石仰山 学术观点

一、气血兼顾,以气为主,以血为先

《内经》论疾病发生之理,是基于阴阳而归结到气血。《素问·调经论》说:“血气不和,百病乃变化而生。“石氏认为:伤科疾病,不论在脏腑、经络(脉),或在皮肉、筋骨,都离不开气血。气血之于形体,无处不到。《素问·调经论》说:“人之所有者,血与气耳。“说明了气血的重要性。气属阳而血属阴,故气血是阴阳的物质基础,气血不和,即是阴阳不平而有偏胜;所以因损伤而致的疾病,亦关乎气血阴阳之变。

对于因损伤而成的疾病,其辩证论治原则,虽然说内伤应注意经络(脉),外伤当着重筋骨,但总不离乎气血,故伤科的理论基础,主要是建立在“气血并重”之上,不能专主血或专主气而有所偏。巢氏《诸病源侯论》说:“血之在身,随气而行,常无停积。“可知损伤而成之瘀血,是由于血行失度、不能随气而行之故。清沈金鳌《杂病源流犀烛》卷三十指出:“跌扑闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。”清胡廷光在《伤科汇纂》中更明白指出:“若专从血论,乃一遍之说也。”

石氏理伤的基础原则,亦是气血兼顾而不偏废的。然而形体之抗拒外力,百节的能以屈伸活动,气之充也;血的化液濡筋,成髓养骨,也是依靠气的作用;所以气血兼顾而宜“以气为主”。不过积瘀阻道,妨碍气行,又当祛瘀,则应“以血为先”。今以新伤来说,一般的内伤,有时发作较缓,受伤后,当时或不觉得什么,过后乃发作,对此类病情,治法多“以气为主”而予以通气、利气。倘为严重一些的外伤,如骨折、伤筋、脱臼等,其病态立现,其治就需“以血为先”而予以祛瘀、化瘀。临床所见,症情变化多端,必须随机应变。总之,“以气为主”是常法,“以血为先”是变法。这是石氏理伤对内治所掌握的原则。

明刘宗厚说:损伤是“外受有形之物所伤,乃血肉筋骨受病”,“所以,损伤一证,专从血论”(《玉机微义·卷四十三·损伤门》)。其实,这一观点并非刘氏首创。早在《内经》中就已指出:不可为期而致的“有所坠堕,恶血留内”等外伤,治从血论,通利泻瘀。《千金方》所辑的治疗伤损诸方也就是刘氏所提到的“须分其有瘀血停积,而(注:当为或)亡血过多之证”这两种类型都是从血而论的诊治方。刘氏则是把这一规律作出归纳,提出了纲领,遂对后世留下很深的影响。由此而始,其后伤科著作言及内治几乎都说“损伤一证,专从血论”,有时会使人误以为此为治伤的唯一法则。检阅刘氏原文,尚有以下言论:“宜先逐瘀血,通经络,和血止痛,然后调养气血,补益胃气,无不效也”,强调逐瘀后还要调养气血,并着重在补益胃气,这就不是“专从血论”了。他又说逐瘀的“大黄之药惟与有瘀血者相宜,其与亡血过多,元气胃气虚弱之人,不可服也”,这也不是“专从血论”。他甚至提出忠告:“有服下药过后,其脉愈见坚大,医者不察,又以为瘀血未尽而后下之,因而夭折人命,可不慎欤!”所以,对刘氏所说的“损伤一证,专从血论”应予以全面理解。明薛己作《正体类要》,在“正体主治大法”中,他提出“瘀血在内也,用加味承气汤下之”的同时,更强调要调益气血,如“青肿不消,用补中益气汤以补气”,“胸胁作痛,饮食少思,肝脾气伤也,用四君、芎、归、柴、栀、丹皮、”等,多处指出伤重更须“预为调补脾气”,“预补脾胃”。薛氏的依据是诊治百余例伤损患者,气血不虚者唯一人耳。薛氏《正体类要》序中明确提出“肢体损于外,气血伤于内”的观点。石氏通过丰富的临床实践,体会到薛氏之说诚为治伤之准绳。肢体者,即皮、肉、筋、骨所组成。每遇外伤,则皮肉筋骨首当其冲,肉眼易见,切(摸)之能辨。

