月经不调

2011-11-19 14:46 楼主
问诊单
一、一般情况:
姓名: 周君 性别: 女 年龄: 29 职业: 技术 婚否:已婚
身高 :160 体重 : 50千克 胖瘦:一般 面色:黄
籍贯:山东烟台 联系:447683332

二、主要症状


A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?


答: 月经不来,舌干,乳房有时刺痛或胀痛。其他无明显不适。


B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?

答:最初月经很正常周期25天,做无痛流产后38天未来月经,B超显示正常,内膜7mm。

C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
答:2009年11月做过一次流产,25天时月经就来了,但这次38天依然未来。

三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.


答: B超诊断子宫及附件未见明显异常。内膜7MM。


四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.

答:无不良嗜好,外向,性格暴躁、性急。流完产第三天很生气,会影响吗?

五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?

答:无感冒,无发热发愣感觉,畏寒,寒多。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?

答: 一般不出汗,为发烧。

3、头痛,头晕?

答:偶尔头晕。

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?

答:偶尔乏力,无酸痛。


5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?


答:大小便正常,大便每早一次。无不舒服的感觉。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?


答:饭量与平常一样,不偏食。胃没有不舒服,口干,饮水和平常一样

7、胸闷,心悸,气短与否?

答:偶尔气短。

8、耳聋?鼻塞?

答:不耳聋,偶尔鼻塞。

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?

答:正常。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?

答:正常


11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)

答:舌苔中间位置厚,淡黄(不专业)。




12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)

六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?

答:平时25天周期,经期3天,少,色暗。

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?

答:流完产后,基本未出血,以后15天左右很干净,之后3到4天出了几次很黏的液体,在之后白带清稀量多无味。

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?

答:没生过孩子,流产两次。

七、其他需要补充的情况?
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2011-11-20 09:13 2楼
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
月经不来,舌干,乳房有时刺痛或胀痛。其他无明显不适。
答:无不良嗜好,外向,性格暴躁、性急。流完产第三天很生气,会影响吗?
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从中医辨证来看,是典型的 肝郁气滞。

但是 人流后不来月经的原因很多。需要做详细的 妇科检查 才能议定治疗方案。

一般是40——50天左右会来,因为人流大伤气血。你才38天。

如果超过50天,必须到 医院复查
如果术后有同房需要到医院查血HCG明确是否再次怀孕,如果推迟时间过长,又不是怀孕,最好是到医院检查一下,做电化学发光免疫法激素六项了解内分泌情况,及阴道四维彩超了解一下子宫卵巢的情况,必要时做宫腔镜检查,明确后再定处理方案。

频繁的人工流产。有的妇女一年内做几次人流,子宫内膜被刮得稀薄,在短时期内恢复不好。若子宫内膜基底层完全损伤的话,可导致永久性闭经,部分损伤可引起暂时性闭经。
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