暴喘辨治心法

暴喘是指由于多种原因引起突然急性发作的一类喘证。临床表现呼吸困难,呼吸的频率、深度、节律失常,呼吸急促深快,或变慢变浅,或出现潮式、间歇性不规则呼吸,鼻翼扇动,张口抬肩,摇身撷肚,不能平卧。甚则面青唇紫,汗多,心慌,烦躁不安,神情萎靡,昏昧,痉厥,甚至由喘致脱。杨仁斋《直指方》云:“诸有笃病,正气欲绝之时,邪气盛行,多壅逆而为喘。”明确指出多种重病都可因邪盛正绝而出现暴喘危症。

暴喘既属肺系多种急慢性疾病的急重危症,且可因其他脏腑病变影响于肺所致,为此,必须在辨证的同时结合辨病,与有关疾病联系互参,求因治疗,并以各个疾病的特点,掌握其不同的预后转归。

临床辨证当审外感内伤,分清虚实因果主次;治疗则应针对标本缓急,分证处理。同时尤须注意证候之间兼夹、演变关系,掌握以下辨治要领。

一、热毒闭肺,表邪未解,当解表清里;脏病传腑,又当清下并施

凡温邪上受,由表入里,卫表之症未罢,里热已盛,喘急息粗,烦躁,身热汗少,有表闭现象者,当解表与清里并施,在清热宣肺方药中,配合辛散透表之品,使邪热从卫外达,以冀汗出热退喘平。若过用苦寒清泄,而肌肤灼热无汗,则热反郁遏难解,可取三黄石膏汤加减,用麻黄或薄荷与石膏、黄芩相伍。表闭身热汗少、烦躁加栀、豉;咳嗽加前胡、杏仁;口渴加知母、花粉、芦根。

若表热里实,上焦邪热郁闭,中焦燥热内结,喘而身热烦躁,胸膈灼热,口渴唇裂,便秘或便下不爽,又当解表通里,辛开苦泄,清散上焦风热,攻下通腑,泻中焦之燥热,表里分解,以减轻病势,缩短病程,可参照凉膈散意。药如薄荷、连翘、山栀、黄芩、竹叶、大黄、芒硝、甘草等。至于热壅肺气,蒸液成痰,痰热蕴肺,顺传阳明,腑实热结,而致喘促痰涌,腹满便秘者,则应通腑泻热,以下为清,脏病治腑,清泄肺经邪热,使其从腑下泄。取宣白承气汤清泄肺热,通利阳明;陷胸承气汤清热化痰,通腑开结。药用石膏、黄芩、桑白皮清肺;大黄、芒硝通腑;瓜蒌、杏仁化痰宽胸、平喘止咳。痰多喘急加葶苈子、竹沥、半夏;痰热伤津加南沙参、知母。

近人对急性呼吸窘迫症的研究,认为病由热毒闭肺,腑实热结,热郁血瘀,水湿犯肺所致。主张治以清热解毒,挫其邪热;通腑攻下,增加肺血流量及肺泡通气功能;宣肺利水,排除“湿肺”多余的水份,改善肺间质水肿。临床应用确有较好疗效。证明这些见解与暴喘热毒闭肺及热郁血瘀证,肺热腑结证的病机证治密切相关,同时还涉及痰饮犯肺致喘的治疗,为我们对暴喘的辨证,提供了客观依据。

二、上盛下虚者,当权衡虚实主次,注意寒热错杂

喘证的“上盛下虚”证,是肺实肾虚夹杂并见的证候,因肺虽然有虚有实,但每以实证为多见,其虚者关系到肾,其机理为肺气根于肾,肾能助肺纳气。

分别而论,病机表现有三:(一)、正虚痰盛:肺肾两虚,肺虚则气不化津而为痰,肾虚则水泛为痰,或脾肾阳气虚衰,而致痰饮(痰浊、寒痰)内生,亦可因肺肾阴虚灼津为痰,上逆于肺。(二)、寒热错杂:如肾阳虚于下,痰热阻于上,或肾阴虚于下,痰饮壅于上。(三)、正盛感邪:因正虚卫弱,故极易受邪,引起急性发作或加重,以致盛者愈盛,虚者愈虚,表现为本虚标实之候。

