栓在急性发作期的72小时内采用西药抗凝、溶栓、祛聚,药物疗效较理想;若发病超过一周,此时血栓已开始机化,而机化的血栓再用抗凝、溶栓法疗效明显下降甚至无效。这说明西药药理作用虽快,但其时限性很强,逾期难起作用。而这时运用中医中药辨证治疗血栓性深静脉炎,虽显效时间较慢,但副作用少,使用安全、方便,一般经1-3个月治疗效果显著。血栓性深静脉炎急性发作期忌用活血扩张药物,因血栓性深静脉炎急性期侧支循环尚未完全建立,若采用活血扩脉法,则事与愿违,反而加重病情。故选用紫草、丹皮、赤芍以清营凉血;益母草以利尿消肿解毒;生大黄、玄明粉以泻瘀通腑、消肿解毒;生石膏以增强清热泻火解毒之力;遇有大便秘结者,上方可加量频频顿服,使大便一日保持2～4次,这是因为阻塞症状明显者必逐之而后方通,而壅滞之瘀随泻随消,故不必畏其药峻。同时再外敷将军散以清热消肿、化瘀散结、通络止痛。而当邪去正损时,则应治病求本、扶正善后,采用益气化湿、通脉消肿法,以黄芪、白术益气利水;茯苓皮、马鞭草、化湿通络消肿;益母草、三七活血祛瘀、止痛消肿;水蛭、地鳖虫破血逐瘀、通脉止痛。采用上法的意义在于:一则促进机化以杜绝其病继续蔓延发展,二则可以通过益气以调畅经脉,恢复其自身的功能,扶正以达祛邪并能防止复发。临床实践证明,此方坚持服用3～6月,闭塞脉络的血栓仍能再通,肿痛症状多可缓解或减轻,复发率明显下降。这是辨病施治与分期论治的相互统一,能达到祛瘀生新、事半功倍的效果。
案4.系统性红斑狼疮活动期
王×× 女 40岁 诊号:339087
初诊1997年8月14日
主诉:发热、双手指关节疼痛一年半,伴面部红斑。
患者自96年2月因发热、双手指关节疼痛,面部红斑而确诊为系统性红斑狼疮。97年4月28日又因间质性肺炎,心衰而住院,激素治疗至今(现服强的松40mg/日),一周前出现发热(T:38～39℃),四肢关节疼痛,两指、趾末端出现黄豆至蚕豆大小瘀斑及溃口20 个,伴心悸气促,口腔糜烂,双耳听力下降。
体检:形体消瘦,面色恍白。脸如满月,测T:38.5℃,舌尖溃疡,舌红苔薄,脉细数。
实验室检查:ESR 78mm/h,CE细胞(+),ANA(+)。
证属:正气不足、风热之邪侵袭,郁于络脉,络热致瘀。
诊断中医)痹证
(西医)系统性红斑狼疮活动期
治拟:祛风清热,扶正通络。
方药:1.白英30g 仙鹤草50g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 生地30g 知母12g 炒柴胡15g 青蒿15g 生甘草15g 八月札10g 炒防风15g 生黄芪15g。7帖,每日1剂。一日2～3次。
2.西洋参5g/日(代茶)。
3.强的松40mg/日。
4.苦参10g 紫草15g 海桐皮15g。煎汤外洗每日2次。
复诊1:1997年8月21日
服药三天热减,一周后舌尖溃疡愈合,两耳听力明显改善。前法奏效,效不更方。
1.原方30帖。
2.强的松每周逐递减5mg。
3.西洋参5g/日(代茶)。
4.苦参10g 紫草15g 海桐皮15g。煎汤外洗每日2次。
复诊2:1997年9月21日
强的松递减至25mg/日。两指、趾末端溃口皆愈合,瘀斑消失,关节疼痛亦缓,无发热,但感肌肤干燥。复查ESR50mm/h,舌质偏红苔薄。
证属:邪气已去,气阴二伤。
治拟:益气阴解毒。
方药:1.白英30g 仙鹤草30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 生地30g 知母12g 生甘草15g 炒防风10g 生黄芪15g 党参15g 北沙参30g 石斛15g
2.强的松20mg/日
复诊3:1998年1月30日
在外院抄服上方近半年,目前无自觉症状。强的松从40mg→10mg/日,面容基本恢复正常,指、趾端溃口愈合良好,但皮肤干燥,舌尖红、苔薄,脉细,心率80次/分,律齐。现为SLE稳定期,拟益心气养肝阴,巩固调治。
方药:1.炙黄芪30g 北沙参30g 生地30g 麦冬12g 知母12g 玉竹12g 茯苓30g 枸杞子12g 五味子10g 白英30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g
2.强的松7.5mg/日
上法加减治疗至今,症情稳定,未见复发,并且强的松减至维持量5mg/日,ESR控制在18mm/h以下。
按:系统性红斑狼疮活动期,症情多虚实互见,变化复杂,内伤及脏腑,外阻于肌肤孙络。上方以白英、白花蛇舌草、蛇莓、仙鹤草为主药以清热解毒,调节免疫;防风配黄芪主祛风固表以扶正;柴胡、青蒿、生草主透表泄热;生地、知母、西洋参则清热降火,养胃生津;诸药合用,则邪去而正不伤,外用紫草、苦参、海桐皮主祛风除湿,解毒止痛, 使药力直达病所。缓解期因邪去正虚,故加黄芪、沙参、石斛之类以益气养阴。
系统性红斑狼疮和白塞病、类风湿关节炎一样皆属于结缔组织病,这些病有某些共同的临床特点:如长期不规则发热、关节痛、不同程度的皮肤或血管炎变、病程缓解和加剧交替,至今还无根治疗法。奚氏根据其数十年的临床经验指出:此类疾病可归属于中医的“痹症”,病因乃“因虚致邪、因邪致瘀”,其虚是本、邪是标、瘀是变、损是果。按“分病辨邪、分期论治”的原则,结缔组织病的主邪多是风热、热毒或血热。治疗上要把感染(湿毒之邪)、过敏(风邪)、微循环(瘀邪)结合起来,综合考虑。在急性期,当“祛邪为先以制病”,用祛风清络或凉血解毒法;缓解期则“扶正以善后”,多采用益气养阴法。用药上奚氏不用传统的清湿热活血药物,而喜用清热解毒的抗肿瘤药(如白英、白花蛇舌草、青风藤、藤梨根等)以抑制变态反应。大剂量的生甘草主泻火解毒。实验表明甘草有类似激素样作用,能增强机体免疫功能。对结缔组织病的发热,奚氏认为是由于体温之调节功能下降所致的免疫性的反应热,其发热征象接近少阳病征,故奚氏好用抗疟的柴胡、青蒿类药物。当出现热入营血之热盛厥甚之象时,奚氏首推水牛角、人工牛黄,生石膏等,用以清营凉血解毒。实践证明,这些药物毒性低,适用于慢性消耗性疾病的长期治疗。
对于结缔组织病的中药治疗,奚氏强调:虽然其血沉下降较西药为慢,但中药缓解症状较快且毒副反应小,在递减激素、停用激素和提高存活率方面都具有一定长处,固不失为一个良好的治疗途径。
案5 混合结缔组织病慢性期
于××,33岁,女性,台胞 诊号:982388
初诊:1999年8月10日
主诗:双手多个手指反复苍白、潮红、紫绀14年。
