辨“阴气衰者为癫 阳气衰者为狂”

《金匮要略·五脏风寒积聚》:“阴气衰者为癫,阳气衰者为狂。”《医宗金鉴》谓“阴气衰者为癫之癫字,当是狂字;阳气衰者为狂之狂字,当是癫字”,此乃误仲景之本意,不识癫狂之有专责于虚者也。

“阴气衰者为癫,阳气衰者为狂”这句话前面的原文:“邪哭使魂魄不安者,血气少也;血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。”通观本条证候:悲伤哭泣,精神不安,恐惧畏吓,神疲闭目欲眠,但眠则梦境纷纭,身觉飘忽,神如离体,有类百合病及脏躁病;即今之所谓癔病、精神分裂症之属,为神志失常之病。此病在于血气虚衰所致,但有阴阳之别。故仲景认为阴气衰者为癫;阳气衰者为狂。

或曰:《难经·二十难》谓“重阴者癫,重阳者狂”,此谓阴衰为癫,阳衰为狂,岂不互相抵牾?其实《难经》指的是证之实,徐灵胎注谓:“狂者阳疾,癫者阴疾,邪气既盛,至伤其神,故其病如此。”(《难经经释》)而仲景所论则是证之虚,故无躁扰狂怒之象。《素问·通评虚实论》:“邪气盛则实,精气夺则虚。”所谓重阴重阳即邪气盛,阴衰阳衰即正气夺也。故癫狂病不可以《难经》之实证印定眼目。阴邪太盛,固能扰乱神明而致癫;阳邪太盛,亦能扰乱神明而为狂。阴气太虚,固致神明失养而成癫;阳气太虚,亦致神明失养而生狂。且《难经》之所谓癫,乃包括癫狂之癫与痫证二者而言,如《五十九难》:“癫疾始发,意不乐,僵仆直视。”即赅癫之昏厥与痫之厥仆而言。仲景之言癫,则纯指癫狂之癫,其证虚,与《难经》之证实相对;其义狭,与《难经》之义广有别。

或曰:仲景之论其有据乎?曰:仲景撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》等为《伤寒卒病论》,可见原本《内经》。《内经》论狂,有虚有实。实者如火旺而致,用生铁落饮(《素问·病能论》)。虚者如《素问·腹中论》:“膺肿颈痛,胸满腹胀……石之则阳气虚,虚则狂”;《灵枢·癫狂》:“狂,目妄见,耳妄闻,善呼者,少气之所生也”;《灵枢·九针十二原》:“夺阴者死,夺阳者狂”;《灵枢·小针解》:“取三阳之脉者,唯言尽泻三阳之气,今病人惘然不复也……夺阳者狂,正言也。”此皆因误治导致阳气虚衰而发狂。至于癫,《内经》多指痫证而言。若为癫狂之癫,则每与狂相提并论。如《素问·脉解篇》:“太阳……所谓甚则狂巅疾者,阳尽在上,而阴气以下,下虚上实,故狂巅疾也”;《素问·阴阳类论》:“二阴二阳皆交至,病在肾,骂詈妄行,巅疾为狂。”高士宗注:“巅,癫同。”(《黄帝素问直解》)又如《素问·厥论》:“阳明之厥,则癫疾欲走呼,腹满不得卧,面赤而热,妄见而妄言”,则言癫赅狂;而《灵枢·癫狂》:“狂……少气之所生也”,亦可赅癫。以《内经》之论癫狂,原不甚区分也。

或曰:癫狂因虚而致者有《内经》可凭,其于临床可验乎?曰:百合病之如痴如癫,治以百合地黄汤,药非甘寒补阴气之不足乎?脏躁病之悲伤欲哭,数欠伸,治以甘麦大枣汤,药非甘温补阳气之虚乎?《伤寒论》115条云:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”亡阳较阳虚更重一层,明言必惊狂。千百年来,医家治癫狂之因于邪实者,记载固多,而治癫狂之因于正虚者,亦颇不少。医案俱在,可以索验。

由上观之,《内经》癫狂未分,《难经》始以实证分阴阳,至仲景则复以虚证分阴阳。但后来之注家常凭《难经》而疑仲景,如《医宗金鉴》谓“阴气衰者为癫之癫字,当是狂字;阳气衰者为狂之狂字,当是癫字”,削足适履,以强合阳盛病狂,阴盛病癫之说。不识癫狂之有专责于虚者,既失《内经》之微旨,又误仲景之本意。则非仲景不识《内》、《难》之癫狂有实,实乃后之医家不识仲景之癫狂为虚也。