气血者,滋沛乎脏腑、器官、组织,如发生病变或生理功能失常即可出现“气虚”、“气滞”和“血虚”、“血瘀”及“血热”的病理现象。这些病理现象在损伤性疾病中都能出现,尤其“气滞”和“血瘀”更与伤科疾患直接有关。

“肢体损于外,气血伤于内”含有两种意义:一是说如果受到外伤,筋骨皮肉固然首当其冲,但气血亦同时受到损害。任何外伤,除皮、肉、筋、骨有损外,必然会形成“血瘀”肿胀,从而阻滞筋脉引起疼痛。“通则不通,不通则通”其意是也。特别是脊柱受伤形成压缩性骨折的患者,其出现的症状更能说明此句话的含意。脊柱压缩性骨折是肢体受到外伤所出现的症状;疼痛剧烈,转侧起坐艰难,胸闷腹胀,便秘纳呆,则是“气血伤于内”的症象。“气滞”和“血瘀”二者俱见。

气运行于全身,应该疏通流畅,如人体某一部分或某一脏腑发生病变或受到外伤,都可使气的流通发生障碍,出现“气滞”的病理现象。疼痛、胸闷腹胀、便秘纳呆均是气滞的表现,尤其遇到内伤,如胸胁迸挫伤,腹部迸挫伤,更为多见“气滞”症状。“血瘀”是指全身血流不畅因血溢脉外局部有“离经”之血停滞,因而局部会出现肿胀、青紫、疼痛。从伤科门诊中遇见的脊椎压缩性骨折病人来看,都有疼痛,转侧起坐艰难,胸闷,腹胀,便秘,纳呆的症状。

在伤科疾病患者中气滞、血瘀每多同时并见,不但内伤如此,即使外伤之体,亦每伤及气血。一般说来,单纯气伤则仅是气滞疼痛,而血伤则成瘀。肿胀疼痛并见。《内经》曰“气伤痛,形伤肿”成形伤肿即指瘀血造成肿胀而言,这是因为伤者多少兼有血瘀,而血伤瘀凝,必致阻碍气机流通。“伤科临床中,每多气血两伤,肿痛并见,但有偏重伤气或伤血,以先痛后肿或先肿后痛等不同情况。二是说明在损伤的治疗中强调气血的辩证和治疗。气与血往往是不可分开的。正如清朝《沈氏尊生》所述的“气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝唉。”有些外伤仅局限于小部分肢体,造成血瘀青紫肿痛,似乎与气无关,这对于气血运动正常的健康患者来说,每能迅速恢复;而对体质素弱,特别是气虚患者,虽则轻微外伤,但肿痛等症状都迟迟不易消失,治疗中每需加入理气之药方能奏效。在伤科临床上单纯用活血化瘀药或者单纯用理气药的情况是少见的。有时虽有侧重,但两者均不可废偏。从祖国医学的角度来看,血和气沿经脉一起流行,互相联系,互相制约,是矛盾的对立统一。“气为血之帅”“血随气行”“气行则血行”“气滞则血凝”,因此治疗伤科疾患,不论内伤、外伤、内治、外治,都必须注意流通气血。因为“气血运行于全身,周流不息,外而营养皮肉筋骨,内而灌溉五脏六腑。”从另一种意义上说“肢体损于外,气血伤于内”这句话指出了虽然肢体损伤,但治疗不外乎气血两方面。以骨折为例,清朝陈士铎《辨证录》接骨门说:骨折的内治之法,必须活血去瘀为先,血不活则瘀不去,瘀不去则骨不接。说明治疗骨折应强调活血化瘀。而活血化瘀又离不开气的运行推动,特别到后期的用药,益气养血以收全功,更能说明问题。因此,筱山先生说:理伤宜气血兼顾,气血的关系则是以血为先,以气为主。首次提出了“以气为主”的观点。幼山先生从临床实际情况加以发挥,说:“气血兼顾,以血为先是临床常用的治标之法,以气为主的气血兼顾为刻刻留意的图本之计。这是石氏理伤掌握的原则”。气血理论是与损伤有关的基础理论的核心,也是指导治疗的关键。石氏正是在这一点上,继承前贤经验,在新的高度提出了带有规律性的观点,发展了伤科理论。