治当化痰降逆,宣泄其上;补肾纳气,培益其下。可用平喘固本汤(验方:党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、坎气、沉香、磁石、苏子、款冬、半夏、橘红)为基本方。并应区别上盛与下虚的主次,针对具体病理表现施治。上盛,当用苏子、款冬、紫苑、白前、旋复花、半夏、陈皮等。因痰气壅结者,降气宣肺化痰,加厚朴、白芥子;因寒饮伏肺者温肺化饮,加肉桂、细辛;因痰热郁肺者清肺化痰,加知母、海浮石、雪羹汤;外邪诱发伴有表证者,又当祛邪宣肺,辨其寒热配药。下虚,当用萸肉、熟地、胡桃肉、坎气、五味子、冬虫夏草等。因肾阳虚者温养下元,加附子、鹿角(胶)、钟乳石、补骨脂;因肾阴虚者,滋填阴精,加生地、麦冬、当归、龟板(胶);若见肺肾气虚加党参、黄芪、哈蚧粉(另吞);肺肾阴虚者加北沙参、玉竹。治下顾上,金水同调。如肾阳与肺阴交亏,肾阴与肺气交亏者,又须复合兼顾。

三、热毒痰瘀阻肺,心脑受邪,当肺心同治

肺与心同居上焦,经脉相通,宗气贯心肺而司呼吸,肺主治节,协助心主以行血脉,如肺病不能治理、调节血脉的运行,日久可以导致心血瘀阻;而心脏病变亦可导致肺的治节失常。故暴喘重症每见肺心同病之证。

如温邪上受,热毒闭肺,热壅血瘀,肺失治节,喘息气促,面青唇紫者,当在清热宣肺的基础上,酌配赤芍、丹皮、丹参、桃仁、绿茶叶等活血通脉;若热毒内陷,逆传心包,或肺热腑结,腑热上冲,出现神昏谵语变症者,则当在辨证分治的同时,配合清心开窍之品,加用安宫牛黄丸。

内伤久病,咳喘反复发作,积渐加重,卒然突变者,多为痰浊(饮)潴留,肺失治节,心血营运不畅,而致肺病及心,瘀血阻碍肺气,瘀滞心脉,喘而气逆痰涌,面黯,唇甲青紫,舌紫,心慌动悸者,应肺心同治,涤痰泄浊,活血化瘀,用六安煎、加味旋复花汤。药如苏子、白芥子、葶苈子、半夏、旋复花、降香、桃仁、红花;若痰瘀蒙蔽神窍,浊邪害清,烦躁昏昧,则当涤痰醒神,化瘀开窍,酌配远志、天竺黄、胆星,或石菖蒲、郁金、丹参。区别痰热、痰浊之异分别加用凉开或温开之品。瘀阻水停身肿,可配苏木、泽兰、路路通、天仙藤、木防己、茯苓、万年青根,同时辨证选用温阳或益气之剂。如心肺阳虚,气不主血,还可骤然出现喘脱危症,喘急气涌,咯吐粉红色泡沫血痰,治应温阳化饮、益气通脉、救逆固脱,用四逆加人参汤、真武汤加减。

四、病案举例

夏××,58岁,女。初诊:喘症已历多年,既往每届冬令发作加甚。今年自冬至夏,发作持续不已,呼吸困难,动则喘甚,稍有咳嗽,痰少,喉中少有痰鸣,心慌,时有汗出,舌苔薄,质淡,脉沉细。证属肺肾两虚,痰浊阻气。主拟苏子降气汤加减:肉桂2.5克,炙黄芪12克,当归、钟乳石、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10克,橘皮5克,沉香2.5克(后下),生姜二片。7剂,日1剂。

二诊:补肺纳肾,降气化痰,气喘减轻,但动则仍甚,咳少无痰,舌苔白,脉沉细,面色无华,仍当从肾虚水泛为痰作喘进治:肉桂2.5克(后下),炙黄芪12克,当归、钟乳石、补骨脂、炒苏子、法半夏、胡桃肉各10克,紫石英、熟地各12克,诃子5克,沉香2.5克(后下),生姜二片。14剂,日1剂。

三诊:补肺纳肾,降气平喘,气喘减轻,咳少痰不多,惟头昏不适,苔脉如前,原法再进:原方去钟乳石,加甘杞子10克。

患者服上方后,病情缓解,持续四个月气喘未发,是年冬季仅轻度发作两次,经用上方迅即控制。

按:本例以面色无华,气喘,喉中少有痰鸣音,舌淡,脉沉细为特征,辨证系属下虚兼有上盛之喘,治疗始以苏子降气汤加减,继合真元饮意,纳肾气,补肺气,以固本为主,药与证合,故获效较快。