从白术想到的

白术:《神农本草经》气味甘温,无毒,治风寒湿痹、死肌、痉疸,止汗、除热、消食

白术在初夏开花,在伏时结实,生长在湿气弥漫的季节,因此它自然有克制湿气的力量。白术可化水饮为津液,入脾胃化湿气,而脾主肌肉,风寒湿痹多为风寒湿邪驻留肌表,这就是白术主治风寒湿痹的缘由了。

伤寒金匮里诸多风寒湿痹方都有用到白术的,不过也有不用白术的。这是怎么回事呢。

先看看“痹”这个字的含义:风寒湿三气杂至,合而成痹。以风气为主的,叫做行痹或者是风痹,其关节酸痛是游走不定的,体现了风性游移不定的特性。

以寒气为主的叫做痛痹或者是寒痹:疼痛较剧烈,痛处固定。得热则舒,遇寒加剧。这是因为寒邪伤人,引起血脉凝滞不通的缘故。

那么以湿气为主的就叫做着痹或者是湿痹,湿痹当然是肢体沉重疼痛,痛处也是相对固定。

白术在痹症中的作用主要就针对风气和湿气了,而针对寒气为主导致的痹症则作用不那么明显。

我们知道,风气导致的痹症使人烦疼,而湿痹则身重。看看各方证中有用到白术的,都有烦和重这两个症状。

而那些以痛痹(寒痹)为主的方证中,仲景就不用白术了。

我们通过桂枝附子汤、白术附子汤(既桂枝附子去桂加术汤)和甘草附子汤这三个方在主治上的异同来了解一下白术的使用。

这三个方子都可以治疗在表阳虚不能化湿的风湿相搏(少阴表证和太阴外证),但主治证候却有区别。

桂枝附子汤证(174条)是表阳虚比较严重,风湿侵犯于肌表,但里虚寒饮还不重。故桂附合用、温经通阳以散风湿,用枣姜草补津液以提供化源。

白术附子汤证(既桂枝附子去桂加术汤,174条)虽然也有表阳虚的症候,但相比之下,在表之证已经转轻,同时有里虚寒饮参与了,因此,去掉桂枝,免得过分发表而失津液,只用附子通行阳气,而用白术逐在里之水气。这里有一个症候就是小便频数,大便硬。大便硬不是胃实了,而是中焦气化不行,水饮不化津液,水都从小便走了。白术可恢复中焦气化,令水饮化为津液,小便恢复正常,大便自然也通润了。

从这个方证我们也可以看出白术是个双向调节的药。不但能如理中丸中起到治饮止下利的作用,还能通过推动中焦气化来治便秘。中焦气化得行,小便不再频数,自然可以将水分分流给肠胃,大便乃得通润。当然要用生白术,炒制的不行。

甘草附子汤证(175条)呢,从条文中看出也是个表阳虚,在表虚寒,和上述两方区别的是,在里之阳同时也是虚了,表里俱有饮滞,因此桂附通在表之阳,白术清里之饮,以达阳气,甘草生津护胃。

174.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之,若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤:桂枝四两(去皮),附子三枚(炮,去皮,破),生姜三两(切)大枣十二枚(擘)甘草二两(炙)
白术附子汤(桂枝附子去桂加白术汤):附子三枚(炮,去皮,破),白术四两,生姜三两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘)

175.风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
甘草附子汤:甘草二两(炙),附子二枚(炮,去皮,破),白术二两,桂枝四两(去皮)

风湿痛痹方证中加白术的其他例子还有麻黄加术汤、防己黄芪汤、甘干苓术汤、桂枝芍药知母汤、《近效方》术附汤,可以看出都以风湿疼烦为主。

而麻黄杏仁薏苡甘草汤、乌头汤、抵当乌头桂枝汤、大乌头煎这些主治痛痹的方证中就不用白术。

这里有一个例外就是附子汤。

305.少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
附子汤:附子二枚(炮,去皮,破八片),茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两

伤寒少阴篇附子汤治身体疼,手足寒,骨节痛,不烦不重,但也用到了白术。那这个其实并不是少阴表证,而是里有寒饮,而且里饮还很重,周身水寒。怎么可以知道是饮在里呢 ——“脉沉者”,脉沉主里有饮,而且真阳也是不足,无法化饮。饮盛津虚,寒水泛滥,到处流溢,所以身痛。不但要用白术,而且加上茯苓共同去饮生津,人参补津液,附子温阳,芍药反佐,而且也可以除去因为津亏导致的血痹。
白术最主要的用途还是体现于它在诸多饮证中的利水生津,以行中焦气化。饮证的一个症状就是头眩,白术就很适宜用在有头眩的饮证中,发挥它化水饮为津液的利水作用。

那么为什么饮会使人头眩呢?

这是因为水饮本为阴寒之性,而心为阳位,五行来说就是水克火,心阳是最怕水饮所凌的。心乃神之居,水饮凌心,心神摇曳不定,心脑关联密切,故头眩,同时心中也是悸动不安。这个“悸”字充分反映了这个水气“凌心”中的“凌”所达到的效果。“凌”的本义就是“欺负,侵犯”。而悸则是“因为害怕而心跳得厉害”。呵呵,心阳被寒水欺负得害怕了,心蹦蹦跳。

有哪些饮证水证同时兼有头眩之证的用到了白术呢?

在伤寒论中比较典型的有两个:

一个是心下逆满气上冲胸起则头眩的苓桂术甘汤证。

67条.伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

苓桂术甘汤证的病机是吐下虚了中焦胃气,水饮无制,上逆冒犯心阳,引起心下逆满和头眩。

还一个就是汗出不解仍发热心下悸头眩身瞤动振振欲擗地的真武汤证。

82条.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。

真武汤的饮证就更严重一些了,不但中焦无制导致水饮上逆,真阳也不足了,无力化饮。同样是水饮上逆让人头晕心下悸,而且还流入营血,导致了水盛血虚,不能养百骸,以至身瞤动振振欲擗地。

苓桂术甘汤和真武汤的不少患者都有一个症状,平卧的时候头眩和心悸得特别厉害,起来活动后就缓解些,呵呵,因为水性本来是趋下的,人体站立时,在万有引力作用下,水自然有向下流动的趋向,给上面的压力也就减轻了些。

可能有人要问了,刚才不是说平躺着头眩得厉害些吗?怎么67条里是“起则头眩”—— 从床上起来后头眩?原来67条是病人经过了吐下的逆治,人已经阳虚了,针经曰“上虚则眩,下虚则厥”,就是这么回事。如果再继续发汗,那经络也要虚了,就会“身为振振摇”。我们平常接触到的只是一般的苓桂术甘汤证和真武汤证,通常并没有给汗吐下误治。

白术在这两个经典的饮证眩证兼俱的方证中与茯苓配伍使用,构成“白术茯苓”药对。之所以有这样的配伍,是因为茯苓这个药不但可以帮助白术行水,而且它还可以化气的,这两个水饮之症(尤其是苓桂术甘汤),关键在于气因为水饮的阻隔而上逆了(而五苓散则是因为水瘀而气化不行),有气逆饮逆同在的病机,茯苓行水化气,使清阳上升,心得清阳则喜,心神自然镇定。

白术在饮证中利水生津、推行中焦气化的作用是非常典型的。