朱南孙的学术观点

一、乙癸同源 肝肾为纲

肝肾同源,而冲任隶属于肝肾。故妇女疾患虽与五脏六腑皆有关,然与肝肾最为密切。肾为先天之本,主藏精而寓元阳,主生殖而系胞胎。女子的天癸来源于肾气,天癸是肾气充盛之后的产物,又是促进女子生长发育的重要物质。肾气肾水充足则精血充足,天癸按期而至,生长发育健旺。妇女经、带、胎、产、乳之生理变化,与肾主生殖的功能健全密切相关。其生殖、生理功能,从七岁肾气盛,二七天癸至,三七肾气平均,直至七七天癸竭,皆受肾气盛衰之主宰。肝则为藏血之脏,与冲任血海有关。其性喜条达,主疏泄,主情志。女子以血为用,其一生中,经胎产乳,数耗阴血,故肝经血虚,血海不充,是常见之病理改变。妇女有“善怀多郁”之心理特点,易于怫郁,易致肝郁气滞,气滞则血亦滞,而罹患多病。肝经布胁肋,乳头为其所辖,乳部疾病亦常与肝有关。故历代许多医家,如叶天士等都有“女子以肝为先天”之说。

总之,女子在生理上依赖肾气充盈,肝血旺盛,经带胎产乳均受肝肾所统,肝肾协调则经候如期,胎孕乃成,泌乳正常。在病理上肾虚禀赋不足,则脏腑功能、生殖机能发育不全。肝经失调则血海不充,藏血疏泄失司。故在临床上肝肾两脏失调与妇科疾病密切相关。青春少女如肾气虚弱,癸水不足,则冲任失养,难以按月催动月汛,月经失调,该来不来,该去不去。成年妇女如肾阴亏损,血衰水亏;或肝血虚少,血海不充,则经来量少,经候衍期,甚至经行闭止。如肝木乏肾水濡养,肝阳肝火遂致偏亢,则经血妄行,经期提前。肝肾封藏失司,则经漏不止。肝郁不疏则经乱,前后不定,经前乳胀,临经头痛。肝郁气滞,气血阻滞则痛经;血滞日久,甚则徵瘕积聚。妇人胎孕,发端于天癸,凭借于冲任,植根于胞宫,皆赖肝肾精血充养,肝肾精血不充,则胎孕难成。妇女孕胎期,肾气不足系胞无力,或肝血不足无以养胎,则胎漏、胎坠,滑胎。妇女产后多易损伤肾气,或流血过多肝经血少,肝肾亏损,常有腰背酸痛,或阳越阴亏常自汗不止。更年妇女肾元虚衰,或肾水亏乏,肝火偏亢,冲任不摄崩漏不止,或肾虚肝郁,阴阳失衡,潮热自汗,忧虑烦躁,诸症迭出。

古有乙癸同源即肝肾同源之说,治疗肝肾失调之妇科疾病应肝肾同治。肝肾为母子,肾主闭藏,肝主疏泄。两者同居下焦,二脏俱有相火。肝肾之阴精阴血可以相互为用,肝肾之相火又可以相互影响,故肝肾是同源的。明代医家李中梓《医宗必读》中有“乙癸同源,东方之木无虚,不可补,补肾即所以补肝;北方之水无实,不可泻,泻肝则所以泻肾”之论述,也从一个侧面指出了肝肾同治的论点。肝为刚脏,阴常不足,阳常有余,平日赖肾水以滋养,柔其刚悍之性;肾为肝之母,肝郁肾也郁。治肝必及肾,益肾须疏肝。肝旺者,肾常不足,滋肾则所以平肝。滋补肝肾又需伍疏达肝气之药,以助滋补之力。