在外院诊断SLE、MCTD,左手4、5指坏死1年余。现诉吞咽功能差,呼吸稍困难,怕冷,面部、胸部毛细血管扩张。月经延迟,量正常,易汗出,长期激素治疗(强的松22.5mg/日,每次7.5mg,每日3次),有肝损害史,面部皮疹7年。
体检:双手指变尖、萎缩,面部皮疹,左手第3、4、5指端坏死,双桡动脉搏动减弱。舌嫩苔薄,脉细数,血压110/80mmHg,心率98次/分。
证属:病久体虚,久虚及肾,阴阳两虚
诊断:(中医)痹证
(西医)混合结缔组织病 慢性期
治拟:调补阴阳。
仙灵脾10g 熟地15g 鹿角10g 制首乌12g 苁蓉12g 白芍15g 柴胡10g 炒枳壳10g 桂枝10g 垂盆草30g 30帖,煎服
复诊1:1999年9月12日,心率已减慢HR85～90次/分,行走山路2小时不觉疲倦,不甚怕冷。强的松已递减为每天10mg,隔日15mg,口服。
治拟:益气温阳、补益心肾法。
方药:1.炙黄芪30g 生地、熟地(各)15g 麦冬15g 茯苓30g 北五味子10g 肉桂10g 苁蓉12g 仙茅12g 仙灵脾12g 玉竹12g 甘草10g 30剂 ,煎服。
2.鹿茸1 冬虫夏草5g 30剂,代茶
复诊2:1999年10月10月14日,体温体力均较稳定,双手变色恢复较快,心率80-90次/分,强的松调整为5mg/日。
治拟:温补心肾法。
方药:炙黄芪30g 炒党参15g 熟地15g麦冬15g 玉竹12g 熟附子10g桂枝10g 苁蓉15g 仙灵脾12g 五味子10g甘草10g 60剂,煎服。另予 鹿茸片1g 冬虫夏草5g 60剂 代茶
按:上方治疗,激素已停,诸症平稳,连续治疗半年吞咽功能明显好转,呼吸3个月无困难,无怕冷、乏力,月经正常如期,面部皮疹已退,左手指端坏死分界。SLE是一种慢性自身免疫性疾病,大多存在面部红斑、紫癜、肝损害、雷诺氏现象、月经失调等,长期服用激素。本案台湾西院诊为混合性结缔组织病,其手指坏死系并发血管炎。奚九一教授首创辨病,患者处于神经内分泌抑制状态,下丘脑-垂体-肾上腺皮质-胸腺(HPAT)轴功能依赖激素的维持。而长期口服激素,HPAT轴功能抑制,肾上腺皮质功能不足表现出来,于是出现阴阳两虚。奚教授辨证认为患者雷诺氏现象已有14年,久病必虚,病久及肾。患者左手指端坏死,外象是血管炎变,有“热”象,而体内隐伏的实质是阴阳两虚。因此立法调补阴阳,选择具有促进垂体前叶、促肾上腺皮质激素合成与释放的温补肾阳药物,并伴以滋补肾阴中药,阳中求阴。在激素调整至15mg/日以下时,该拟温补心肾大法,如黄芪一味,不在补肾之列,却有补气养心、补阴固表之效,对免疫有双向调节作用。淫羊藿有类糖皮质激素作用,起到平稳递减激素而不发生病情反复的作用。《本草纲目》“淫羊藿,味甘、气香、性温不寒,能益精气、温肾阳,得酒效增,乃手足阳明、三焦、命门之药也--服之使人好为阴阳。”方中鹿茸片、冬虫夏草有改善HPAT功能作用。
案6 脑萎缩性痿症
唐××,67岁,工人 诊号:441163
初诊:1999年11月1日。
主诉:右小腿跛行4年,行走乏力,开步困难。
近期跛行加重,易出汗、嗜睡,经常感冒。患者92年因“脑外伤”行取血肿术,术后恢复良好。94年曾因头晕,作头颅CT:脑萎缩。
体检:双侧足部无紫绀,无苍白,抬高苍白试验阴性。舌质嫩,苔薄脉细。
证属:脑为髓海,髓海不足,清窍失养,肢萎不振。
诊断:(中医)痿证
(西医)脑萎缩 外伤后
治拟:滋补肝肾,填精补髓。
方药:杜仲20g 仙灵脾10g 仙茅10g 熟附子5g 石菖蒲30g 炙远志5g 葛根30g 茯苓30g 苁蓉15g 制大黄10g 骨碎补15g 14剂
复诊:11月15日
倦怠、嗜睡、精神不振、畏寒,双下肢萎沉作胀,迈步乏力,苔薄嫩,脉细。血压138/80mmHg。
治拟:温阳益气祛湿法。
方药:炙黄芪20g 炒党参15g 苍术、白术(各)15g 茯苓皮30g 熟附子6g 仙灵脾12g 仙茅12g 杜仲15g 威灵仙15g 淮牛膝15g 石菖蒲15g 远志10g 甘草5g
按:患者以上方治疗1个月,诸症改善,精神明显好转,嗜睡减轻,双侧大腿沉重感消失,仍存小腿沉重感。本方继续治疗3个月双下肢行走轻松。方中炙黄芪、炒党参、熟附片、仙灵脾、仙茅补肾益气振奋阳气,有调节神经内分泌免疫作用。有研究报道黄芪是富含微量元素的中药,对抗细胞老化起重要作用。《日华子本经》谓黄芪“助气壮筋肌”。因此可改善中枢性机能减退及由此所致的精神不振、嗜睡、下肢沉重感、乏力等症状。威灵仙、苍术、白术、茯苓皮健脾祛湿,辅黄芪、淮牛膝、远志有“四神煎”之意,对改善双下肢沉重感之症状确属妙用。菖蒲醒脑开窍,杜仲、威灵仙补益肝肾祛风,所谓“阳中求阴”。
案7 成人亚败血症
陈××,63岁,工人 诊号:341911
初诊:1999年11月24日。
主诉:高热伴红肿疼痛反复发作1年。
发作5次,每次高热40℃,持续1周。某院诊断:成人still's病。检查:抗核抗体阳性,颗粒1:40,白细胞1.51×109/L。血管彩超:右胫后静脉血栓静脉炎,曾用雷公藤多甙治疗2个月,每日2片。现服强的松20mg/日,甲氨喋呤片每周3次,已近4个月。近2日右小腿外侧红肿疼痛灼热又作。
体检:右小腿腹下外侧明显肿胀、灼热、潮红、压痛,双侧足背动脉,胫后动脉搏动存在。舌质红,苔腻,脉滑数。
证属:血热入络稽留。
诊断:(中医)痹证
(西医)亚败血症
治拟:清营化瘀佐养阴。
方药:青蒿15g 地骨皮15g 益母草50g 紫草30g 生地30g 知母12g 甘草15g 白英50g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g14剂
复诊:1999年12月7日。
右小腿皮下条索肿块吸收,皮肤轻度灼热,肿胀。雷公藤多甙片已停用。强的松改为5mg,日1次。
治拟:清热解毒法。
方药:青蒿15g 地骨皮15g 益母草50g 紫草30g 生地30g 知母12g 甘草15g 白英30g 白花蛇舌草30g 蛇莓15g 人工牛黄1.2g 制大黄10g 14剂
按:上方加减治疗1个月,未发热,右小腿皮温基本正常,肿胀已退,皮下条索肿块缩小,强的松已停。成人still's病(AOSD),主要表现为不明原因的不规则发热,在临床治疗中,主要应用糖皮质激素。但长期应用糖皮质激素副作用较大。方中生地、知母、生甘草有类激素样作用,有利于撤减激素,白英、白花蛇舌草、蛇莓有解毒祛风、调节免疫功能作用,有“三蛇合剂”之意;生石膏、人工牛黄,清营凉血退热;青蒿、地骨皮,养阴清热,调节免疫;益母草、制大黄、紫草凉血化瘀解毒祛湿,从辨病角度治疗右小腿免疫性血管炎,诸药合用在改善临床症状的同时,递减至停用激素。
