叶天士对温病舌诊的贡献

清代名医、著名温病学专家叶桂,号香岩,字天士,江苏吴县人,与薛生白、吴鞠通、王孟英齐名,被后人誉为“温病四大家”。叶天士勤奋好学,闻某人善治某症,即往师之,相传10 年,先后更师17 位,因此博采了各家专长,所以医术高明,名著朝野;尤其对温病学说的形成,创立了一套完整的辨证论治体系和诊断方法,成就突出,功绩卓著,成为我国中医学中温病学说的主要奠基人之一。叶天士毕生忙于诊务,而著述极少。据传《外感温热篇》乃是叶天士晚年游洞庭湖时,门人顾景文随于舟中,将其口授之语捉笔录记而成。该文全篇内容十分精练,甚切实用,为温病学说的形成提供了理论依据和辨证施治纲领,实为其临床经验的结晶,主要内容则可概括为如下3 点。①指出了温病发生、发展的机理,并与另一类型外感热病———伤寒进行了区别。②首倡卫气营血作为温病的辨证依据,从而明确了温病的诊治规律。③扩展了温病的诊断方法,如对辨舌、验齿、辨斑疹白等方法在临床诊断上的准确把握和灵活运用。这里,笔者仅就叶天士关于温病舌诊的相关内容加以论述或阐释,以求教于方家。舌诊是中医诊断疾病的基本方法之一,是中医临床“问、闻、望、切”四诊之一———“望诊”的重要组成部分。舌为心之苗,又为脾之外候。由于舌通过经络直接或间接地联系了许多脏腑,脏腑的精气可上营于舌,而脏腑的病变亦可从舌象的变化里反映出来。舌诊就是观察患者舌象变化来诊断疾病,看舌而知其病变,寻其病因,析其病理,相其病机,随其病缘,然后对证下药,处方治疗。

考察叶天士《外感温热篇》中的这17 条关于温病舌诊之条文,其舌诊的范围或内容主要为。

1、看舌苔察舌质知病邪的深浅以决定治疗的方法

《外感温热篇》第14 条云:“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也。泄卫透营,两和可也。纯绛鲜色者,包络受病也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。”这第14 条的条文,主要论述了热邪深入营分的舌质和邪虽入营分但兼有卫分,而气分之邪未解,从而呈现卫、营同病和气营同病的舌象及其对症治疗的方法,还阐释了邪热内陷、心包络受病的舌象及其对症治疗的方法和药物。在明辨舌色上,叶天士对“绛舌”的阐述最为具体,在17 条里述说“舌诊”的条文中,就有4 条论及“绛舌”,阐释了“绛舌”的各种舌象、疾病及其治疗方法、所用药物。如叶天士所云:“舌色绛而上有粘腻似苔非苔者,中挟秽浊之气,急加芳香逐之。舌绛欲伸出口,而抵齿难伸者,痰阻舌根,有内风也;舌绛而光亮,胃阴亡也;急用甘凉濡润之品。若舌绛而干燥者,火邪动营,凉血清火为要。舌绛而有碎点、白黄者,当生疳也;大红点者,热毒乘心也,用黄连、金汁。其有虽绛而不鲜,干枯而萎者,肾阴涸也,急以阿胶、鸡子黄、地黄、天门冬等救之,缓则恐涸极而无救也。”

2、看舌苔的颜色及有根无根以决定苦泻法的使用

舌苔的颜色如何,是临床运用“苦泻法”的重要指征之一。如叶天士《外感温热篇》第11 条云:“再人之体,脘在腹上,其地位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泻(法) ,以其入腹近也。必验之于舌,或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之;或白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泻法) 。”在这第11 条里,叶天士列举了4 样舌苔,一是黄浊苔,可用“苦泻法”;二是白苔;三是黄白苔;四是灰白苔。后3 样舌苔,由于因症不一,虽有痞胀的见证,但用药必须审慎,不可投以“苦泻”方法。

