石筱山的证治经验

手法是伤科外治的一个重要环节,多用于筋骨之伤。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“夫手法者,谓以二手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。”由于条件限制,以往伤科手法多数是在不用麻醉的条件下施行,因此,要求手法准而快,有力而又稳当,所谓“法使骤然人不觉,患如知也骨已扰”。“故必素知其体相,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出,”石氏常用手法有拔伸捺正、拽端提按揉摇转,所谓“十二字法”也。可据患部及损伤的情况,选择使用。一般说来,拔伸捺正用于骨折复位,拽捏端提用于上骱,按揉摇转多用于伤筋而须手法治疗者。

一、伤筋--筋出窠的治疗手法

筋当有其位。倘平陷而无凸起之处见有筋脉外露突起,称之为“筋出窠”。膝部最常见之,每因跌仆损伤而起。膝痛不能屈伸,髌骨上方见八字形二条卧蚕状突起。若仅以活血舒筋药内服外敷,症情延绵,突起难平复,屈伸恢复亦非易。施以手法,则突起顿平,屈伸就会大部分恢复,“出窠”之筋得归原位矣。其法是用拇、食二指按突起处,另一手握足踝,趁病人未介意时,将半伸位的膝部迅速曲转,继之,又立即将其伸直。在这一屈一伸之后,即可见突起平复,疼痛既减,屈伸亦利。惟手法时酸痛较甚,故施术应迅速,使病人不觉,否则因痛致痉,致手法难以实施。跌仆而膝伤者多矣,欲手法得矣,必须诊断明确,否则误施手法,反加损伤。其要领是髌上呈八字形卧蚕状突起,它无明显肿胀。手法的要点是快。类似情况亦见于肘部。此证临床每多忽视。多见于青年覆车跌撑致伤,女性尤多。其症在肘后,肘尖二侧见此突起,肘部多呈半伸半屈位。迅速屈伸并按揉局部,亦得速愈。

二、曲筋--小儿桡骨头半脱位的复位手法

这是小儿常见的损伤。石氏常用的手法是:一手置患儿肘部,使拇指恰按桡骨头处,另一手捏着患肢手掌,将其伸直后,稳当有力地向外旋转,这时多数即可感到复位的弹响。倘若不然,须再就其位屈时,或向内旋转屈肘。手法的要点是捏患儿手掌及旋转务须充分。石氏之所以采取这种手法,是认为受伤原因为旋转所致,及部分患儿其症并不在肘而在于腕。一般均以为该症由牵拉所伤,牵拉固是其因素,但仅仅牵拉并不能为患,恰因牵拉时又有旋转,致成斯症。小儿互嬉,哭吵拉拽,跌仆拉起等,虽是牵位,细思之不难察觉其间必有旋转。曲筋,筋脉扭曲也。牵则伸,而不能成曲。惟旋转才扭曲其筋,故复位亦惟旋转可也。牵引与否,实无所关联。捏患儿之手,是因其症可能在腕。或谓何以小儿独有其患?因小儿筋脉稚软松驰,称之为“牵拉肘”;又谓肩部亦有其疾,亦称为“牵拉肩”。小儿肘、肩筋脉均松,其腕焉得不松?病在肘或在腕,殊难区分,故治疗时同以旋转为要。捏其手而旋,则肘腕均可顾及。在复位过程中,自可体会患于何处。亦有年龄稍大的小儿,在夹诊时即能明确指出其病在腕或在肘的。

三、失欠颊车蹉--颞颌关节脱位口腔外复位法

唐《千金方》已载“治失欠颊车蹉一人以手指牵其颐,以渐推之,则复入矣。推当疾出指,恐误啮伤人指也”。这个方法沿用至今,有其效,但也有不足之处。医者手指伸入病人口内,又每以纱布包裹其指,病者往往有恶心感而碍于手

法。并且,手法当“法使骤然人不觉”。口既张而又纳入二指,怎能不觉?病者紧张,又易恶心,致口面肌肉用力,使手法难得实施。口外复位则无此弊。法为拇指按于最后臼齿之位置处,余指扶住下颌角,拇指按揉令其酸楚,“以渐推之,则复

入矣”。肥人面颊丰厚,施术稍有困难,但此症多为年老体弱且习惯性脱位者,手法多无所难,只要拇指按放位置准确,并推按用力,即可成功。

四、俯卧推按法--髋关节后脱位的复位法

髋关节周围肌肉丰厚,且脱位多为年青力壮的成年人,所以正如《伤科补要》所说“若出之则难上”。用力不足,难以复位。施力较大或用力不当,则反易增加局部损伤,招致骨折、股骨头血供障碍等并发症。文献中自《仙授理伤续断秘方》始,对髋关节脱位的诊断和复位手法,均在详尽的记述,并可谓深得其要领。如《证治准绳》以粘膝不粘膝来鉴别脱位之前脱或后脱。复位手法如《伤科补要》所说,“使患侧卧,一人抱住其身,一人捏膝上拔下,一手揿其骱头迭进,一手将大膀曲转,使膝近其腹,再令舒直,其骱有响声者已上”,甚为妥贴。石氏据其旨而略加改变。其法嘱患者俯卧,二助手分别握住二肩腋部及把定患侧膝guo,相对牵拽。医者一手按住腰骶,另一手将股骨头向下外用力推按,至二足跟相平,多在其臂髋部可听得入骱之声。又在牵拽下将患者由俯卧改为仰卧,医者在稍加牵拽下将患髋摇转,舒理筋脉,可使股骨头纳入更为深着。石氏改为俯卧位,牵拽及推按较为方便,且医者一手按腰骶为支点,另一手推股骨头,发力更为有效,能使较大的力量用于病处。后改仰卧位摇转其髋,则骱位得复,并可使筋脉通顺,正如《伤科补要》所谓“将所翻之筋向前归之”。总之有力而又和缓,且筋骨兼顾,使复位易获成功而又无后患。石氏用此法治疗脱位二周至一月而未得整复的陈旧性病例,亦每见卓效。

五、髋关节前脱位整复手法

髋关节前脱位在临床并不多见,髋关节前脱位又是髋关节前脱位中较少见的。髋关节前脱位多数是由于髋关节于外展位受损伤而造成的。外力使髋关节突然过度外展,以致大粗隆顶端与髋臼上缘接触成为支点,使股骨头受杠杆作用而离开髋臼,穿破关节裹的前下方,移至耻骨或闭孔部位,而造成髋关节前脱位。

石氏整复髋关节脱位,采用仰足蹬法,具体操作方法:患者取仰卧位于地上,地上预铺好床垫床单,一助手用二手压在髂前上棘处以固定骨盆;第二位助手提起患肢,使患肢呈屈髋、微屈膝,小腿踝处夹于助手腋下,二手置于膝关节上下固定患肢并作拔伸;术者二手也置于腿膝部作拔伸牵引,而将一足踩于患侧腹股沟处,在牵引患肢同时,将脱出的股骨头向外向下踩蹬,当股骨头移至髋臼时,在牵引下屈曲髋关节,这时股骨头即能滑入髋臼,使复位成功。本法的特点是,患者取位较低,术者与一位助手均取立位,这样易于发力。足踩于脱出的股骨头处向外向下踩蹬,在屈髋时不但能起到防止股骨头再度脱出,而且踩于腹股沟的足,在屈髋时成为杠杆作用的支点,使股骨头能顺利地滑入髋臼。本法在整个复位过程中,髋关节的活动幅度不大,因此也能避免由于手法复位而对周围组织带来新的损伤。