案8 银屑病伴结节性血管炎
汪××,64岁,干部 诊号641923
初诊:1999年11月3日。
主诉:四肢广泛鳞白屑,瘙痒30余年,伴双下肢皮肤结节红斑。
银屑病、下肢静脉曲张30余年,右肾结核手术史。四肢广泛鳞白屑,瘙痒,双下肢皮肤结节红斑,反复不愈,色素沉着。
体检:舌质红,脉细。
证属:血热夹湿。
诊断:(中医)脉痹
(西医)银屑病伴结节性血管炎
治拟:凉血解毒祛风法。
方药:青蒿30g 紫草50g 徐长卿30g 生地30g 地骨皮15g 制大黄15g 土茯苓30g 生甘草15g 14剂,内服并外洗
复诊1:1999年11月17日。
用药后全身皮损红斑、作痒已缓解,尚存局部表皮破损、口干。二便调。唇红,苔薄,脉细。
治拟:守凉血养阴解毒法。
方药:1.青蒿15g 紫草30g 徐长卿15g 生地15g 地骨皮30g 土茯苓30g 玄参15g 生甘草15g 制大黄10g 14剂,内服
2.紫草30 徐长卿15 青风藤30 地骨皮2014剂,煎汤外洗
复诊2:1999年12月1日。
药后皮肤红斑已退,脱屑好转减少,皮肤干燥
治拟:凉血解毒祛风法
方药:1.青蒿30g 紫草50g 徐长卿30g 生地30g 地骨皮15g 土茯苓30g 生甘草15g 14剂,内服
2.青蒿30g 徐长卿30g 青风藤30g 紫草30g14剂,煎汤外洗
按:现代医学认为皮肤与肺均从人类胚胎期的外胚层发育而来。中医依此从肺论治多矣。奚九一教授认为本病初期多有上呼吸道感染等诱因。治疗可宣肺润燥、滋阴清热为法。但本案银屑病30余年,出现双下肢结节红斑,反复不愈,系属久病。提示体内免疫系统严重失调。该患者右肾结石手术史,当存肾元不足之本。然目前主要病种为血热,急则治其标,祛邪为先。方中从辨病入手重用青蒿、紫草,凉血祛风解毒,现代医学认为有调节免疫、改善内分泌功能作用;徐长卿解毒祛风,有抗过敏作用;生地、地骨皮养阴凉血解毒;制大黄解毒排毒;土茯苓祛湿解毒,有抗过敏作用;生甘草解毒,有激素样作用。外用青风藤等煎汤外洗,取其祛风止痒、抗过敏之意,治其标。本案以上方治疗2个月,再法以培本肾元1个月,全身皮肤红斑已完全消退,鳞屑已脱,痒止,皮肤润泽。
案9 继发性雷诺氏症
徐××,女,51岁,农民 诊号:001379
初诊:1999年10月20日。
主诉:左手指遇冷、入冬发白、冷凉10年。
两侧肩背酸痛。曾作颈椎X线摄片:5、6颈椎骨质增生,生理弯曲变直。
实验室检查:血常规无异常,血沉增快24mm/h;免疫常规无异常。
体检:双侧桡动脉搏动正常。心率82次/分,血压135/70mmHg,体温正常。舌质淡,苔薄,脉细。
证属:寒湿凝滞。
诊断:(中医)痹证
(西医)雷诺氏症
治拟:温经散寒祛湿法。
方药:制川乌、草乌(各)5g 鹿角片10g 杜仲15g 威灵仙30g 葛根30g 桂枝10g 苍术15g 生米仁30g 甘草10g14剂
复诊:1999年11月6日。
药后左手苍白明显缓解,两手红润还暖。
证属:寒湿凝滞、脉络气机不畅。
治拟:守温经散寒祛湿法。
方药:制川乌、草乌各5g 鹿角片10g 杜仲15g 威灵仙30g 葛根30g 桂枝10g 苍术15g 生米仁30g 甘草10g菝葜15g14剂
按:以上方加减治疗4个月,两侧肩背酸疼已消失,两手温暖,遇冷无苍白,舌质淡红,苔薄,脉玄细。本患者有颈椎病,雷诺氏征继法发于颈椎疾患。兼顾原发病治疗是属必要。方中制川草乌、鹿角片、桂枝,温补阳气;杜仲、威灵仙、葛根养阴祛风;苍术、生米仁祛湿。临床每见颈性指末紧张,选择苍术、生米仁、泽泻之属,取效显著。一般临床症状缓解后,单用温补肾阳之法收效。
案10 白塞氏综合征并发双下肢深静脉炎
朱×× 男30岁 诊号:789439
初诊:1997年3月11日。
主诉:右小腿肿胀2月。
此为一外地患者,由担架抬入门诊,自诉自97年1月20日始,右小腿出现肿胀,继则延及整个大腿,2 月20日起左大腿亦出现胀痛,痛引腰部及左腹股沟,当地医院彩超示:“左髂静脉血栓,右髂静脉炎。”先后给予抗凝、溶栓、活血剂及抗生素治疗,但效果不显且肿痛加剧,以至不能站立行走,同时伴有发热头痛,乏力纳呆。详询病史知其本素易发扁桃腺炎,口腔、外阴时有溃疡,四肢有复发性结节红斑,有红眼病史,其母患有白塞病。
实验室检查:血WBC12×109/L,ERS40mm/h。
体检:注射点处有皮疹反应,左腹壁浅静脉扩张,两下肢弥漫性肿胀,左下肢尤甚。张力较高,皮肤微热,T39.5℃,苔黄腻,脉滑软。
证属:血热壅盛,络损瘀阻。
诊断:(中医)脉痹
(西医)白塞氏综合征并发双下肢深静脉炎
治拟:清营凉血,化瘀通络。
方药:人工牛黄粉1.2g(分吞) 水牛角粉3g(分吞) 生地30g 紫草30g 丹皮15g 白英30g 白花蛇舌草30g 生石膏30g(先煎) 川黄连10g 生甘草30g 共7剂。
复诊:3月18日。
见其已能自立行走,述药后三天发热即退,现两下肢胀痛明显减轻,腰及左腹股沟疼痛已无,精神亦爽,但下肢肿胀未减,伴口渴欲饮,目赤,苔焦腻,脉弦滑。前法奏效。
治拟:原方去生石膏、川黄连加木贼草共60剂带回原地服用。二月后信函称,诸症均消,两下肢外形已恢复如常,嘱其继服白鹤冲剂(由白英、仙鹤草、白花蛇舌草等组成)和清络通脉片(由水牛角片、生地、丹皮等组成)壹月以防复发。
按:本案的临床表现虽为血栓性静脉炎,但为继发损害。究其病因,实为白塞病血管类型的活动期,前法之所以不能奏效,即是未辨证求因,审因论治的结果。今奚氏按辨病论治原则采用人工牛黄粉、生石膏、川黄连,清热泄火解毒、消肿止痛。上药联用共奏气血二清、和络通脉之功。
案11 类风湿性鹤膝风症
朱×× 女 45岁,诊号546874
初诊:1997年1月3日,
主诉:半月前突感右膝关节肿痛,痛引髋股。
外院拟诊为“反应性关节炎”、“髋骨滑膜炎”,予消炎镇痛药未效来诊。刻下右膝关节肿痛,右骶酸楚,步行欠利,双手指有晨僵感,无发热。
体检:右膝关节轻度肿胀,皮色如常,皮肤灼热,屈曲不利,疼痛明显。浮髌试验(+),苔薄白,脉细。
实验室检查:血WBC14.9×109/L、ESR35mm/h、RF(阳性)
证属:风热入络,痰瘀交阻,经络闭塞。
诊断:(中医)鹤膝风
(西医)类风湿性关节炎
治拟:祛风通络、益气蠲痰。
方药:青风藤30g 忍冬藤30g 藤梨根30g 白英30g 金雀根30g 汉防己15g 生黄芪30g 怀牛膝30g 远志10g 石斛15g 生米仁30g 生甘草15g 共14剂。
