莫把桂枝当补药

《伤寒论》开篇第一方,桂枝汤方,是用于太阳病之邪气在表而营气不足,表邪不得发越,故桂枝用以攻除表邪显而易见。
《本经》曰:“桂枝,味辛,温。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”其“补中益气”之谓,给桂枝的临床应用带来实际问题。
有网友解释其“补中益气”之“补”字,是修补之义,可谓聪明的解释,圆满了《本经》之说。
桂枝在《伤寒论》方剂中,多是用来解肌缓急,平息上气,通利关节。“本经”未有阐述桂枝有解肌发表之功,然其解肌之用,大概无人否认。
从《本经》所谓“上气咳逆,喉痹,吐吸,利关节”来看,病变部位都是在上、在表。那么“结气”结在哪里?理应是结在上部、表部。这样,桂枝是通利表部之药,可以确定。通利表部,自然要解郁出表,所以,桂枝作为攻表药,理当为是。
桂枝有没有补中气之功?以小建中汤容易迷惑。从“建中”之名,理解为“补中”之义,恰巧符合《本经》“补中益气”之说。然仲景为什么不取名为“补中”汤,而取名为“建中”汤呢?为什么小建中汤用桂枝,而大建中汤不用桂枝呢?
“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。大建中汤方:蜀椒(二合,去汗)、干姜(四两)、人参(二两)、上三味,以水四升,煮取二升,去滓,纳胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之。”
“心胸中大寒痛,腹中寒,上下痛而不可触近”。寒伤血脉,以人参补血。这是大建中与小建中的不同。小建中汤以芍药补营阴,且桂枝生姜均为辛散,可证小建中汤证病位较浅,为营伤血虚。大建中汤以人参补太阴,且干姜花椒均入里部,可证大建中汤证病位较深,为里寒伤血。大小建中之共用药物,是胶饴一升,可见胶饴建中之力,可证建中之义,非胶饴莫属。
《伤寒论》中除了小建中汤方,再无桂枝与建中沾边。特辑小建中汤有关条文,试解桂枝在小建中汤中的作用。
“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。”
伤寒之脉当阴阳俱紧,此证阳脉涩,阴脉弦,应是在伤寒治疗后出现的一种状况。阳脉涩,为阳气虚滞;阴脉弦,为阴气实滞。阳脉涩阴脉弦,此为厥阴、少阳合证。脉弦与脉紧均主气郁,然脉弦是阴气虚滞而致郁,由虚变实,须以芍药益虚而去实;脉紧是气壅致郁,无虚象,须以柴胡疏散实邪。故“阳脉涩,阴脉弦”是寒伤营卫,卫气运行受阻,营气虚滞脉络,引发肌肉中脉络、组织拘急挛缩,所以“法当腹中急痛”。此痛部位虽在腹中,然不关乎消化道,该痛是腹中肌肉之脉络挛缩,故只痛不泻,其实质还是厥阴问题,所以不应单纯视为太阴腹痛,太阴腹痛当用干姜、人参;又“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”此证不减芍药,而反重用芍药,应知其病不在太阴。故“阳脉涩,阴脉弦”为厥阴血虚腹痛。厥阴腹痛者胃气偏弱,宜先与小建中汤温和中焦以利荣卫;不瘥者,当为肝旺乘脾,故再与小柴胡汤泄肝实脾。此证桂枝之用,是与芍药相伍,调和营卫,祛邪外出,从而使脉络得通,腹中急痛得解。
“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”
此条“伤寒二三日”,外证未解,“心中悸而烦者”,“烦”是心血不足所致,“悸”是心气不足所致,此“心中悸而烦者”乃为营卫虚滞不和,胃虚不及濡养运通所致,因之以小建中汤重用胶饴温养其中气,倍芍药滋其营血,促其营卫谐和,使其汗出病解。心中悸而烦,悸为中气虚弱不足以养心,以致心血不足而热,热则卫阳浮越,卫阳不入营阴,营阴不足则烦。桂枝之用,是发散浮阳以和营卫。
“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”
里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥等诸证病因,皆为虚劳耗伤营血所致。营血耗伤,则少腹拘急;心气不足,则心虚悸;血虚热浮,则衄;血脉虚滞,则腹中挛痛;虚热蒸精,则梦失精;营虚卫郁,郁热在表则四肢疼;营阴不足卫阳外浮,则手足烦热;虚热伤津,则咽干口燥。小建中汤,以芍药益营血,桂枝祛浮热,胶饴培中气,生姜大枣调胃气,则营血充,浮热去,中气立,诸证得解。
“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”
肌肤发黄,概为内热熏蒸。男子黄,小便自利,为内无湿热,当为虚劳浮热在外,可与小建中汤。桂枝之用,还是发散浮热。
“妇人腹中痛,小建中汤主之。”
营血虚而脉络挛,卫阳亢而不入阴,阴阳失和,运通不利,故腹中痛。势必以甘药建中缓急为主,而用桂枝辛散卫阳之亢,用芍药酸益营阴之虚,使阴阳调和而营卫通行,则腹痛得止。
曹颖甫曰:“此证俗名下肝气。妇人胸襟,为处境所限,因而狭小,稍有怫逆,则气下沉而入腹,立见胀痛,所谓肝乘脾也。伤寒太阳篇云,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,宜小建中汤主之,重用甘味之药者,内经所谓肝苦急,食甘以缓之也。”
综合以论,桂枝是外发之药。桂枝平冲逆之效,亦是顺势发散上浮之阳,促使阴平阳秘,则上冲即止。
以桂枝补中益气,是误解。“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”烦躁吐逆,是中气不足,桂枝伤阳,可见于此。