余瀛鳌验案(噎膈案)

2011-11-26 11:27 楼主
张某,女,67岁。1961年9月初诊。

患者因饮食梗阻,难以进食,食后噎塞呕恶,两个月来不断加重,前往某职工医院就诊。除上述主症外,兼见胸闷、胸骨后隐痛,口苦,时吐痰涎,大便干结常多日不解,肢体羸瘦,精神疲惫、抑郁。面色白光白无华,眼圈略显青灰色,舌体瘦缩,舌质暗红,舌面无津,脉象细弦微涩。经该院外科诊断为食管癌。放射科钡餐造影摄片,显示食管下端近贲门处约有拇指头大肿块,病理切片为鳞状细胞癌。后去北京某医院复查,诊断同前,并已有锁骨上、腹股沟等处淋巴结转移,外科认为已非手术适应症。经包钢职工医院介绍,请余氏诊治。根据上述脉症,病属噎膈,由气郁瘀滞、肺胃津耗所致。治宜开郁活瘀,润燥化痰为主,方用启膈散加减:北沙参18克、丹参9克、当归12克、川贝6克、杏仁9克、黄郁金9克、瓜蒌皮9克、砂仁壳4.5克、桃仁9克、红花4.5克、荷叶蒂9克、杵头糠9克。

服上方20剂,食后梗阻明显减轻,能吃半流质饮食。近半月来未有呕吐,口已不苦,胸闷、胸骨后隐痛亦见轻缓。面色好转,眼圈黑色渐淡,惟痰涎仍较多。仍以前方加减:北沙参15克、丹参9克、当归9克、川贝9克、杏仁9克、瓜蒌皮9克、枳壳4.5克、姜半夏6克、砂仁壳4.5克、川芎9克、桃仁9克、红花4.5克。

服上方约半月余,诸症悉缓,痰涎明显减少,能进软食,体重增加,患者心情舒畅。后经放射科检查,局部肿块缩小过半,原淋巴结肿大处亦相应消减。患者但觉咽干,胸微闷,大便偏于干燥,遂以琼玉膏加味方以竟全功:吉林参60克、生地150克、茯苓60克、瓜蒌皮75克、半夏曲60克。

上方浓煎取汁,兑入白蜜500克,炼蜜收膏,每服1匙,1日2次,温开水冲服。

在以后的4年中,曾两次接到其家属来信,告称患者食眠如常,噎膈诸症未见复发。




[评析]噎膈的病名见于宋·严用和《济生方》,关于其证候的描述则早见于《内经》,如谓“饮食不下,膈塞不通……”(《灵枢·四时气》)“气为上膈者,食饮入而还出”(《灵枢·上膈》)等,即是对本病证候的描述。从古今所见大量医案可知,噎膈多见于老年人,相当于食管癌或胃贲门部癌肿。其发病因素除局部感受物理、化学刺激外,祖国医学更重视情志因素。由于噎膈易造成阴血匮乏,局部气结血瘀,故初期偏于气结者,治当以解郁润燥为大法;然此案已属后期,病理上属肺胃津耗,气郁血虚,痰滞瘀结,故治以启膈散加减。方中北沙参、当归、丹参养阴润燥益血活络;郁金、瓜蒌皮、杏、贝开郁化痰;桃仁、红花、砂仁、荷叶蒂、杵头糠活瘀启膈。

方中北沙参养肺胃之阴;当归散瘀行滞而止痛,复能润肠通便;红花辛散温通,能破症积,然其少则养血,多则行血,能补能泻,各有妙义。余氏用4.5克,意在补泻兼顾,红花配当归,增强补血且无瘀滞之虑。丹参降而行血,去症瘕,去瘀生新,行而不破,昔有“丹参一物,功同四物”之说。郁金清扬善窜,能行滞气、散肝郁、降逆气、泄壅滞。杏仁宣肺降气,开闭塞,消痰饮,可润燥滑肠。瓜蒌皮利膈宽胸,利气导痰,散结消肿。川贝开郁行滞、消痰结、解热毒、消肿痛、润肺下气、宽胸。桃仁散瘀破症,开结润便。砂仁利气快膈,散寒饮胀痞、噎膈,为开脾胃之要药。杵头糠通肠,开胃下气,治咽喉噎塞,饮食不下,善磨胃之陈积。荷叶蒂去湿行气,能领诸药直至巅顶。

综上所述,全方的用药特色是:攻补兼施,寒温允当,血药与气药互相制约、互相促进,并适当照顾到女性的用药特点。经治后,食进症缓,肿瘤缩小。惟燥象仍著,气阴不足,故以琼玉膏加味方以养阴益气化燥,兼能化痰宽中调胃。由于药证契合,配伍精当,故使危证转安而获痊。
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