复诊:1997年1月17日。
右膝肿痛明显减轻,皮温如常,浮髌试验(-)。原方加减服药1月后晨僵症消失,3月后复查ESR4mm/h,坚持服药至九个月时,RF转阴性,患者至今未出现反复。
按:类风湿关节炎发于膝部者中医称“鹤膝风”,治“鹤膝风”奚氏推崇验方新编的“四神煎”,誉其为治鹤膝风的专方,四神煎由黄芪、牛膝、石斛、远志等组成,有益气养阴、蠲痰消肿之功,而白英、青风藤、汉防己既有抗炎镇痛作用,又具备免疫抑制及免疫调节效应,并且毒副反应小,易于坚持长期服用,加诸藤类药是加强祛风解毒、舒筋通络之力。
案12 血栓闭塞性脉管炎急性期
陈××男 24岁 门诊号:08761
初诊:1997年10月15日
主诉:双下肢酸痛三月,左大趾溃疡一周伴静息痛。
患者近3月来行走约50m后,出现双下肢(小腿)酸胀,疼痛,不得行走,休息片刻即缓解。一周前又出现左大趾溃疡,无发热,但入夜左足痛甚,抱足屈膝,彻夜不眠。患者双下肢有反复发生游走性浅静脉炎史,否认高血压,糖尿病史。
体检:双足皮温明显偏低,左足苍白,重度紫绀,双侧足背、胫后动脉搏动(-),抬高苍白试验:左侧(++/30s),右侧(+/慢)。左大趾溃疡,较多脓性分泌,疮面白腐,足癣(+),苔黄腻,脉滑数。
实验室检查:PVL:两足背,胫后动脉血流消失。
证属:真热假寒,湿热下注
诊断:(中医)脱疽(湿热型)
(西医)血栓闭塞性脉管炎(急性活动期)
治拟:清热利湿解毒
方药:1. 茵陈20g 苦参12g 垂盆草30g 生甘草12g 制大黄2g 半边莲20g 黄连10g 7剂
2.一枝黄花15g 半边莲12g 苦参12g 7剂(外洗)
3.703粉+云南白药 75%酒精调敷患足
4.虎掌Ⅱ号 (外用) 用于溃疡面。
复诊1:97年10月22日
经一周治疗,患者静息痛明显缓解,入夜基本能安睡,溃疡面脓性分泌物减少,左足紫绀缓解,苔黄脉数。效不更方,治守原法。
方药:1. 内服方 20剂
2. 外洗方 20剂
复诊2:97年11月12日
患者无静息痛,夜晚能安睡,间歇跛行改善,约100米,溃疡面腐净,肉芽生长良好,左足皮温仍低,伴轻度紫绀。
证属:邪渐去,正气不足。
治拟:清热益气活血
方药:1.炙黄芪12g 益母草20g 垂盆草20g 茵陈12g 山栀12g 泽兰叶12g 制大黄9g30剂
2.建议保持足部清洁,干燥,预防足部外伤及足癣。
按:患者初诊时表现为短距离间跛,静息痛,足部溃疡,足苍白,紫绀,属于下肢的急性缺血状态。奚氏认为是处于急性活动期。血栓闭塞性脉管炎是一个慢性的血管壁全层,非化脓性的炎症过程,在病变的过程中,侧枝循环也在逐渐建立,临床出现的急性征象,如:间跛、静息痛、足紫绀,均是由于溃疡感染引起血管痉挛,导致急性缺血。故在治疗中奚氏强调必须以“祛邪为先”,本病急性期的“外邪”,主要是“湿热”之邪。所以治疗以清热利湿解毒为主,药选茵陈、苦参、垂盆草、生甘草等。
案13 糖尿病足筋疽
张×× 女 65岁 门诊号047892
初诊:1998年3月4日
主诉:右足红肿疼痛一月,伴发热。
患者有糖尿病史20年,平时有双足麻木,感觉迟钝,近一月来无明显诱因出现右足红肿、疼痛,呈进行性加剧,近一周来出现高热39.5度左右,血糖13.2nmol/L,在外院予降血糖、抗感染、活血化瘀治疗,症状未得到控制。平时服用达美康,D860控制血糖。
体检:患足秽臭,右足足趾,足背漫肿呈馒头状,皮肤潮红、灼热、变薄,局部溃破,伴脓性分泌物,足背、胫后动脉搏动(+),舌红苔黄腻、脉细数。
诊断:(中医)筋疽--湿毒壅盛证
(西医)糖尿病足伴感染
证属:湿毒壅滞,筋腐成疽
治拟:清解湿毒
方药:1.黄连10g 黄柏10g 苦参15g 茵陈15g 大黄10g 半边莲30g 14剂
2.清创,用蚕食法分次清除腐腱,捞底膏(外敷)
注意:保持引流通畅(必要的西医降糖及对症处理法从略)
复诊1:1998年3月17日
患足经清创处理后,右足红肿减退,基本无疼痛,发热退,血糖下降。
体检:患足基本无臭秽,右足趾、足背漫肿减,呈皱皮样,疮面肉芽鲜红,伴少量脓性分泌物,苔黄腻脉细数。
证属:湿毒已去,未清,兼气阴不足。
治守:清解湿毒,佐益气养阴
方药:1.黄连10g 黄柏10g 苦参10g 茵陈15g 黄芪12g 首乌12g 菝契15g 地骨皮12 30剂球
2.0.5%甲硝唑液100ml 湿敷疮面
3.一枝黄花15g 半边莲15g 苦参15g 茵陈15g 30剂(外洗)
复诊2:1998年4月22
患足红肿均退净,疮面上皮生长良好,近愈合,血糖稳定,苔薄黄、脉细。
证属:筋损渐复,气阴不足。
治拟:益气滋阴,除消养筋法巩固。
方药:黄芪30g 首乌15g 菝葜12g 葛根12g 白术12g 山药12g 五味子6g 30剂
按:本病属阳证范畴,发自腠理筋损,筋腐成疽,循筋伸展,故以“筋疽”名之。本病需与脱疽鉴别。脱疽系血管病变缺血性坏死,属阴证,患足厥凉,肢端苍白或紫黑,间歇跛行,静息痛剧烈,趺阳脉消失,呈干性坏死,脱疽与筋疽有着本质的不同,故治疗也有差异。
案14 急性下肢深静脉血栓形成
俞×× 男 70岁 门诊号:1009520
初诊:1997年10月29日。
主诉:右小腿肿胀一月余。
患者一月前久行后出现右小腿肿胀,伴皮肤潮红,灼热,无发热。
体检:右小腿较左侧粗肿,张力高,皮肤呈地图状潮红,浅静脉扩张,下肢周径右侧较左侧增粗4cm,苔薄舌偏黯,脉数。
证属:瘀热阻络脉痹
诊断:(中医)股肿 (瘀热阻络)
(西医)急性下肢深静脉炎(血栓形成)
治拟:清营凉血泻瘀
方药:1.生大黄10g 玄明粉10g 赤芍12g 丹皮12g 水牛角粉 6g 益母草20g 紫草20g 7剂
2.大黄粉100g 玄明粉100g 甘草粉30g 加等量面粉,米醋,调敷患肢,每日1～2次。
复诊1:1997年11月12日
患肢肿胀,皮肤潮红、灼热,均有所减退,但下肢右侧仍较左侧增粗3cm,苔薄舌黯、脉数,治守原法清营凉血泻瘀。
方药:1.原方14剂
2.商陆15g 半边莲30g 紫草15g 14剂(外洗)
复诊2:1997年12月10日
上药治疗又近一月,右小腿肿胀基本消退,皮肤无潮红,右小腿周径较左侧增粗1cm,且早轻暮重,苔薄脉弦。
证属:瘀热已去,气虚湿阻。
治拟:益气健脾利湿。
方药:炙黄芪30g 炒党参20g 苍术12g 白术12g 茯苓15g 生米仁12g 炙地鳖虫12g 30剂
按:奚氏认为对急性下肢深静脉炎的治疗,中药在特定时限较西药有所优势,西药(尿激酶,肝素,东菱g栓酶等)治疗有一定时限性,超过急性期限疗效欠佳。但中药治疗有促进血栓机化再通作用,同时可减轻血管周围反应,减少血管痉挛。