二、筋骨并重,内合肝肾

伤科的疾病中很大一部分是伤筋动骨。中医所讲的筋,范围比较广。“筋,束骨而利机关,主全身之运动。”“机关”可以理解为关节。也就是说与关节活动有关的就是筋,包括现在讲的关节囊、韧带、肌腱等等。古代有十二经筋的名称,配合十二经脉,多起于四肢、爪甲之间,终于头面,内行胸腹空廊,但不入于脏腑。《内经》里说:“诸筋者皆属于节。”所以筋的主要功能是连属关节。人体的俯、仰、屈、伸等一切动作需筋来支持运动。骨是立身之主干。《内经》里说:“骨为干”,又说:“骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫唉。”所以骨的主要功用是支持人体保护内脏免受外力损伤。筋束骨、骨张筋,筋与骨的关系殊为密切。因而在治疗上就要筋骨并重。特别是骨折、脱位的治疗,要很好地复位,这是大家都重视的,而治骨的同时要治筋,就容易忽略。伤科传统在骨折复位同时是要理筋的。中西医结合治疗骨折的手法中也有一条是推拿按摩,顺骨捋筋。早期的被动和主动功能锻炼,也是治骨同时治筋。这对疾病的痊愈、功能的恢复是很有关系的。

祖国医学又认为筋骨与肝肾两脏是密切相关的。肝主筋,《内经》讲:“肝者……其充在筋”,“肝主身之筋膜”,这就说明了肝与筋的关系。又提到“肝藏血”,肝血充盈就能“淫气于筋”,使筋有充分的濡养,筋强才能“束骨而利关节”。肾主骨,“肾者……其充在骨”,“肾生骨髓……在体为骨”,又认为“肾藏精”,所谓肾藏精,精生髓,髓养骨,也就是讲骨的生长、发育乃至损伤以后的修复,要依靠肾脏精气的滋养。从筋骨损伤的治疗来讲,也要注意肝肾两脏的情况。祖国医学亦认为,凡外伤疾病,从现象上看来是受外来暴力所造成,而实际上,不健康的身体虽受轻微之外力,亦能引起伤筋伤骨,年老体弱者,肝肾精血较衰,稍受外伤,即易发生骨折,而且骨折后愈合较差,这就是肝肾不足的关系。青年人肝血肾精旺盛,也就不容易外伤筋骨,即使伤了也容易恢复,临床上有些病例不能不随着年龄的增长而变化。肝血肾精盛,筋骨亦劲强有力,肝血肾精衰退时,骨也随之衰退。因此,青年人筋骨受伤,易于恢复和再生,年老人就差了。

