从《伤寒论》第38、39条中读其病机指向

有人认为《伤寒论》就是一本临床学,只讲病证,不讲病理。熟读有方有证的条文就行了,或研病理,那是聪明反被聪明误,研究不出个子丑寅卯来。仲景本就是疏忽病理,重视病证。果真是这样吗?

固然,能熟记《伤寒论》有证有方的条文,一定可以成为一名好中医,或者成为一代名医,也不无可能。如果那样,从小开始,培养孩子背诵条文就可以了,中医就可以人才辈出。但是如果那样做,就没有发展可言,其趋向是,背诵的内容只有遗漏减少的可能,没有丰富增多的可能,只能机械运用,不能灵活运用,只知其然,不知其所以然。

事实上,《伤寒论》每条都有病机所示,就看我们是不是用心去体会。仲景若疏忽病理,那“观其脉证,知犯何逆,以法治之”从何而谈呢?

下面笔者不揣浅陋,试从《伤寒论》第38、39条中读其病机指向

第38条:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。大青龙汤方…温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂(一作逆)虚,恶风、烦躁、不得眠也。”

太阳中风,应汗出,不汗出因致脉浮紧而烦躁者,如第24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者…”,这是桂枝助阳,使卫阳郁滞增重,荣卫不得通透,正邪分争,邪热因表实不能外越则上壅、内迫,刺激身体发生疼痛并发烦躁。“若脉微弱,汗出恶风者”,此“脉微弱”,是与“脉浮紧”相对比,比“脉浮紧”稍微弱一点,同时有“汗出恶风者”,即阳浮而阴弱之脉,仍为表虚证,当用桂枝汤。若误用大青龙汤,则致汗多亡阳,组织津亏,手足厥逆、筋惕肉瞤之变。“烦躁、不得眠”为汗多亡失津液而致胃中津液不足所致。

第39条:“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”

伤寒当脉浮紧,是因太阳部位阳气重,不得运通而致身体疼痛。此证身体不疼,是为阳气不重,所以脉浮而不紧,且身不疼,但重。若汗自出,当身体不重,即为表虚证。此证汗不出,脉虽浮缓,也是表实证,所以称作“伤寒,脉浮缓”。表虚与表实,以汗出与不出为鉴别点。汗出脉浮缓,是缓而无力,汗不出脉浮缓,是缓而有力。身重乍有轻时,是邪气虽停聚肌表,但不是壅盛聚结那么严重,严重了就当脉浮紧、身疼痛。邪聚不是壅盛那么严重,在肌腠就有流动的余地,当邪气乍有流动时,身重的感觉就乍有轻时。无少阴证者,是无“脉细弱,但欲寐”之证,以确定为阳证。务必要避免以大青龙汤发虚人之汗。此条同时也印证,少阴病可以直中,病发的部位,不是按先病阳位、后病阴位的顺序排列的。

少阴病脉是脉细弱。厥阴病脉→太阴病脉→少阴病脉,是正气递减的脉象。

厥阴病脉是缓脉,太阴病脉是弱脉,少阴病脉是细弱脉。厥阴病脉缓,是比平脉之和缓脉稍微弱一些,是荣血不足。比厥阴病脉再稍微弱一些就是太阴病脉。太阴病脉是脾胃气弱,所以比厥阴病缓脉又弱一些,脉弱是太阴病本脉。引《伤寒论》第280条为证:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”少阴病脉是心血不足了,比太阴病弱脉又稍微细一些,就是脉细弱。脉细弱是少阴病本脉。《伤寒论》第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”此条之脉微细,微是稍微的意思,是与280条太阴病脉作比较。不是细之又细、脉微欲绝的垂危脉象。

读《伤寒论》其它条文就能明白。比如第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;”此条中的脉微缓,就是脉象比伤寒证的脉浮紧之脉稍微缓和一些,而不是微细又缓弱的意思。第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也。不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”此条中的脉微弱,就是比第23条中的脉微缓又稍微弱一些,不是脉象微细又虚弱。若是微细虚弱的脉象,就不当用桂枝二越婢一汤清里发表了。“此无阳也”,是说此脉证不是脉阴阳俱紧的“伤寒”脉证,不可用麻黄汤发汗。

以上是个人浅见,谨供参考,错误之处,敬请斧正。