案15 结节性血管炎
陈×× 女 38岁 门诊号:19771
初诊:1999年6月11日。
主诉:双下肢结节红斑,反复发作四年,加剧二月。
患者95年始出现双下肢结节红斑,每年春、夏季发作,外院病理诊断为结节性血管炎,长期予雷公藤等治疗,症状无明显改善,且出现了月经不调。本次发作二月,时有发热。有反复口腔溃疡史。
体检:双下肢散在蚕豆至分币大结节红斑10余处,鲜红至棕褐色,压痛,无溃破,苔薄舌红,脉细数。
证属:风热入络,孙络受损
诊断:(中医)瓜藤缠 风热入络
(西医)结节性血管炎
治拟:清热祛风通络
方药:白英30g 白花蛇舌草30g 龙葵30g 徐长卿12g 生地20g 水牛角片30g 紫草20g 14剂
复诊:99年6月25日
双下肢结节红斑无新生,陈旧结节渐消退,结节压痛减轻,无发热,口腔溃疡也好转,苔薄舌红、脉细数,治守原法,清热祛风。上方再进30剂。
复诊:99年7月23日
双下肢结节消退,残存色素沉着,口腔溃疡无新发,苔薄脉细。
证属:风热已去,气阴不足
治拟:益气养阴防复发
方药:炙黄芪15g 沙参12g 麦冬12g 生地12g 五味子6g 地骨皮12g 黄精20g 30剂
按:结节性血管炎又称瓜藤缠,属皮肤血管炎范畴,对本病的治疗,西医一般采用激素,免疫抑制剂等,但往往会引起诸多副作用。奚氏经验使用清热解毒祛风的中药替代激素治疗,临床取得了可喜的疗效。结节性血管炎的结节红斑,临床表现各异,奚氏强调在分病辨证的基础上,还必须“分邪诊治”。如:结节新生快,消退快的,为“风邪”为主。故治疗用荆芥、防风、蝉衣祛风。若持久不退,或消退后遗留色素沉着的,为“热入血分”。治疗予水牛角、生地、清热凉血。若结节不易退,或伴有硬结,紫斑的为“痰邪致瘀”,治疗予昆布、海藻、牡蛎软坚化痰散结。本病后期多用益气养阴治疗为主,此法可提高机体免疫力,预防复发。
案16 亚急性下肢深静脉血栓形成
胡×× 男 58岁 门诊号:0234337
初诊:97年10月8日
主诉:右下肢肿胀半月。
右下肢肿胀半月,无发热,无外伤史,有“慢支”史20年,有“支扩咯血”史6年。
体检:右下肢肿胀,右膝上较左侧增粗5cm,右胫中较左侧增粗3cm,无明显浅静脉扩张,苔白舌偏暗,脉弦。
证属:瘀热留滞脉络
诊断:(中医)股肿
(西医)急性右下肢深静脉炎
治拟:清热泻瘀消肿
方药:1.清营化瘀冲剂 3袋 1包 每日3次。
2.清络通脉片 3瓶 10粒每日3次。
复诊:98年1月5日
右下肢肿胀明显减轻。但早轻暮重。
体检:右膝上较左侧增粗2cm,右胫中较左侧增粗1cm,苔白舌暗,脉弦。
证属:热去瘀留
治拟:益气利湿消肿化瘀
方药:1.利湿消肿冲剂4袋1包每日3次。
2.益气通脉片6瓶6粒每日3次。
按:下肢深静脉炎急性发作时,临床表现为:下肢急性肿胀,疼痛,皮肤潮红,浅静脉扩张,伴有高热。奚氏认为,在其急性发作时,血栓在上下发展,症状出现胀痛,皮肤灼热,慢性期血栓机化,表现为静脉回流差,小腿肿胀早轻暮重,属中医的气血不足,用药急性期要泻瘀,用大黄、芒硝、生石膏、丹皮等。慢性期用黄芪、白术、茯苓,同时用地鳖虫等。急性深静脉炎需同时外敷中药,予生大黄粉,元明粉,甘草粉,加等量面粉,用醋调成厚糊状调敷患腿。
案17 糖尿病周围神经变性症
郁×× 女 72岁
初诊:99年4月9日
手足,下肢麻木1年余。
患者近一年来出现手足,下肢麻木,行走不稳,脚底有踏棉垫样感觉,同时伴有大小便失禁。患者有糖尿病史20年。
体检:手足轻度紫绀,感觉障碍,双足背动脉,胫后动脉搏动正常。苔薄脉细。
证属:脾肾两虚,筋经失养
诊断:(中医)痹证
(西医)糖尿病周围神经炎
治拟:温补脾肾,滋养筋经
方药:制川乌、草乌(各)15g 干姜2g 鹿角片10g 仙茅12g 仙灵脾12g 肉桂3g 骨碎补12g 杜仲15g 补骨脂12g 黄芪30g 五味子10g 炙甘草10g 30剂
复诊1:99年4月23日
药后足麻,入夜作痛改善,已能入睡。苔薄脉细。效不更方,治守原法。原方再进28剂。
复诊2:99年5月21日
药后诸症均愈,已能酣睡,小便正常,大便偶有失控,两踝轻度水肿。苔薄脉细。治拟益气补肝肾,祛痹法。
方药:1.炙黄芪30g 党参30g 白术15g 茯苓15g 炙川乌、草乌(各)10g 仙灵脾12g 仙茅12g 骨碎补12g 补骨脂12g 杜仲15g 五味子10g 鹿角片10g
按:奚氏认为糖尿病神经炎,临床表现为四肢末端感觉障碍,或感觉麻木,疼痛,热感,冷感,或皮肤感觉过敏,脚底有踏棉垫样感觉。糖尿病神经炎的病机是:糖尿病久消,气阴两虚,筋经失养,久病阴损及阳,导致阳虚。故治疗予益气养阴,温养经筋法。若糖尿病神经炎呈走窜状,治疗可加用祛风搜络药,如:炙全虫、炙蜈蚣、炙蝉衣等。若临床表现以阳虚为主,或无明显阴虚征象者,奚氏建议使用温阳药,补肾温阳药可以很快改善征象。
案18 老年性腰腿综合症
马×× 男 74岁 门诊号:85084
初诊:99年4月9日。
主诉:右小腿间歇跛行3月。
患者今年1月15日行走1里路后出现小腿疼痛,外院考虑为下肢动脉闭塞,予“速避凝”治疗缓解,一周后又复发,予尿激酶治疗无效。患者有高血压史,有颈椎病史。
体检:两足无紫绀抬高苍白试验(-),双侧足背动脉搏动(++),胫后动脉搏动(+),两足皮温正常。腹主动脉及股动脉未闻及血管杂音,苔薄舌暗,脉弦。
证属:肝肾不足,脊痹生风。
诊断:(中医)脊痹
(西医)双下肢神经痛--腰膝关节增生?双下肢血管征象不明显
治拟:补肝肾祛风法
方药:1.建议:两膝及腰骶关节摄片。
2.杜仲15g 桑寄生12g 川续断12g 威灵仙15g 淮牛膝12g 白芍15g 乌梢蛇30g 骨碎补12g 制大黄10g 制首乌12g 五加皮12g 炙甘草10g
复诊:99年4月23日
右小腿胀痛有所缓解。MRI示:腰椎退变,骨质增生,髓核变性,腰3-骶1椎间盘突出。
治拟:补肾搜风法
方药:杜仲12g 熟地12g 骨碎补15g 淮牛膝12g 桑寄生12g 川续断 12g 炙全虫6g 乌梢蛇15g 仙灵脾12g 熟附子5g 桂枝10g 炙甘草10g 鸡血藤15g