三、调治兼邪,独重痰湿

石氏对“伤科的‘兼邪’施治,尤多心得。”什么是“兼邪”?筱山先生说:“凡非本病,其发生不论前后,而有一个时期与本病同时存在的,都叫兼邪。”例如:“有因劳力辛苦而着寒,文献上称为‘劳力伤寒’,劳力辛苦内伤气血是本病,着寒则又外感寒邪是兼邪。又如腰痛这一病证,役用伤肾,风寒湿外侵,强力举重的闪腰等都可引起,其中强力举重的闪腰是本病,倘与本病在某一时期同时存在,则役用伤肾、风寒湿外侵都是兼邪。”这类病例,“似伤非伤,似损非损,病者,果疑于似伤而来,医者,岂能混以为伤而治。”总之,“须审证辩因”,然后,施治才能有效。损伤的人是生活在自然界和社会的具体的人,外受风寒暑湿,内有七情六欲,而且体质有虚赢壮实之异。一旦受伤,“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”,除了损伤局部见有肿胀瘀斑畸形等诸症侯外,尚有身热、口渴、纳呆、便秘等症(筱山先生把这些凡因损伤而出现的一切症状都见症)。此外,或损伤时有恼怒惊恐,或受损伤后兼受风寒,则又有一番有关症侯,更多见的是由于损伤后气血失和,易致风寒湿邪外袭,或因气血不和,内生痰湿留络。这些情况,必须辩析而施治疗,否则,独以损伤为治,难得功效。《医宗金鉴·正骨心法要旨》“内治杂证法”中也专论“挟表”,辩形气虚实而分立主方。

石氏提出兼邪就更着重在从病人的全身情况入手辩症求因而治。幼山先生对兼邪的概念又稍有扩充,把“损伤变证”也包括在内。损伤变证是酸损伤起因,变生他证。而且这一“证”不只是个别的症状,而是一个病症。如伤后结毒就不只是郁瘀化热,结毒成了由损伤引起,却与损伤并存的病症。

石氏认为,损伤气血自属气脉闭寒,脘窍凝滞之类,易于痰聚为患。《本草纲目》云:“痰涎之为物,随气升降,无处不到……入于经络则麻痹疼痛,入于筋骨则头项胸背腰痛,手足牵引隐痛。即为其症。”清何梦瑶《医碥》中认为痰“积久聚多,随脾胃之气以汔,则流溢于胃肠之外、躯壳之中,经络为之壅塞,皮肉为之麻木,甚至结成窠囊,牢不可破,其患固不一矣。”

在骨伤科临床上,常见痰与风、寒、湿、瘀诸邪相合为患。痰湿入络,其症或损伤而致,而更多是积劳或过劳所致。因反复损伤,致气血呆滞,痰湿因之留恋,痰瘀交凝,筋损失用,而成缠绵难以之痛疾。损伤日久,如患处残留疼痛、肿胀、关节拘挛与屈伸不利,或皮肤不仁、肌肉萎弱、筋结成块等症,石氏认为此皆气虚而为邪所凑也。或本虚标实,或虚实夹杂,故不可凡伤者均论之为血瘀,须知日久必有兼邪。严用和《济生方》曰:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”陈伤或劳损之类,多有阳气虚衰不足、卫阳不固,故腠理空疏,易遭致风寒湿三气杂至流走经络、凝滞血脉,遂成痹症,病情也往往较为复杂。由于人体之经络发源于脏腑,气血之运行亦有赖于脏腑,若痹症迁延不愈,波及脏腑,亦将导致络道不通,气血运行不畅,从而加重病情,调治亦较困难。故曰:及时温补脾肾,调和气血,是为“上工治未病也”。

