唐汉钧的学术观点

一、辨证论治与辨病论治相结合

辨证论治是传统中医学诊疗疾病的最重要特点之一,证是中医对疾病发展某一阶断病理变化的高度总结,但中医辨证是以四诊,即望、闻、问、切所收集的信息为依据的,因此所反应的证就难免有失全面,虽然看到了相同的疾病具有不同的证,但对证型相同疾病不同却认识不足。因此唐师临床诊疗中强调要重视辨证与辨病相结合。唐师认为,中医外科范畴的疾病,大多以体表的局部病变来表现,虽然许多疾病按辨证分型具有相同的证型,例如都是湿热壅盛证,但因疾病不同,在治疗中除采用清利湿热治法外,还应根据病种的不同采用相应的治疗方法。同时对于某些慢性病,还应注意疾病发展不同时期的特点,这要求临症时不仅要辨识病名、辨证分型,还要对正确判断疾病的分期。通过这一思维方式精炼出的诊断、治疗要点,才能将病、证、期、理、法、方、药结合起来,全面认识疾病的发生、发展、变化和预后转归,从而达到提高临床疗效的目的。唐师认为,将辨病与辨证、分期相结合,实际上也就是对所诊查疾病进行全方位定名、定性、定位的过程,也就是对疾病全面认识的过程。外科诊疗中首先要辨病,其目的在于明确疾病的诊断,并借此以判断疾病的发展预后,揭示疾病的演变规律。中医最讲究辨证,辨证的目的在于揭示患者个体在某一发病阶段的特异性本质,证是因人因地因时而异的,从而把握疾病发展现阶段的主要矛盾,使诊断更深入细致。同时还要看到疾病处于不同的时间发展点,其内在的病理变化机制和主要矛盾也不相同,因此对疾病发展分期也是对疾病全面认识所必需的。经综合收集与疾病有关的临床资料,分析内外致病因素及病位所在,与患者的个体情况相结合,四诊合参,通过八纲辨证、脏腹辨证、经络辨证以及外科特有的肿痛痒脓麻、溃疡形色、善恶顺逆辨证,对疾病进行全面分析和归纳,进而对病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合评定,以指导选择最适合患者的治疗方案。

唐师在辨证过程中,善于透过现象把握证的本质,全面综合分析,不拘泥于一点。由于疾病始终处于一个变化发展的过程中,其症状往往表现复杂多样,在临床上常可见到患者的症状分属不同的证型,甚至是互相矛盾的两个证型也不足为怪,而外科病以局部病变为明显,全身症状往往表现慢,辨证中局部病变易掩盖病情的本质。只有深入细致的分析各个症状之间的关系,辨别病症的主要方面,才不会被一时的假象所迷惑,作出正确的辨证,为治疗提供正确的理论指导。

二、首创补虚祛瘀生新法治疗慢性溃疡

1.审证求因,强调“虚”、“瘀”是溃疡久治不愈的病理基础

祖国医学对慢性皮肤溃疡的治疗有着悠久的历史和良好的疗效,历代医学文献对此都作过阐述,不仅积累了丰富的临床经验,而且上升到了理论高度,提出了许多治疗“溃疡”的基本原则,如“煨脓长肉”、“祛腐生肌”、“肌平皮长”等。远在公元625年,孙思邈著《千金方》中就有“夫痈坏后……恶肉尽后,傅生肉膏散,及摩四边,令好肉速生”的记载。宋《外科宝鉴》中有:“治痈久不合,其肉白而脓少者,此气血俱虚,不能潮运,而疮口冷涩也”的描述,在《卫济宝书》中更加肯定:“凡痈疽已溃,多有瘀肉坏在四旁,遂令疮深浸至筋蚀骨,法须祛瘀肉”,元·《外科精义》中也有“若至脓溃之后,即贴温肌生肉膏药,要在逐臭腐,排恶汁,取死肌,生良肉,全藉膏剂之力也……”。到了明代,陈实功的《外科正宗》中明确指出:“脓清或多,疮口散大,不生肌者,里虚欲变证,峻补之。腐肉虽脱,新肉生迟,如冻色者,肉冷肌寒,大温气血”。清·王维德《外科证治全生集》云:“因气滞血瘀,经年累月,臭烂憎人。”唐师精研医籍,认为“瘀久必腐”,“久病必瘀”、“久病必虚”是本病发病的一般规律,慢性皮肤溃疡日久不愈,“虚”和“瘀”为其本,“腐”为其标。治标不治本,病终难痊。