妇科临床辨证用药时,多应以肝肾为纲,肝肾同治,肝肾在月经周期中发挥着不同的作用,如经前患者肝气偏旺时,治偏疏肝理气调经;经后阴血去,肾气偏虚则着重补益肝肾,以顾其本。对不孕患者,除调理月经外,在排卵期前后,还加用温肾促性助孕之品,如仙茅、仙灵脾、石楠叶、蛇床子等。在治疗各种妇科疾病中,常在疏肝清肝方中加女贞子、枸杞子、桑椹子、续断、桑寄生等补肾药;在补肾方中又常佐疏肝理气之青皮、川楝子。在临床常用的“健壮补力膏”“怡情更年汤”“促卵助孕汤”均为滋补肝肾之良方。“健壮补力膏”用菟丝子、覆盆子、金樱子、五味子补肝肾,摄精气、固冲任;桑寄生补肝肾,强筋骨;石龙芮补肾强壮,孩儿参补气。广泛运用于肝肾不足,冲任虚损之崩漏、带下、闭经、月经不调、不孕症、胎漏等疑难杂病;“怡情更年汤”以滋养肝肾之阴的二至丸为主,加巴戟天、肉苁蓉、桑椹子加强滋补肝肾之力,紫草、玄参清肝降火,淮小麦、炙甘草健脾养心除烦,首乌藤、合欢皮解郁怡神。治疗更年期综合征和其他年龄妇女属肾虚肝旺,症见心烦易怒,胸闷心悸,失眠多梦,烘热汗出等症者。“促卵助孕汤”用女贞子、肉苁蓉、桑椹子益肝补肾,巴戟天、仙灵脾补肾壮阳,加参芪四物益气养血调经,辅以石楠叶、石菖蒲、川芎醒脑怡神,共奏益气养血、补肾助精、促卵助孕之效。

二、注重冲任 贵在通盛

冲是冲要之意,脏腑经络之血都归于冲脉,是十二络冲要,故称冲为血海。任脉担任一身阴脉的妊养,又同妇女的妊娠有关,故称任主胞胎。两脉功能病变虽与其他各科都有一定关系,但冲任两脉皆起于胞中,隶属于肝肾而主要司女性生殖生理,与妇科最为有关。宋·陈自明谓:“妇人病有三十六种,皆有冲任劳损所致”。调理冲任为历代医家所重视。

朱小南先生曾系统地论述了冲任的生理病理,并提出理法方药。认为,冲任和肾、肝、脾等脏关系很密切,《难经·三十六难》认为肾的功能是:“男子以藏经,女子以系胞。”清·钱国宾说:“经本于肾,旺于冲任两脉。”肾气盛,然后冲任通盛,方能系胞。冲任与肝脏的关系也很密切,肝藏血,冲为血海,肝脏能调节血海的盈亏;肝郁导致气滞血瘀,则影响冲脉。冲任与脾胃的关系,古人认为冲任隶于阳明,血海的充盈,胞胎的供养,都得依靠脾胃腐化水谷,化生气血。在经络方面,冲任又和足太阴、足阳明、足少阴、足厥阴等经相联系。推究冲任病变的形成,一是脏腑气血、其他经络的病变影响冲任的机能所致;二是各种致病因素直接使冲任损伤而影响脏腑、气血和其他经络而产生疾病。调理冲任的有一些常用方、药,如入冲脉药有:补冲脉之气的吴茱萸、巴戟天、枸杞子、甘草、鹿衔草、鹿茸、紫河车、苁蓉、紫石英、杜仲;补冲脉之血的当归、鳖甲、丹参、川芎;降冲脉之逆的木香、槟榔;固冲脉的山药、莲子。入任脉药有:补任脉之气的鹿茸、覆盆子、紫河车;补任脉之血的龟板、丹参;固任脉的白果。治冲任病的专方,如龟鹿二仙胶,王孟英的温养奇经方,《济阴纲目》中所载有四物汤、茸附汤、断下汤、伏龙肝散、调生丸、秦桂丸等。