关于风寒湿三者,石氏则尤重湿邪,认为伤损之后气血不和,痰湿每能凝滞经络。正如《仁斋直指》指出:“血气和平,关络条畅则痰散而无,气脉闭塞,脘窍凝滞,则痰聚而有。”在痰湿的论治中,石氏结合损伤的特点,特别强调与脾肾的关系。张介宾曾指出:“夫痰即水也,基本在肾,其标在脾。”故主张其治宜温补肾阳,“补火生土”以化散痰结。宗前贤之说,石氏治理痰湿亦每将化散之法与温补脾肾之阳相结合。以自拟化散痰湿之方“牛蒡子汤”为主合补中益气汤、金匮肾气丸等相参运用,而使痰湿阻滞渐消,气血失和日调。牛蒡子汤为牛蒡、僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、白芷、半夏、桑枝等组成。牛蒡子豁痰消肿,通十二经络。《本草备要》曰:“散结除风……利腰膝凝滞之气。”白僵蚕化痰散结《本草思辨录》曰:“治湿胜之风痰。”石氏伤科历来重视痰湿的化散,牛蒡、僵蚕等即为石氏家传方中医治痰湿之常用要药,若痰湿甚者,尚可加入制南星。大凡损伤病程较长者,临诊每见痹痛缠绵、关节僵凝,天气阴寒则更加剧,并可移行到损伤肢体以外的部位。对此气血不足,脉络久瘀,而风寒之邪留缠不已之证,治非辛温不能活血通经除痹,因而十分推崇《伤科补要》的“麻桂温经汤”,该方用麻黄、桂枝、红花、白芷、细辛、桃仁、赤芍、甘草等,临床应用时,如加入益气之参芪及温经止痛之川草乌等疗效更著。

如头部内伤,瘀阻于上,清气不升,浊气不降,神明被扰,瘀阻不散,使津液周流障碍,聚而成痰,痰瘀交凝,致使症情重笃难已。其治惟以祛瘀生新,升清降浊合豁痰开窍为法。常用菖蒲、南星、远志、竹沥、龙骨(其性又善利痰,受敛中仍有开通之力,张锡纯语)。其昏愦期,瘀热夹痰者,拟逐瘀醒脑,清热豁痰,取至宝丹清热开窍。清醒期,拟活血化瘀,升清降浊,取柴胡细辛汤,或用葶苈大枣汤加味。恢复期,痰浊阻滞者,治以化痰健运为主,以半夏白术天麻汤或温胆汤化裁,礞石滚痰丸可参用。

胸胁内伤,除了常用理气活血、化痰止咳之品外,往往用白芥子去除由气血凝聚而聚积于皮里膜外的无形之痰。

新伤骨折伤筋,常用用南星、万灵丹祛痰湿,以达消结散肿之效。痰瘀流注经隧所致者(包括周围神经损伤),宜益气活血,化痰通络之法。以补阳还五汤为主,配桂枝、南星、泽漆之类以温经化痰。痰湿入络者,宜祛风豁痰通络。石氏投牛蒡子汤方治此证,方中牛蒡子能豁痰消肿,通十二经络,《本草备要》言其“散结除风,利腰膝凝滞之气”;白僵蚕,化痰散结,《本草思辨录》谓“治湿胜之风痰”。两味合用,专治湿痰流注经络。兼风寒者,则配祛风散寒之属;气血阻遏则佐通经活血之品。

腰腿痛(腰突症),取牛蒡子、白芥子、泽漆、以化痰利水消肿,缓解神经根水肿。此由控涎丹的甘逐、大戟、白芥子化裁而来,用以减轻其毒性。石氏认为,虫类药,如蜈蚣,全蝎等都有化痰散结的功效。骨折后期患肢肿胀不消,石氏常取补阳还五汤加苍术、茯苓、泽泻、桂枝等以益气活血,健脾利湿,或酌加草乌、南星、泽漆以温化痰瘀,其效甚捷。正如朱丹溪所言:“治痰祛,实脾土,燥脾湿,是治其本。”

对于髋关节暂时性滑膜炎、股骨头骨骺炎、退行性膝关节炎等,除治以祛风活血、益气温阳之法外,常用健脾化痰之品治疗,如牛蒡子、炙僵蚕、地龙、南星、威灵仙、半夏、陈皮等。对于股骨头缺血性坏死的治疗,则常取熟地、山萸肉、巴戟肉等。石氏除在内治法中取法化痰浊外,在外治中也常用化瘀之法。如常用消散膏、黑虎丹,就是以化痰消散软坚之品治疗头皮血肿,瘀结成块,以及劳损疼痛,多有较满意的效果。痰之为患,变化多端,还须辩证施治。