唐师临证近40载,有丰富的临床经验,尤其对慢性溃疡的诊治,有自己独特的风格。本病患者,发病前多有气虚下陷的病史,即站立时间长或走路后下肢便觉沉重肿胀、疲乏欲歇,病久大都表现为“疮口下陷,疮缘较硬,脓液稀少或脓液恶臭不秽,肉芽灰白或暗淡”等虚疡征象,此乃气血亏虚,不能托毒外出。病久患者创口隐痛,入夜尤甚,唐师认为溃疡病初前者多实多热,久痛则因“瘀”因“虚”,并可见创面周围皮肤色暗黑、板滞木硬、肌肤甲错、毛发不荣等瘀血症侯。唐师以为下肢慢性溃疡不只是局部病变,而且是全身消耗性病症,“外科为漏泄之疾,最能走泄元气”,该病患者病程短者3月或1年,病程长者可达40余年,此间又多遵“腐不去,肌不生”之理,用“丹剂”祛腐。丹剂为剧毒之品,久用必然伤正;且祛腐之义,旨在“呼脓祛腐”,以达毒随脓泄目的。不知“脓之来,必由气血”,脓出亦即气血外泄,却不知内补气血,类于涸泽而鱼、杀鸡取卵,犯虚虚实实之戒。从年龄论,古稀之人,气阴已亏,瘀阻水停,湿热留恋,年老体弱气血运行不畅,肌肤失于濡养;“最虚之处,便是容邪之地”,从病位而言,下肢为多气少血之经或多血少气络经所属,且臁骨处皮肉浅薄,又处于肢体远端,皮肤极易失于濡养,即使年青之人臁处受伤,也易气滞血瘀,缠绵难愈,久不收口。加之湿性趋下,气虚不能化水湿,湿邪积聚不散,化热熏蒸肌肤,稍遇虫咬,轻擦则溃被流滋,发在表虽为湿热毒象,而病之源在于血脉瘀滞、肌肤失荣,况皮溃之后,经络又被阻隔,加重气血瘀滞,且恶肉腐蚀气血,阻遏气机。疾病的发生和发展是一个“动”的过程。“虚可致瘀,瘀可致虚”,二者互为因果,积年累月,“虚”、“瘀”顽存。临床用祛腐生肌法治疗慢性皮肤溃疡病人,在腐去之后,仅用生肌,创面缠绵不愈的病例屡见不鲜,虽勉强促其愈合,终因瘀滞未净,郁热未清,稍劳累则耗伤气血,气血虚弱不能运其余毒,反被湿热所腐,成脓复渍。此乃治标不治本之法。

现代医学认为下肢慢性溃疡多继发于下肢静脉曲张,由于下肢静脉系统瓣膜功能不全或静脉壁薄弱,引起静脉高压和静脉瘀血,血流不畅,导致局部血供及氧合能力下降。病理可见静脉壁厚薄不一,弹性纤维减少,胶原纤维增多,溃疡皮肤毛细血管周围纤维蛋白大量沉积,影响了溃疡皮肤组织氧代谢谢水平,造成下肢皮肤营养不良性溃疡,与中医“本虚”、“血瘀”理论同出一辙。

2.治病求本,主张“瘀不去,肌不生,气血盛,肉乃长”