3、根据舌苔的厚薄润燥采用不同的医治方法叶天士

《外感温热篇》第13 条云:“再黄苔不甚厚而滑者,热未伤津,犹可清热透表。若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂可也。”这第13 条的条文说明,如若舌苔薄黄而润,为热邪虽传里,但津液尚未受伤,医治就应当清热透;如若舌苔薄黄而干燥,则属于热邪不甚,但津液已耗伤,医治应当以甘寒轻剂濡养津液,兼以清热,苦寒之品易化燥伤阴,故不宜用。这第13 条的条文,说明了4 种舌苔的表现和治法。①舌苔白而薄者,为邪在肺卫的表现,病邪有寒热之分,若舌苔薄而白润,舌质正常的是外感风寒,治宜辛温疏散。若舌苔薄白而欠润,舌边尖红的,则为外感风热,风温、冬温初起经常见到,此种舌苔治宜辛凉透解,若是薄白而干,则为表邪未解而肺津已伤,治疗宜在辛凉轻清透解剂中,佐以养肺生津之品。②舌苔白厚干燥,舌苔白厚是肺湿未化。阻遏气机,肺气亦伤,干燥是胃津已伤,治疗宜用滋润之品,以生津润燥,并加入甘草,取甘守津还之意。③白苔绛底,白苔厚腻为湿阻之象,绛底为热邪深伏营分。治疗当先开泻湿邪,湿邪开达,则热邪亦可外透,否则湿与热结,如油裹面,缠绵难愈。④初病舌就干,初病即舌现干燥,则是禀素津气亏损,如神不昏者,尚可救之,急加养正透邪之药。如果病初舌即干燥,而同时神志昏迷的,则系本元大亏,正不胜邪,邪毒内陷,正气衰败之危重证候,预后多不良,叶天士则云:“再舌上白苔粘腻,吐出浊厚涎沫,口必甜味也,为脾瘅病,乃湿热气聚与谷气相搏,土有余也,盈满则上泛,当用省头草芳香辛散以逐之则退。若舌上苔如碱者,胃中宿滞挟浊秽郁伏,当急急开泻,否则闭结中焦,不能从膜原达出矣。”这里,叶天士论述了脾瘅病的舌苔与舌苔上如碱的病理和治疗方法。脾瘅病在《内经》中已论述了它的病机、症状和治疗药物,但没有论述舌苔,此条补充了舌苔,使脾瘅病的诊断更为全面。舌面苔垢白厚粗浊如土碱,这是胃中宿有积滞更兼秽浊之邪郁伏所致,治疗急以开泻,使秽浊之邪透达于外。

4、舌呈黑苔有虚实寒热之分当以区别异同治之叶天士

《外感温热篇》第23 条云:“若舌无苔而有如烟煤隐隐者,不渴肢寒,知挟阴病。如口渴烦热,平时胃燥舌也,不可攻之。若燥者,甘寒益胃;若润者,甘温扶中。此何故,外露而里无也。”这第23条的条文,论述了微薄黑苔的主病和治疗方法。叶天士《外感温热篇》第24 条又云:“若舌黑而滑者,水来克火,为阴证,当温之。若见短缩,此肾气竭也,为难治⋯⋯。舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北。若燥而中心厚者,土燥水竭,急以咸苦之。”《外感温热篇》第24 条所论述的黑苔,比第23 条所列举的病情更严重,其中阐述了3 种舌苔的具体表现: ①舌苔黑而润滑:舌苔虽黑,但润滑不燥,并非热证实证,而是阴寒内盛,真阳衰微所致,治法当温补肾阳。如若舌苔黑润滑而兼舌体短缩,为肾气已竭,病情凶险,预后不良。②舌苔黑而干:此为肾阴枯竭于下,而心火亢炽于上的舌象,治疗为清心泻火,滋补肾水。③苔黑干燥而中心厚:此为燥屎内结的阳明腑实证,由于燥热内盛且劫烁下焦肾液,治疗以咸寒攻下为急务,即“急下存阴”之意。

5、舌诊对温病治疗的预后有着重大指导意义

叶天士《外感温热篇》第16 条云:“再有热传营血,其人素有淤伤宿血在胸膈中,挟热而搏,其舌色必紫而暗,扪之湿,当加入散血之品⋯⋯。若紫而肿大者,乃酒毒冲心;若紫而干酶者,肾肝色泛也,难治。”温病最易伤阴,由于热邪久羁,深入下焦,劫烁肝肾之真阴,肾色黑,肝色青,青黑相合而见于舌,变为紫酶之色,为肝肾之脏色外露的表现,故预后多不良。叶天士在《外感温热篇》第26 条上又云:“若舌白如粉而滑,四边舌色紫绛者,温疫病初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传陷而入,为险恶之病。且见此舌者,病必见凶,须要小心。”舌质紫绛,舌苔白厚而滑,如积粉状,是秽浊内阻,遏伏热邪于膜原,此种疫邪传变极
速,如若治疗不及时,易致病情很快恶化。

6、首倡以手扪舌的临床诊断方法

叶天士云:“至舌绛望之若干,手扪之原有津液,此津亏湿热熏蒸,将成浊痰蒙蔽心包也”。叶天士首倡用手扪舌的诊断方法,用于舌质绛、望之舌面干燥,而以手扪舌却有津液,此乃是津液受伤,而湿热之邪未去,将欲酿成痰浊蒙蔽心包。此种舌象,如若
单凭望诊,只知道津液受伤,而不知湿热熏蒸上泛于舌,将欲酿成痰浊蒙蔽心包。通过扪舌就可作出早期诊断,及早治疗,以免痰浊蒙蔽心包而难以救治。

7、舌诊必须认真仔细以防止被假象蒙蔽

辨舌苔,察舌质,必须认真仔细,以防止被假象所蒙蔽。比如染舌、搔扌究和外伤等,临床上遇到证候与舌象不符时,必须仔细询问。正如叶天士所云:“舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也。或有伤痕血迹者,必问曾经搔扌究否,不可以有血便为枯症,仍从湿治可也。”以上是笔者学习叶天士《外感温热篇》有关舌诊内容的点滴体会,希望各位同道予以批评指正。