按:老年患者临床往往动脉硬化与腰膝病变混杂在一起,以上两者虽然均可出现下肢间歇跛行,但是临床表现不同。“跛行”最常见于膝关节疾病,腰椎疾病,血管性疾病。但是奚氏在临床上反复强调,“间歇跛行”是血管性疾病特有的征象,是由于小腿肌肉缺血(供血不足)引起的代谢谢产物(乳酸)积聚所致,疼痛呈重、困、胀感,休息后上述征象可恢复缓解,它反应了肌体缺血程度。若膝关节疾病出现“跛行”,表现在下肢开步困难,行走后症状缓解,且往往伴有下肢麻木,疼痛呈条状窗窜痛。腰椎管疾病也可出现“跛行”,但改变行走体位可稍减,必要时可通过椎管造影确诊。
案19 乌靴腿
何×× 男 70岁 门诊号:3216
初诊:99年1月15日
两小腿乌黑,作痒10余年。
患者有双下肢静脉曲张史20年。近10年来出现双下肢乌黑,作痒,鳞屑,皲裂。时有下肢潮红,发热。饮食,二便正常。
体检:两小腿广泛色素沉着,鳞屑,皲裂。双足背、胫后动脉搏动正常。苔薄脉细。
证属:瘀滞夹湿,肌肤失养。
诊断:(中医)乌靴腿
(西医)静脉曲张炎变综合征Ⅱ型
治拟:凉血化瘀祛湿法
方药:1.益母草30g 赤芍10g 丹皮10g 茵陈15g 制大黄5g 泽兰叶10g 甘草10g 内服
2.海桐皮15g 威灵仙15g 豨莶草15g 皂荚10g 煎汤温洗患肢
3.复方咪康唑软膏 2支
复诊:99年1月29日
药后诸症明显改善,两小腿及踝段已皮肤光洁,鳞屑净,皲裂敛,痛去,苔薄舌暗。治守原法。
方药:1.益母草30g 赤芍10g 丹皮10g 茵陈15g 制大黄5g 泽兰叶10g 甘草10g 煎汤内服
2.海桐皮15g 威灵仙15g xi莶草15g 皂荚15g 煎汤外洗
3.复方咪康唑软膏 2支 外用
按:奚氏在治疗周围血管病时,经常强调要注意使用外治法。“老烂脚”,奚氏称之为“静脉曲张炎变综合征”,患肢上可见溃疡、色素沉着、鳞屑、痂皮、渗液等多种征象,是由于血瘀夹湿热所致,外治予清湿热化瘀之“海桐皮汤”浸洗,该方主药是海桐皮、稀莶草、威灵仙、皂荚等。其中海桐皮、稀莶草有祛风湿,抑制免疫反应作用,威灵仙为祛风湿通络之要药,皂荚有化瘀祛垢作用。若“老烂脚”湿疹样皮损表现明显,可加苦参、茵陈清热燥湿。现代药理研究表明海桐皮汤中主要成分有广谱抗菌及改善微循环作用,对反复感染迁延不愈的“老烂脚”可取得较满意疗效。
案20 继发性雷诺氏现象
石×× 女 66岁 门诊号:18-071213
初诊:99年4月30日
主诉:两手对称性苍白、紫绀、潮红一年余。
患者近一年来出现两手对称性苍白、紫绀、潮红。右重左轻,侧卧时有肢体麻木,轰热阵汗出,时口干口苦,患者64年曾因颈椎血管瘤施行手术。
体检:两手腊白,皮温稍低,颈椎棘突压痛。双侧桡动脉搏动(++),苔薄脉弦。
证属:肝肾不足,风热阻络。
诊断:(中医)脉痹
(西医)雷诺氏症
治拟:滋补肝肾,疏风清热通络。
方药:杜仲15g 威灵仙15g 白芍12g 葛根30g 白英30g 仙鹤草30g 白花蛇舌草30g 蛇莓30g 炙全虫5g 蝉衣10g 石斛15g 煎汤内服
复诊:99年5月28日
药后雷诺氏现象明显改善,肢麻,口苦也好转,苔薄脉弦。
治拟:滋补肝肾,解痉通络。
方药:杜仲30g 桑寄生30g 川续断20g 葛根30g 威灵仙30g 炙全虫5g 蝉衣6g 骨碎补30g 补骨脂20g 白芍15g 甘草10g
按:奚氏认为雷诺氏现象有继发、原发两种。继发往往是由颈椎病引起,本症除表现雷诺氏现象外,还有颈椎病的表现,如:头晕、肢麻、颈部不适等。从病程来看该病患者,一般病程较长,无肢端坏死,及内脏病变通过滋补肝肾解痉的方法,经长期治疗往往可以取得满意的疗效。
案21 慢性淋巴水肿
陈×× 男 52岁 门诊号:76206
初诊:96年4月20日。
主诉:右小腿红肿、疼痛3周。
3周前,患者出现右小腿红肿、疼痛,伴有发热及右腹股沟淋巴结肿大,外院使用青霉素后发热退,腹股沟淋巴结消,但小腿红肿依旧,患者有足癣史3年。
体检:右踝段肿胀,色素沉着,皮肤粗厚,右小腿周径较左侧增粗2cm,足趾间白糜,舌红苔薄,脉弦。
证属:湿热下注,聚而成肿
诊断:(中医)水肿
(西医)慢性淋巴肿
治拟:清热利湿消肿
方药:1.利湿消肿冲剂 2袋
2.商陆15g 苦参15g 半边莲30g 外洗
复诊:96年5日8日
右踝段肿胀明显减退,已无疼痛、灼热感。舌红苔薄,脉弦滑。
方药:1.利湿消肿冲剂 2袋
2.商陆15g 苦参15g 半边莲30g 煎汤外洗
按:奚氏认为下肢肿胀可有心源性、肾源性、静脉性、淋巴性等多种原因,作为一个脉管科医生,必须对“肿胀”的诊断及鉴别诊断作出明确的判断。
1.心、肾源性肿胀 双下肢呈对称性浮肿,压之凹陷,张力较低,皮肤偏冷。同时伴有心、肾疾病征象。如:胸闷、心悸,夜间不能平卧,或呈贫血貌等。
2.静脉性肿胀 下肢静脉曲张,下肢深静脉瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓形成,常有肢体肿胀。单纯下肢静脉曲张,一般仅见肢体轻微肿胀,若下肢静脉曲张同时肢体明显肿胀者,则多有下肢深静脉病变。静脉性肿胀,有一个共同特点:下肢肿胀多见于单侧,且皮温稍高。
3.淋巴性肿胀 下肢慢性淋巴肿,肿胀呈实性,一般无压迹,皮肤、毛孔粗厚,肿胀消退缓慢。
由于肿胀的病理基础各异,在治疗中奚氏建议在辨病的基础上可选用健脾利湿,清热利湿通络的方法,对淋巴性肿胀一定要耐心,持之以恒,必将取得疗效。
案22 心源性下肢动脉栓塞 急性期
郑×× 男 64岁 诊号:83597
初诊1994年6月14日。
主诉:4月29日早突起脚抽筋、两脚不能走伴困胀感。
发病前家务劳动量较大,十分疲劳。左下肢间歇跛行20～-30m,可慢行2～3小时,已有1.5月了。伴双足冷凉,无静息痛,无寒热,纳少,睡眠差。有房颤、心室肥大、二尖瓣狭窄史。否认高血压、糖尿病史。
体检:两足皮温低、凉冷,两足背轻度肿胀、紫绀,左足趾紫绀(可逆性Ⅱ级),无溃破,抬高肢体紫绀可消退。左小腿肌群轻度萎缩,双下肢动脉搏动扪诊:右股动脉(++) 腘动脉(+) 胫后动脉(-) 足背动脉(-) 左股动脉(-) 腘动脉(-) 胫后动脉(-) 足背动脉(-) 抬高苍白试验:I/10S(左),I/30S(右)。听诊:左股动脉 、双颈A未闻杂音。腹主动脉、右股动脉杂音Ⅰ级,脉律不齐,130次/分。
证属:心气不振,痰瘀阻络
诊断:(中医)脉痹
(西医)急性心源性下肢动脉栓塞、肢体动脉粥样硬化性狭窄闭塞、慢性心房颤动
治拟:益气养心、软坚化痰
方药:1、炙黄芪30g 炒党参15g 麦冬12g 玉竹12g 五味子10g 仙灵脾10g 桂枝10g 茯苓30g 海藻15g 莶草15g 煅牡蛎30g(先煎) 蒲黄15g 炙甘草15g7帖煎服
2、白参5g/日代茶。
复诊1:1994年6月22日