在调理冲任时,对邪留冲任者,治贵在通,如对房纬不慎,或宫内手术而致邪客冲任,湿热瘀交阻胞络的附件炎、盆腔炎用红藤败酱,蒲黄延胡索等组成的蒲丁藤酱消炎汤清热化瘀,疏理冲任。经漏不止,日久冲任必夹瘀阻,治当通涩并用,或先清理胞宫,进而补肾固冲。药如蒲黄与五灵脂,熟大黄炭与炮姜炭,茜草与海螵蛸,三棱莪术和三七等。对胞络阻塞,输卵管不通而久婚不孕者,通络加以补气,以鼓动通络之力。虚损者贵在盛,如对肾气不足,天癸未充;脾气虚弱,化源不足;或房劳多产,肝肾亏损等导致的冲任虚损者,又以健脾补肾养肝法调补冲任。针对随着妇女月经周期变化冲任气血盛衰也会出现生理性变化的特点,可将补充冲任药和疏理冲任药分类组合,分别试用于月经周期的各个阶段,如对不孕症,姻媪期以巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、枸杞子、菟丝子、等以温养冲任,经前期则以柴胡、香附、路路通、苏噜子等疏理冲任。冲任以通盛为贵,所谓任通冲盛,诸恙得解,毓麟有望。

三、以动静观指导临床

女子疾患多隐微深奥,变化难测。以运动学纵观妇女一生,是一个动与静相对平衡的矛盾运动的过程。如经水盈亏满溢,周而复期;十月怀胎,一朝分娩;产褥哺乳,经水暂闭。动静平衡体现在妇女每个生理阶段和每月、每日的生理变化之中。阴阳乃变化之根本,属抽象概念,而动静则是具体表现。动静平衡协调则健康,动静失衡则必致疾病。治病原则须根据《内经》“所胜平之,虚者补之,实者泻之,不虚不实,以经取之”及“谨察阴阳所在而调之,以平为期……”。此曰“平”、曰“调”,即审其动静之偏向而使之恢复平衡之常态。刘完素《伤寒直格·泛论》也谓:“凡治病之道,以调六气阴阳,使无偏倾,各守其常,平和而已。”纠动静失衡之大法有:动之疾制之以静药,静之疾通之以动药,动静不匀者,通涩并用而调之,更有动之疾复用动药,静之疾再用静药以疗之者。临床运用上分“从”、“合”、“守”、“变”四方面掌握。

“从”者,反治也,寒因寒用,热因热用,通因通用,塞塞用属此。如经少、行愆、乳少、经闭,貌似静闭,理应以动药通之,然审证系精血不足,元气衰惫者当充养精血,以静待动,“血枯则润以养之”,亦即以静法治静证;又如崩漏、带下,症如动泄,似以静药止之、涩之,然究其因,确属瘀阻、湿蕴、徵结使然,当化瘀、利湿、消徵,且祛邪务尽,所谓“澄其源,则流自结”,此即以动法治动证也。“合”者,病有夹杂,动静失匀,虚实寒热兼见,制其动则静益凝,补其虚则实更壅。清·石芾通《医原》谓:“病纯者药纯,病杂者药杂。有病虽杂而出于一源,则立方有要主;有病虽纯而夹以他病,则立方要有变通。”故临证需寒热兼调,七补三消,通涩并举,药应兼和。喜用药对组方,如仙鹤草配益母草,通涩并用,调治月经周期经久不止;莪术合白术,消补相伍,治脾虚痰凝经闭积聚;血竭协三七,化瘀止痛止血,疗徵瘕结聚之疼痛、出血之证,用之得当,得心应手。“守”者,意即辨证既确,用药须坚定果断,对病程较长、症情复杂之慢性病而论。清·喻昌《医门法律》谓:“新病可急治,久病宜缓调。”明·薛宣《薛文清公文集》也谓:“用药勿责近功。”如血海枯竭之虚型闭经,宜以静治静,证不变,守法守方,待精血充盈,经遂自通。“变”者,即治法视证情转变,用药须根据疾病的不同阶段,灵活应用。宋·史堪《史载之方》谓:“喜为医者,临事制宜,随机应变,审当轻重”。清·石寿棠《温病合编》亦曰:“对证施治,因时变通。如不孕症,证情多复杂,年青者常伴盆腔炎,输卵管受损,缠绵不愈,临证先治病为主,然后调经,经调后孕。调经之法又分经前、经间、经期、经后之别,分期调治,以收事半功倍之效。又如治实证痰湿阻络型闭经,首当化痰疏络,以动解凝,待湿化痰除,地道得通,而经转量每涩少,盖邪既已去,正必受损,气血虚亏,当即转为调补气血,以静待动,而济其源,则经自调。