临床病例

延x 男性,38岁。2011年11月13日
主诉:浑身颤抖一月余。
现症状:无时不浑身颤抖,为患者切脉时身体有明显抖动的感觉。无发热、畏寒、咳嗽、呕吐、口苦、咽干等症状,饮食量较平常多,夜间有汗,小便少,大便次数较多,动则气喘。检查见鼻粘膜、咽喉充血红肿,但不觉咽痛,无鼻不通气的感觉,无胸闷,心肺听诊无异常,体温36.7°C。舌红、苔薄,脉弦。患者言曾作心电图检查说有房颤,曾用中西药按甲亢治疗月余无效,用药不详。
诊断:感冒、咽喉炎。
辨证分析:患者属先外感风寒不解,复感燥热之邪所致。秋冬气候寒冷干燥,患者初感寒邪不在意,又遇燥热之邪,寒邪束表须作汗而解,而燥热之邪伤阴伤津不能作汗,医者又不能正确用药养液助汗解表散寒。外寒不解燥热伤津,新旧之邪搏与营卫,营卫、三焦通行不利而致身体颤抖。外感风寒本当畏寒,只因有燥热在表故患者不感觉畏寒。燥热伤津,胃阴亏乏,胃内虚热引食自救故食量增加。津伤则可见鼻粘膜、咽喉充血红肿,热不盛故无咽痛的感觉。夜得阴助故小有汗出,肺与大肠相表里,风寒、燥热之邪束肺,肺气不宣则大便次数较多。津伤则小便少,舌红、苔薄为燥热之象,脉弦乃两邪搏击所致,邪盛气阴两亏故动则气喘。
治疗:滋阴养液,解表散寒。
处方:桂枝15g 白芍15g 当归12g 细辛4g 党参9g 枳壳9g 麦冬9g 葛根9g 干姜9g 益智仁9g 甘草3g。三剂,水煎服。
方意:桂枝、白芍取桂枝汤之意解表散寒调和营卫,细辛助桂枝、白芍解表,当归、党参、麦冬、葛根滋阴养液助汗解表且可解燥热之邪,干姜、益智仁温阳助解表,枳壳疏肝以解患者因疾病长期不愈引起的不良情绪,甘草调和诸药。
二诊:11月16日下午患者再次就诊,说服药后好了很多,饮食没有原来多,大便仍较多,小便勤,为患者切脉时已没有身体抖动的感觉,舌脉如前。诊后处方:桂枝15g 白芍15g 当归12g 细辛4g 党参9g 枳壳9g 麦冬12g 葛根12g 花粉9g 干姜6g 益智仁9g 甘草3g。三剂,水煎服。方中加大了滋阴养液的量,嘱患者慎风寒,多饮水。
三诊:11月19日,患者服药后诸症都已缓解,仍有抖动,小便已少,大便一日两次,活动时气喘较前减轻,夜间汗也较少,饮食正常,检查见咽红,舌红而瘦小,苔薄略黄,脉较弱。辨证认为外邪基本解除,所现诸症为久病气阴亏虚所致,当下应以补气养阴恢复正气为主,兼以祛邪。处方:谷精草12g 鸡冠花15g 桔梗9g 当归12g 党参15g 益智仁9g 麦冬9g 枳壳9g 附子9g 山药15g 甘草3g。三剂,水煎服。