经一周治疗,患者两足背肿胀及右足紫绀已缓,但两足皮温凉,左足趾紫绀未变。舌质紫瘀,苔白腻(灰),脉细120次/分,律齐。
证属:心气渐复,痰瘀阻络
治拟:治守原法
方药:1、原方再进7剂
2、白参5g/日代茶
复诊2:1994年6月28日
病情明显好转稳定,四肢末端手足转暖,左足趾紫绀可逆Ⅰ级,舌质紫瘀,苔薄腻,脉细110次-100次/分,律齐。
治拟:守前法继续调理巩固
按:心源性动脉栓塞奚氏辨证认为:“心气不振或心阳不振、瘀阻络脉”。治法:急则--温益护心佐软坚化痰法,缓则--治本,调理善后:①心气不足,益气养心,药选:黄芪、党参、麦冬、玉竹、五味子、茯苓等。②心阳不振,温阳化瘀,药选:附子、仙灵脾、桂枝等。③软坚化痰,药选:海藻、xi莶草、蒲黄、煅牡蛎等。
案23 红斑性肢痛症
梁×× 女 34岁 诊号:134603
初诊:1997年12月15日
两脚对称性阵发灼热作痛4个月,夜痛尤甚。
主诉:患者伴有步履胀痛,热水洗澡可引起发作。无间歇性跛行史。曾某院诊为“脉管炎”,服丹参等活血药及止痛药无效。
体检:两脚喜凉恶热,无紫绀,按之轻度灼热。两足背动脉搏动较强,抬高苍白试验正常,两下肢未见结节条索,舌质嫩红,苔薄,脉细数。
证属:阴虚络热、孙络不宁证
诊断:(中医)脚板红
(西医)红斑性肢痛症
治拟:养阴凉血清络法
方药:生地15g 玄参30g 生白芍12g 地榆15g 槐花15g 生石膏50g 知母12g 甘草15g 7剂煎服
复诊:1997年12月22日
患者服药三剂,即起效。7天减轻,夜已能睡。药已中的,原方再进14剂。
复诊:1998年1月6日
两脚灼热痛基本缓解,可以步行。
证属:孙络虚热已解
治转:养阴凉血法防复发
方药:上方随去石膏,再投14剂巩固,恢复工作,至今未复发。
按:1、奚氏经验对本病辨证常见两类,一类是外感风邪,郁于肢络化热证,这类多表证,且可有集体发病趋势。另一类是肝肾阴虚,络热滋生之证,此类都无表证,治不如法,每迁延年月,不得缓解。
本例辨为阴虚络热的依据,在于①痛虽4月,但无关节痹阻的风邪表现,又无紫绀、瘀斑的“血瘀”之证。②热痛的特点是对称性阵发搏动性,而且自觉灼热,但无显著潮红,说明此证为阴虚阳亢之络热证,非湿热之邪的实热证。
2、本例阴虚络热,虽有疼痛,不属瘀证,一般苦寒清热祛风药不易奏效。因病在阴分血热。现代医学原因尚不明,属血管植物神经功能失调--肢端小血管扩张现象。奚氏常选用滋阴凉络之剂,收效甚显,这是符合《素问.至真要大论篇》中指出的:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也”,亦即王冰所谓有:“壮水之主,以制阳光”的学说。可能起到调整血管植物神经功用之效。如遇热盛者,急则可选用生石膏,以清透气分之热;又有郁热潮红者,可配伍牛角片、紫草以清营,均可顿挫其热势。
案24 老年性动脉硬化性闭塞坏疽(Ⅰ级)伴感染
徐×× 男 75岁 诊号:60104
初诊:1995年9月25日
右足趾溃疡1.5月,足痛难行。
有间歇性跛行史2年,自从足溃疡后,静息痛剧难寐。否认高血压及糖尿病史。
体检:右4趾紫肿,压之不褪色,4、5趾丫间浸渍性溃疡,伴3、4、5趾跖部红热肿胀,右下肢抬高苍白试验:+++/10S,双下肢动脉搏动扪诊:右股动脉(+),腘动脉(-),胫后动脉(-),足背动脉(-),左股动脉(++),腘动脉(+),胫后动脉(-),足背动脉(-)。血管听诊:腹主动脉Ⅲ级吹风样杂音,右股动脉Ⅰ级吹风样杂音。舌质嫩红,苔黄腻,脉象滑数。
证属:内有痰湿凝滞脉痹,外夹湿热浸淫络脉之证
诊断:(中医)脉痹、脱疽(湿热浸淫)
(西医)老年性动脉硬化性闭塞坏疽(Ⅰ级)伴感染
治拟:急则祛邪为先,清解外湿法
方药:一枝黄花20g 半边莲30g 黄精30g 金银花30g 土茯苓30g 生甘草15g 7剂。
每日煎服1剂,内服并外洗(即第1、2煎口服,第3煎待温浸洗双足10分钟,每日一次)。
复诊1:1995年10月4日
经治一周后,右4、5趾丫间溃疡分泌减少,趾跖部肿胀疼痛亦减,右肢抬高苍白试验(++/30S)。效不更方,原方再进14剂。
复诊2:1995年10月18日
继续治疗2周后,右4、5趾丫干敛,趾跖部肿痛已解,静息痛亦定,能室内行走,肢体抬高苍白试验:右足+/60S,左足(-)/60S,舌质淡红、苔薄白、脉象弦。
证属:湿邪已去,病情缓解
治转:益气软坚化痰法
方药:生黄芪15g 海藻15g 豨莶草30g 煅牡蛎30g(先煎) 黄精30g 制大黄5g 甘草10g,巩固治疗,继续门诊随访。
按:1、老年性肢体动脉粥样硬化性闭塞症,奚氏分析其病机是:“痰湿凝滞络脉致瘀”。主法是:“益气软坚化痰通脉”。但老年性动脉硬化单纯型者较少,往往兼有夹湿毒,或夹风、夹虚等证。常兼夹湿毒者,即伴有湿性混合感染,急先用清热解毒祛湿等中草药,内服并外洗。一旦患处红肿热痛缓减、溃疡趋于干敛、患肢缺血症状亦可随之改善(如冷麻、苍白、紫绀、静息痛及肢体抬高苍白试验、间歇性跛行等),病情进入好转期,就可转以益气软坚化痰法为主调治,清解湿毒药外用即可,不必口服,以免苦寒伤胃气。
2、本例发病是在原有慢性肢端缺血的基础上,右趾跖继发急性真菌感染,湿性糜烂为患,加剧了患足缺血症,辨证以湿毒侵络。急则治标,在祛邪之中,首先宜采用清解湿毒为先。由于药证吻合,使局部炎症激惹患足血管痉挛性缺血症迎刃而解,患肢血供就有所改善。这一实践提示了在脉管病的发生、发展中湿邪是一种促发因素。由于湿邪感染窜络损络--局部炎性毒素刺激促发血管炎变,造成细血管痉挛、新血栓形成、加重患足缺血缺氧,更有利于真菌在低氧、低温、潮湿环境中生长,而不利疮面愈合,最终导致溃疡发展扩大,严重威胁肢体安全。在往昔临床上由于未能重视或有效控制真菌感染,致截肢致残者时易发生。可见脚癣霉菌性湿邪对脉管病的危害,是脉管病的大敌。奚氏指出,当脉管病(无论哪个病种)伴湿毒浸渍者,应当机立断,将清湿热解毒的祛邪法放第一位,不必同时治本而面面俱到,这就好象大火方炽,前去装修,正是“抱薪救火”。要急选药力精专及时控制感染之剂,待感染控制之后再益气化瘀治本未迟。只有驱逐致瘀之邪,截断血管炎变的刺激因素,才可能促使病情转危为安。早防早治脚癣真菌感染,就显得尤为重要了。
奚氏在70年代提出“因邪致瘀”的湿邪窜络、损络的观点,近年也得到了真菌病理学家的证实:“曲霉症、毛霉菌、孢子丝菌病及足菌常引起血管炎病理改变,而毛霉病常累及血管而引起血栓性改变,导致组织出现凝固性坏死”(摘自《临床真菌检验》,王家俊编著)。