唐师认为,“凡疡症虽发于表,而病根则在于里”。明·申斗垣《外科启玄》载:“凡疮疡,皆由五脏不和,六腑堕滞,则令经脉不通而生焉。”下肢慢性溃疡主要病机是久病正虚,气血瘀滞,营卫不畅,肌肤失养,复染邪毒所致。本虚标实,“瘀”为本,“腐”为标,内先虚,而后外溃。结合数十年临床观察和治疗体会,唐师补充前贤所论“祛腐生肌”、“腐不去,肌不生”,认为急性溃疡祛腐后即生肌符合前贤所论的“祛腐生肌”。慢性溃疡则不然,“腐”去常常新肌不生,或难生,因此唐师提出“瘀不去,肌不生,气血旺,肉乃长”之说,首创“补虚祛瘀生新法”治疗慢性溃疡。“祛腐”、“祛瘀”相辅相成,“瘀腐去,新肉生”。清·徐灵胎《医学源流论》中说:“外科之法,最重外治。”唐师除重视本症的外治,还注意到本症“正气不足,脉络瘀滞”这一内在病机变化,故主张从整体出发,调动全身积极性,平衡阴阳气血,助养新生。坚持“治外必本诸内”,主张辨证分期,内外合治,标本兼顾,急则治其标,缓则治其本。内外合治,重视温通托补,意使瘀毒移深居浅,而不宜过用攻伐之品,以免更伤正气。托补重在脾胃,疮疡久溃,肌寒肉冷,脓汁清稀,邪毒不出,疮口不合,多因脾气虚弱,气血亏损,卫外不固之故,补脾而助气血生化之源,使气血充旺,生肌有源,托毒外出,又发展“脾主肌肉”内涵。认为脾所主之肌,不单指动腰转体之骨骼肌,束血于脉内的血管平滑肌亦为脾所司,下肢慢性溃疡多伴发下肢浅静脉曲张,脉管肌肉虚弱不能运血,而成血瘀之症。故唐师临证多用健脾益气药,如黄芪、太子参、茯苓、白术、陈皮、姜半夏等。尤喜重用黄芪,盖黄芪素有“疮家圣药”的美称,具有益气升阳、托毒生肌的功效,能补五脏之虚,入脾而托已溃痈疡,性虽温补,而能通畅血脉,流行经络,无碍于壅滞,对久不收口的创面有较好的促进作用。温通重在行瘀调和营卫,整个治疗过程中贯通活血通络之法。善用藤、络、虫类药物,取其有搜络剔邪、疏通经络之效,常喜用水蛭、地龙、丝瓜络、鸡血藤、忍冬藤、桑枝。水蛭中所含的组胺样物质能扩张毛细血管、促进血液循环、促进水和渗出物的吸收。可达到迅速改善创面血液循环的作用。红花辛散温通,善入血分,能散瘀血,活死血,通经脉。

湿热毒瘀早期,脓腐多者,祛邪为主,辅以祛瘀生新,据腐之多少外用七三、八二、九一丹等汞类化合物,以毒攻毒,使毒随腐脱而解,内合清热利湿之萆薢渗湿汤及四妙丸增损,加用活血化瘀药物,常以苍术、黄柏、牛膝、萆薢、生米仁、泽兰、茯苓、鸡血藤、忍冬藤、丝瓜络、水蛭组方,使瘀毒从内而消,断郁热酿腐之源。