痰本为人体津液,由于气血滞凝而致津液输布受碍,聚而成痰;或郁瘀化热则灼津成痰。与内科疾病中脾虚生湿酿痰有所不同,骨伤科多见于损伤气血不和,内生痰湿留络。总之,新伤多为痰瘀互结,劳损杂病多为痰湿入络。

四、勘审虚实,施以补泻

“百病之生,皆有虚实”,损伤之病,亦不例外。一般说来,损伤之初,何论内伤外伤,多数属气滞血瘀的实证。损伤而致气血不足者,惟在新伤出血之血虚,甚至气随血脱之侯。这在开放性外伤及脏器损伤中每可见到,在目前伤科临床中并非多见。

秉赋素弱而损伤者,属邪实正虚,虚中挟实之证。治疗当先调补虚怯之体,然后祛瘀,或攻补兼施,视具体情况而定,关键是审定患者是否耐攻。盖损伤之病,虽非外邪所害,七情所伤,然气血离经,瘀滞既成,则气血本源亦必因损而弱,甚至亦有重伤久不愈而导致人体阴阳气血脏腑虚弱。故理伤之际,既当攻其瘀滞,又应顾其不足。一般而言,往往祛瘀在先,尔后调补肝肾以壮筋骨,扶助脾胃以资化源而养气血。石氏言及薛己《正体类要》通篇所强调的唯在调补脾胃与肝肾命门,说明损伤后由气滞血瘀的实证,是逐渐转化为虚实挟杂之证,甚至因气散血失而虚脱,并提示了理伤时应顾护正气。

临床常见的“劳伤”,石氏认为亦属损伤虚证范畴,乃过度劳力,积渐所伤,而使体质虚弱,以致经脉之气不及贯串,气血养筋生髓之功失其常度,故见腰酸背痛、纳呆、头晕,甚至关节变形等证,因此也习称“脱力劳伤”。在治疗上,注意先天与后天相互资益关系,筱山前辈曾拟调中保元汤即是此意,石氏临证常以此方变化而治劳伤筋骨、损及元气一类病症。石氏善从脏腑关系出发,运用“脾主四肢”、“禀气于脾”、“肺主一身之气”等理论,治疗伤病有虚的疾患。

石氏临诊精于辨证,勘审虚实。常曰:凡初损之后,日渐由实转虚,或虚中夹实,此时纵有实侯可言,亦多为宿瘀也;而气多呈虚象,即使损伤之初,气滞之时,亦已有耗气之趋向。故又认为此后之“以气为主”必着眼于一个“虚”字,前贤薛己便是主张理伤以气为主、病责于虚损的代表。其在《正体类要》中指出:“若肿不消,青不退,气血虚也。”“青肿不消,用补中益气汤。”石氏宗前贤之说而赋予新意,指出损伤之后,实证阶段较短,虚证阶段则为时甚长。故理伤取攻逐之法是其变,用补益之法方为本。至于补法的应用则是多样的。或先攻后补,或先补后攻,或攻中寓补,或攻前预补。临诊虽可灵活多变,但万变不离其宗,总以温补脾肾为主。《灵枢·决气》篇曰:“谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸泄泽,补益脑髓,皮肤润泽”;“肠胃受谷,上焦出气,以温分肉,而养骨节,通腠理。”说明脾胃功能正常,可以使皮肉筋骨脑髓均能得到温养灌注。又肾主骨,为先天之本,因此,取益脾健运以促资化、滋补肾元以壮骨生髓的治则,可使耗损之气复原。所以,在伤损后期或慢性损伤时,石氏多用自拟验方“调中保元汤”,方中取党参、黄芪、冬术、熟地、山药、鹿角胶、川断、枸杞子、龟板、山萸肉、陈皮、茯苓、补骨脂、甘草等,是一张综合补中益气,六味八味、左归右归等诸方参合化裁而成的方剂,充分体现了温补脾肾的学术思想。