3、对“脉管病伴发感染若不甚严重者”,奚氏认为可通过外治为主;若感染邪势鸱张,则采用内外并治,加强加快抗感染力度。应用内服祛邪药时,要注意“中病即止”,防苦寒、燥湿之剂,有耗气、劫阴、败胃之弊。苦寒药外治感染,并不伤正。及时祛除湿邪,就可避免对血管的干扰,治外即所以安内之旨。1994年我科曾采样脉管病坏疽41份脓性分泌物,检出病原菌33株(占83%),其中有真菌、厌氧菌、绿脓杆菌共21株(占63%),奚氏清热解毒祛湿法外治的经验药选:一枝黄花、半边莲、黄精为基本方。随证加减:如热重加紫草,湿毒重加苦参、蛇床子,痒甚加徐长卿,湿疹样过敏渗出多加地骨皮、明矾等制成煎剂,采用浸洗、湿敷患处,1-2个疗程后,感染即可控制,皮损基本干敛或平复。通过疮面由湿转干,即可制止局部溃烂扩大,减少腐坏组织毒素吸收,从而减少血管痉挛,减少新血栓形成的机会;疮面由湿转干,又可减低局部炎性组织的张力,降低耗血耗氧,从而缓解缺血病情。故奚氏常强调:“能清除络脉一分湿,便增三分保肢希望”。
脉管病外治还要注意:(1)不能低估湿邪窜络的危害性,及其潜在的余邪未净死灰复燃的可能性;(2)不能低估深部真菌、厌氧菌、绿脓杆菌等混合感染的顽固性,故外治时间宜长,以巩固疗效。(3)足癣真菌常潜匿于鳞屑、痂皮、灰趾甲,两足趾甲蹼、趾丫间湿性浸渍白糜处,分布范围较广,故在运用粉、洗、搽、膏剂时,上药前应将患处鳞屑、脱皮、白糜分泌清除,上药范围宜大,才能“药到病除”。
4、现代医学运用血管手术、抗凝、溶纤、扩张血管等治疗脉管病,但对真菌尚难应效。脉管病缺、郁血的组织变性与感染两者所形成的“湿邪”,目前较少理想的西药,且大多对肝肾有损。该病例,虽非应用活血药,仅几味清解的中草药,却能较快恢复缺血肢体的血供,达到临床显效。低价高效,无毒副反应,采用内外并治,常可收到事半功倍之效。不愧为传统中医治疗坛添一特色。
案25 原发性高尿酸血症痛风性关节炎频发多关节结石型伴肾轻度损害
王×× 男 66岁 诊号:079526
初诊:1989年12月29日
主诉:四肢多关节红、肿、热、痛呈持续发作已7年。
外院诊为痛风,经常服用秋水仙碱、别嘌呤醇、丙磺舒、地塞米松,关节局部激素封闭,中药祛痹通络法等综合治疗,终未能奏效,血尿酸长期处在700uml/L左右的高水平。
体检:患者由家属挽扶而来,右膝关节明显肿胀,压痛(+++),浮髌试验(+),两拇趾关节枣红色,关节表面呈核桃壳样增生不平,皮下隐现多个乳白色硬结节,左耳轮、右鹰嘴突,两指间、掌指、两跗跖关节均散在0.2～2.5cm大小不等结石。舌偏红,苔厚黄腻;脉滑速有力。
实验室检查:尿常规:红细胞(+),白细胞2～4,管型:透明0～2,颗粒1～2,上皮细胞(+),蛋白++,尿酸盐结晶少量。肾功能:肌酐194umol/L、尿素氮7.5mmol/L,血沉78mm/h,血尿酸746.35umol/L。
证属:脾肾亏损、历节湿蕴顽痹结石证
诊断:(中医)痹症(湿热型)
(西医)原发性高尿酸血症痛风性关节炎频发多关节结石型伴肾轻度损害
治拟:频发期:益气健脾护肾祛湿热排石法。标本兼治,内外并治。
方药:1、痛风灵冲剂1包/次,3包/日
2、痛风灵3号冲剂1包/次,3次/日
3、右膝外敷消肿膏(大黄、元明粉等)
复诊1:1990年1月12日
经治疗5天,右膝肿退,12天后血尿酸495.6umol/L(下降250umol/L),血沉34mm/h(下降44mm/h)。
证属:热痹渐解
治拟:健脾护肾祛湿浊法继续治疗
方药:1、去消肿膏外敷
2、痛风灵冲剂、痛风灵3号冲剂各1包/次,3次/日
复诊2:1990年3月26日
继续治疗3个月,关节炎仅小发作1次,较前明显减少(原每周发作1次),血尿酸443.5umol/L(下降302.5umol/L),血沉7mm/h,尿常规、肾功能均转正常,治守原方。
复诊3:1990年4月28日
治疗4个月,痛风关节炎达缓解间歇期,右鹰嘴突处结石原2.5cm缩小为1.5cm。治守原方减量(痛风灵冲剂+痛风灵3号冲剂各1包/次,2次/日)。
复诊4:1990年9月28日
经治疗9个月,左耳轮结节基本吸收,血尿酸在正常范围。舌质淡红,苔薄白,脉濡。嘱痛风灵系列冲剂量递减(痛风灵、痛风灵3号各1包/日),鼓励医疗体育气功锻炼。随访5年,血尿酸220umol/L,关节炎偶有小发作1～2次/年。达临床显效。
按:1、本例有三大特点。一是痛风伴多种并发症:持续性高尿酸血症、多关节频发型、关节、耳、皮下结石及肾功能已出现轻度损害。其二,长期应用抗痛风的西药(别嘌呤醇、秋水仙碱等),不但未能降低高尿酸血症与关节炎发作,而且痛风多种并发症相继发生,是一例较顽固的痛风病例,一般说其预后极差。其三,应用健脾护肾、祛湿排石之痛风灵及痛风灵3号长期治疗,竟得以高尿酸降至正常,关节炎症状控制,尤其并发症小结石大部吸收,肾功能损害亦较快恢复,效果显著。说明痛风灵系列中药制剂长期服用能标本兼治。
2、奚氏提出痛风系“内湿致痹”,并非风、寒、湿外邪所致的观点,临床实践符合本病的内在病机。病由先天禀赋不足,高年肾中精气有损。后天恣意膏梁味甘,日久伤脾。脾失健运,肾失蒸腾,造成全身气化失司,津液代谢谢障碍,最终导致内湿滋生。湿邪弥散于营血,致高尿酸血症;流连于关节发为着痹,湿滞凝聚为石可积于关节、肌腠、尿路、肾而成痛风结石之顽症。
祖国医学认为,湿、痰、饮等病理产物的产生是由于“其本在肾,其制在脾”,正如《素问.至真要大论篇》曰:“诸湿肿满皆属于脾”。《素问.逆调论篇》曰:“肾者水脏,主津液。”《素问·水热穴论篇》更明确指出:“肾者,胃之关也”强调肾中精气的蒸腾气化,主宰着整个津液代谢谢过程。肾为先天之本,脾为后天气血生化之源。奚氏认为,治内湿从脾、肾论治为正治大法。故痛风灵系列冲剂立足于标本兼治。以黄芪益气;党参补脾;首乌补肾、扶正而治本;除湿以苍术燥湿健脾;土茯苓解血中湿毒;豨莶草清筋骨关节之湿热;车前子渗膀胱之湿热以利小便;益母草凉血消肿化瘀生新;金钱草通淋排石,祛邪以治标。本系列方剂标本兼治,扶正祛邪并用。
3、该课题214例远期随访5年结果,凡血尿酸保持在正常范围者,其关节炎可不发或轻发、少发,而且没有1例发生痛风结石和痛风肾病。由此揭示保持血尿酸正常水平是预防痛风关节炎、预防痛风结石及痛风肾病的前提和基础。
本组病例长期应用痛风灵维持量,可保持血尿酸正常,可预防关节炎复发,复查血、尿常规及肝肾功能均正常,精神、食欲良好,尚未发现不良反应,较别嘌呤醇等安全有效,无毒副作用,部分病例痛风性结石、肾功能不全等良好消复功能。