唐师认为“腐浅瘀深”,腐易祛而瘀难除,腐为标而瘀为本。外用祛腐之法,中病即止。因祛腐剂虽有脱腐肉之功,也必有伤良肉之嫌,且因患处皮肉较薄,长期局部郁血,正气不能托毒,反致引邪深入,有伤筋损骨之虞。汞制剂可吸收蓄积,甚至可能引起中毒。故腐脱将尽、正气亦虚之时,则以扶正为主,祛瘀与生肌并用,益气养血和营,血气通利,脉络各畅,托毒外出,生肌长皮。“气血衰而内正不能拒,气血旺则有力托余毒外出,外邪不感”。内治以清·王清任《医林改错》气虚血瘀代表方补阳还五汤合参茯白术散加减,药用黄芪、太子参、白术、茯苓、丹参、川芎、桃仁、红花、水蛭、地龙、牛膝、米仁、泽兰等,注重益气通络祛瘀。并用祛瘀生肌法作为外用组方原则。吸取国内各家用药经验,结合民间单验方,精选中药9味,制成复黄生肌愈创油膏,以大黄为“祛瘀”主药,取其活血化瘀之性,具有促进血液循环,增加溃疡面局部血供和氧合的功效,兼有对多种细菌有抑制作用;以蛋黄油作为“生肌”主药,蛋黄油是传统的民间流传愈合疮口的单验方,其中富含蛋白质、维生素、微量元素和胶原等物质,对局部创面有营养作用,以上两药共为君药。象皮是历代尤其是明清时期外用促进疮口愈合药物中重要组成部分,血肉有情之品,符合中医以皮长皮之说;珍珠粉有良好的收敛生肌,清热解毒之功效;《本草经疏》中记载,血竭是“散瘀血,生新血之要药”。现代药理研究证实其对多种皮肤真菌有抑制作用,能够促进疮面愈合;紫草具有凉血活血之功效,实验证明对肉芽组织的增生,有促进作用,为烧、烫伤常用药,并能抑制多种细菌生长。以上四味,祛瘀生肌,各司其功,又相互协同,共为臣药。龙骨外用有吸湿生肌敛疮之效用,可用于疮疡溃破,久不愈合及湿疹滋水等症,辅君佐臣,位在佐药。麻油和风化石灰水作为辅助治疗药物,调适创面酸碱度,.润泽肌肤,药物赋形,是为使药。诸药合用,君、臣、佐、使,各司其职,炮制精良,共奏祛瘀生肌之功。

唐师善用中药药液湿敷或淋洗溃疡,使药力直达病所,且渗透性好,既能清洗疮口祛除毒邪,又能疏通局部经络气血。《医宗金鉴·外科心法要诀》论洗法有荡涤陈腐、推陈出新之功,涤洗则气血自然舒畅,其毒易于溃腐,而无壅滞,且人之气血,喜温而恶寒,肌遇寒则凝,遇温则活。煎汤外洗,温通经脉,配合内服外敷,可促进生肌长皮。急性期常用黄柏、黄连、石榴皮、马齿苋、明矾、一枝黄花、红花收湿敛疮,清热排毒,温经通络;后期则每用红花、丹参、鸡血藤、黄芪等益气活血通络。淋洗之法可祛疮周湿热毒邪,有利于创面愈合。

唐师亦重视本病调护。加压绑缚患腿,利于肌肉收缩,加强血液回流,祛除瘀血,促进皮肤血运,有利于溃疡愈合;疮愈之后,也让病家绑扎患腿,一减血瘀之弊,二避外来伤损,减少复发机会。劳逸结合,尽量使患肢得到充分休息;同时饮食宜清淡,少吃助热生湿之煎炒厚腻食品。

3.衷中参西,论“煨脓长肉”之理

现代医学认为,脓液是化脓性炎症灶中的坏死组织被中性白细胞和坏死组织产生的蛋白酶液化过程中所形成的液体,内含大量变性坏死的细胞、溶解的坏死组织、活的和死的细菌和浆液。临床常根据创面脓液的特点判断化脓性致病菌的种类,有脓的创面一般认为感染严重。祖国医学对“煨脓长肉”的论述,最早见于申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》中“在凡疮毒已平,脓水来少,开烂已定,或少有疼痒,肌肉未生,若不贴其膏药,赤肉无其遮护,风冷难以抵挡,故将太乙膏等贴之则煨脓长肉,风邪不能浸;内当补托里,使其气血和畅,精神复旧,至此强壮,诸疮岂能致于败坏乎?”其中所论煨脓之期也是在疮毒既平,赤肉己现,待生肌长肉之际。唐师以为早期湿热毒盛,祛腐之法使疮疡出脓是正气载毒外出的现象,即“毒随脓泄”。此时之脓,虽预示气血充足,尚表明毒邪炽盛,其所溢之脓,实为瘀毒腐肉,毒脓能浸淫好肉,当速去之;待脓腐将尽,其脓量多且色黄稠厚,是创面在药物作用下,局部组织代谢谢旺盛、气血充足的表现,创面所见渗液经研究是血浆内各种成分自血管内向外渗出的物质,其中包括大量的白细胞和蛋白质,这种渗出不但能促进白细胞的吞噬作用,而且可以刺激创面四周上皮生长。此时之脓实为长肉所需之“脓”,其内涵即为“煨脓长肉”之理。

