在中医临床师授交流群里的留言:辨证论治琐谈(三)
2010-01-01 20:27 2楼
那么,在临床实践中究竟应该怎样运用辩证的方法呢?下面举出丹溪医案以及我的按语一例:东阳傅文,年逾六十,性急作劳。患两腿痛甚,动则甚痛。予视之曰:此兼虚证,当补血温血,病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草,煎入生姜,研潜行散,热饮。三四十贴而安。
又:朱宅阃内,年近三十,食味甚厚,性躁急,患痛风挛缩数月,医祷不应。予视之,曰:此挟痰与气证,当和血疏气导痰,病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服,半年而安。
又,邻鲍六,年二十余,因患血痢用涩药取效。后患痛风,叫号撼邻。予视之曰:此恶血入经络证,血受湿热,久必凝浊。所下未尽,留滞隧道,所以作痛。经久不治,恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草,煎入生姜,研潜行散,入少酒饮之,数十贴。又与刺委中,出黑血近三合而安。(《格致余论/痛风论》)
又:朱宅阃内,年近三十,食味甚厚,性躁急,患痛风挛缩数月,医祷不应。予视之,曰:此挟痰与气证,当和血疏气导痰,病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服,半年而安。
又,邻鲍六,年二十余,因患血痢用涩药取效。后患痛风,叫号撼邻。予视之曰:此恶血入经络证,血受湿热,久必凝浊。所下未尽,留滞隧道,所以作痛。经久不治,恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草,煎入生姜,研潜行散,入少酒饮之,数十贴。又与刺委中,出黑血近三合而安。(《格致余论/痛风论》)
2010-01-01 20:29 6楼
古人云:“治病之难,难于识病也”(《古今医案按/俞震按语》),又云:“治病以识症为第一”(余听鸿《诊余集》)。“识病”即现在所说的诊断方法。诊断方法在丹溪医案中具有相当丰富的内容,值得我们仔细揣摩学习。
由以上各案可以看出,丹溪诊断方法的主要特点是:诊断与治疗的依据,首先是病史包括生活居处饮食等生活史,其次才是当下的形气色泽以及脉象等用以判断疾病性质的基本资料,此即丹溪所说的“治病必求其本,虽药中其病,苟不察其得病之因,亦不能愈也”(见本书第151案)。为什么呢,原因很简单,这是因为决定诊断结论形成的决定性因素是病史,因为病史是导致形成病证的原因,而决定治疗方法的决定性因素是体质,而这个体质,并不是现代医学所说的“体质”的含义。在中医传统的用法上,“体质”包括由年龄、形体(主要是高低、肥瘦、体态)、色泽、脉象、生活条件、日常习惯、饮食嗜好等推断出来的身体属性特征的概括。辩证的原则是首重病史,论治的原则是首重体质,这两个因素的结合就是辨证论治的方法。《素问/经脉别论》曰:“诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤,能知其情,以为诊法也。”《素问/五脏别论》又曰:“凡治病必察其下,适其脉,观其志意,与其病也。”。所以叶天士云:“明理,——欲治病先理体质之宜忌””(《叶天士医案大全》,p191)。为什么要先体质后疾病呢?叶氏又云:“凡论病,先论体质、形色、脉象,以病乃外加于身也”(同上)。这样,现代人所说的“中医学说的本质是体质学说”,也就得到了很清楚的说明。
“又一邻人”案,以性格狡躁而用极苦寒的当归龙荟丸;“又一男子十六七岁”案以两手脉豁大且目无视、耳无闻而用参、芪峻补气血;本篇“东阳傅文”案以年逾六十、性急作劳而用补血清热相兼之法;“朱宅阃内”案以年壮、味厚、性急而用和血疏气、导痰清热法;“鲍六”案以年二十余而用活血清热兼放血之法,都是从这个原则出发而诊治的。近代中医受到西医方法论的影响,体质学说已经在不知不觉中转化为“病邪学说”,这样便从根本上背离了中医学的方法论,造成了疗效普遍下降的局面,这是我们应该注意到的情况。
由以上各案可以看出,丹溪诊断方法的主要特点是:诊断与治疗的依据,首先是病史包括生活居处饮食等生活史,其次才是当下的形气色泽以及脉象等用以判断疾病性质的基本资料,此即丹溪所说的“治病必求其本,虽药中其病,苟不察其得病之因,亦不能愈也”(见本书第151案)。为什么呢,原因很简单,这是因为决定诊断结论形成的决定性因素是病史,因为病史是导致形成病证的原因,而决定治疗方法的决定性因素是体质,而这个体质,并不是现代医学所说的“体质”的含义。在中医传统的用法上,“体质”包括由年龄、形体(主要是高低、肥瘦、体态)、色泽、脉象、生活条件、日常习惯、饮食嗜好等推断出来的身体属性特征的概括。辩证的原则是首重病史,论治的原则是首重体质,这两个因素的结合就是辨证论治的方法。《素问/经脉别论》曰:“诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤,能知其情,以为诊法也。”《素问/五脏别论》又曰:“凡治病必察其下,适其脉,观其志意,与其病也。”。所以叶天士云:“明理,——欲治病先理体质之宜忌””(《叶天士医案大全》,p191)。为什么要先体质后疾病呢?叶氏又云:“凡论病,先论体质、形色、脉象,以病乃外加于身也”(同上)。这样,现代人所说的“中医学说的本质是体质学说”,也就得到了很清楚的说明。
“又一邻人”案,以性格狡躁而用极苦寒的当归龙荟丸;“又一男子十六七岁”案以两手脉豁大且目无视、耳无闻而用参、芪峻补气血;本篇“东阳傅文”案以年逾六十、性急作劳而用补血清热相兼之法;“朱宅阃内”案以年壮、味厚、性急而用和血疏气、导痰清热法;“鲍六”案以年二十余而用活血清热兼放血之法,都是从这个原则出发而诊治的。近代中医受到西医方法论的影响,体质学说已经在不知不觉中转化为“病邪学说”,这样便从根本上背离了中医学的方法论,造成了疗效普遍下降的局面,这是我们应该注意到的情况。
| ⬅ 意想不到的收获 | 老茶馆 | 跟我学针灸之十二 12.针灸治疗脱肛与腰痛 ➡ |
那么,什么是辨证论治的方法呢?
首先应该理清“证”的概念,目前比较标准的说法是:
“病”是对疾病全过程的特点与规律的概括;证是对疾病一定阶段,或一定阶段中某种类型的关于病因、病性、病位、病机等的概括;而“症”是病证的外在表现。
这种认识是符合中医临床的实际情况的。
辩证的目的是审证求因,也就是通过对于证的分析,求得病因之所在。那么,什么是病因呢?病因与病机、病因与证又有什么关系呢?
“病因,就是导致一种疾病发生的原因”。“病机,指疾病发生、发展及其变化的机理,又称病理,包括病因、病性、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理,它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。”(统编教材《中医基础理论》)可见,病因与病机密切相关,病因实际上是病机的一个组成部分。由于中医病因的概念比较宽泛,所以在多数情况下,通常都是用病机一词来代替或包括了病因一词。
例如,“冬不藏精,春必病温”,这个“不藏精”就是“温”的病因,形成这个“温”的过程就是病机,而温则是病因病机导致形成的结果即证。因此,为了寻求导致形成证的原因,就需要借助于辩证的方法。显然可见,辩证的必要性与必然原因也就不言而喻了。至于把证作为直接处方的依据,因而省略了病因病机的主张为什么是不符合中医传统方法论的,也不言自明了。