受现代细菌培养学的影响,医者常凭创面培养阳性结果以为有感染,妄用强烈祛腐及消炎解毒药物,反使肌寒肉冷,耗伤气阴,不益于愈合。唐师认为,应主要结合临庆局部和全身症状判断脓之好环,治疗中常见创面愈合阶段,分泌物增多,渗液细菌学培养虽显示阳性,但见创面肉芽及创周上皮爬生良好,创面中间出现“皮岛”。当此之时,换药尤其要注意不可轻意剥损重擦,而要小心保护。治疗更应顺承其势,补托气血,温通行瘀,内外共进。有的病人在创面愈合时仍显示创面细菌培养阳性,可见“正气存内,邪不可干”之理,喻于其中。

三、崇尚“脾气内虚,百病由生”学说

善于运用东垣脾胃学术,是唐师学术思想的一个重要组成部分,唐师认为健脾益气在防病、治病和防变等方面都具有重要意义。

1.防病护脾

李中梓在《医宗必读》中说:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾。”李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰微论》中说:“百病皆由脾胃衰而生也。”唐师秉承前人学说,认为保护脾胃,饮食有节是防病的重要一环。顾护脾胃在外科疾病的防治中尤有重要意义。内经中云:“高梁厚味,足生大丁”,虽主要阐述了甘甜油腻之品多食可以生病,但也反应了脾胃内伤与外科病的关系。唐师认为,外科疾病的发生、发展、变化与脾气的胜衰关系密切。外科疾病多发人体肌表,而脾主肉;外科疾病多发于人体四肢,而脾主四肢。脾为后天之本,主全身气血之化生,主后天正气之盛衰,“正气存内,邪不可干”,“邪气所凑,其气必虚”,脾运失常,则百病由生。唐师常嘱病人及家属:起居有节,饮食有度,勿太过,勿不及,方可祛病延年。

2.治病顾脾:

人体发生疾病,不外乎阴阳盛衰,气血失调,五脏六腑失和。脾胃为后天之本,脾健则气血生化有源,阴阳盛衰易于纠正;李东垣曾说:“治脾胃即所以安五脏”,“调脾胃以治五脏”,可见调理脾胃,有助于五脏六腑的功能协调。唐师认为,脾属阴土,而位居中央,具坤静之德,乾健之运,既能运化水谷精微,又主人身气机升降,若脾气旺盛,则健运斡旋,交通上下,灌溉四旁而生气不竭。故人体之气血阴阳充盛,五脏六腑之功能协调,皆有赖于脾胃功能的正常发挥。只有脾气健运,谷气输布,生机才能活跃。近代周慎斋总结到:“诸病不愈,寻到脾胃而愈者,甚多。”唐师治病重视脾胃的另外一层含义是,药物入口,全赖脾胃运化转输,脾胃功能健全,药物才能最大限度地吸收,并使药到病所,发挥疗效。唐师顾护脾胃的第三层含义是,推崇“百病多由痰作祟”之说,认为痰为百病之源。五脏皆可有痰病,痰瘀每易互结,痰之所生亦责之脾胃,正如《素问·至真要大论》所说:“诸湿肿满,皆属于脾”,临床亦有“脾为生痰之源”之说,故治痰也应以调脾胃为大法。

唐师临证处方,喜以六君子汤为底方,加用针对不同病证辨证论治所得之处方,每以此法收到满意疗效。如治疗乳腺癌术后,在健脾益气基础上,加入调摄冲任,解毒化浊之品,使人体气血充足,正气内存,则内外之邪无由再犯。治疗下肢慢性溃疡,在健脾益气基础上,加入补肾活血之品,盖取其“脾主身之肌肉”,“清阳实四肢”之意。治疗甲减,在健脾益气药物中,加入温肾利水、理气活血之品,使脾气健痰湿化,肿满之证自消;同时,脾主升清,清气升则头目昏蒙、嗜睡等证渐祛。

3.防变固脾

人体全身气血盛衰对外科疾病的愈后有重要意义,脾运健行,方能化生气血,气血盛方能使外科疾病朝顺证转变,以利外科疾病的治疗好转。若脾运失常,气血行化不足,正气虚弱,则可致疮毒内陷,或疔疮走黄,使外科疾病向逆证转变而不利治疗。《难经·七十七难》中说:“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪。故曰治未病焉。”唐师秉承这一原则,主张根据疾病传变规律,先安未受邪之地。尤其在治疗外科病初起时,主张在辨证论治的基础上,要注意顾护脾胃,以防过用寒凉药而使脾胃运化失常,不能使正气托毒外出,增加治疗的难度。故在疾病初起时,急时扶正健脾,使正气来复,截断疮毒传变入里的进程,以凑扶正祛邪之功。

四、外病内治

唐师强调在辨证治疗中要本着“治外必本诸内”的原则。中医外科疾病虽多发生在人体肌肤表面,但都有其内在的发病原因和机理,治疗中要针对其病因病机对症下药,方能药到病除,收到良好的治疗效果,这一点对于慢性中医外科疾病尤为重要。在治疗慢性皮肤溃疡、慢性化脓性骨髓炎、浆细胞性乳腺炎瘘管期、痛风、脱疽等病时,除根据患者局部病变辨证治疗外,还要根据患者的全身情况对症治疗。例如,一高年脱疽患者,右足小趾发黑溃破,疮周稍红肿,溃破疮面见黑色腐肉,渗液不多,疼痛难忍,查其右足背动脉搏动明显弱于对侧,舌质黯,苔薄腻黄,脉细。问其近来纳差,大便时干时溏,双下肢冰冷感。唐师辨证分析认为,患者因感受寒湿之邪,而致下肢血脉闭阻,气血运行不畅,肌肤经脉无以充养,坏死溃破,“血涩不行则卫气从之不通,壅遏不得行,则热”,“热气淳盛,下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,气血竭”,其病虽发在表,然其发病之因在里。在治疗上,外治以祛腐化瘀生肌为法,外用九一丹、红油膏外敷,而以活血化瘀,清热利湿为内治法组方,并考虑到患者年老体弱,气血已亏,当在方中酌加健脾益气之品,盖气为血之帅,气盛则血行,气血流通,邪瘀得化,方能扶正祛邪,使生肌长皮之机复。由此可见,中医外科诊疗中内治法具有相当重要的作用。

五、重视心理调护

疾病的产生是多方面的原因引起的,随着生活质量的提高,人类社会的进步,生活节奏的加快,身心疾病的病谱也发生了变化。当今的医学模式已从传统的生物医学模式,向生物——心理——社会医学模式转变。唐师认为,传统中医学从建立之处就已确立了天人合一的整体观念,强调情志不调可以致病,而调畅情志不仅可防病廷年,还可疗疾愈病。早在《内经·上古天真论篇》就有“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”的论述。唐师认为作为一名出色的医师,不仅要治疗患者的疾病,还要注意解除病者的心理障碍,与患者之间建立起良好的合作关系,这就要求医师要有良好的医德修养和精湛的医术。张景岳《类经》中曰:“病与医相得,则情能相浃,才能胜任,庶乎得济而病无不愈。”对患者所诉说的不适之症,医师要耐心听取,要理解患者求医的急切心情,要尊重患者,并尽量就病人提出的问题进行耐心细致的解释,同时要对病情进行认真严密的思考,开出合理的处方,使病人的身心痛苦都得到缓解。唐师在治疗中强调要注意改善病人的心理状态,增强病人战胜病邪的信心。唐师善于运用自己渊博日医学知识,针对患者病情、症状,进行深入浅出的讲解,解除病人的思想顾虑,帮助病人建立战胜疾病的信念。唐师认为医患之间的信任关系有助于患者疾病的治疗,并最终体现在良好的疗效上。