“正宗中医”论(四)

四、正宗中医的临床实践
1.正宗中医的临床路径
“杉文”指出“中医的临床路径应该是:中医理论指导的,理论与临床结合的,根据病人主诉,以四诊收集的证侯(舌脉症征),(按:“四诊”合参,而不是单凭脉诊)辨析病机,(按:“病机”是辨证论治的核心,不可被否认,不可被取代)进行中医病名与证相结合的辨证论治,这是临床路径的主体。可广泛吸取现代科学技术,依据中医理论特别是中医藏象学说和辨证论治原理统摄一切微观检测;确诊西医病名,达到中西医双重诊断,中医辨证论治,逐渐将西医病名依据中医理论转化为新证,使这一新证作为辨证论治之主证参考,有时起到校正作用;在趋利避害前提下,权衡利弊,必要时限量的(特别是在当前西医“过度医疗”现状下)兼容西药和手术。作为一个中医师,若以诊治患者数统计,95-100%患者用中医药;以处方量统计,中医药处方比例占90%以上。一个中医院,以患者统计,90%以上患者用中医药,以处方统计,80%以上是中医药。在处方的质量上要进行分析研究,辨证论治,理法方药,要求丝丝入扣,达到“简便验廉”目标。”
“真正的中医是以辨证论治进行诊疗的。主要步骤是理法方药。“理”,就是中医理念,包括中医理论思维,中医根本优势(有机辨证整体),中医理论体系,根据具体病人病情确定中医病证名。“法”,包括可海纳百川的大法,治疗法则、一般性方法,据上述具体病人的中医病证名的具体治法。“方”,包括经方、时方、验方等等,在上述具体治法基础上,选药的“君臣佐使”规则(标准)。“药”,依具体病证及治法,和制方规则选择适当药物与份量,配伍成既具有机整体,又有个体化的处方,而有效治疗。当前急需这样的中医师为主,组成的中医院。”
可见,正宗中医临床路径之主体,就是纯中医的临床路径,为此对二者有关共同问题进行讨论。
四.1.1中医病证名担当临床路径的主路线
就诊的病人,有的是西医难以确诊病名的;有的是西医一时难定病名,病人痛苦需要解除;在西医能确诊的病名中,中医病名的优势不可替代;有些西医确诊的疾病,中西医均可治,但中医占天时地利环保的优势(当然,中医也有弱势或劣势)。每当需要中医治疗时,必须按中医病名实施病证统一的辨证论治。因为中医病名是中医整体有机联系之的一个组成部分,中医病名是中医理论与临床实践联系的一个环节。临床路径以中医病证名为主线,可以无西医病名。西医一个病名,可出现许多不同的中医病证名;中医一个病名(或证名)可以与许多西医病名相关。中西医病名一一对应,从理论上、临床实践上是行不通的。这样的对应中医病名是名存实亡。
1.2治未病的理念,贯彻中医临床路径的始终。“杉文”说:“正是临床医学理论与实践的常变关系,才能有效应对“温疫”之类突发事件,才能预测疾病发展变化,防治疾病。《内经》治未病,不单纯是养生保健及对亚健康的治疗,《伤寒杂病论》是含有治未病的临床医学体系。“治未病”内涵很广泛,它包括养生保健,未病先防,防微杜渐,已病防传变,愈后防复发。寓防于治,防中有治,防治互参互长,防治结合,以防为主。不能以治未病而误解中医对器质性病变的防治优势,事实证明中医对器质性病变可逆转,或控制使之持稳定状志,或以其他方式发生替代作用,或提高患者生存质量。”不能将治未病,单纯看作是中医养生保健方面之优势。《素问》提出的“圣人不治已病治未病”,这里讲的“治未病”是预防思想;《金匮要略》开首提出“上工治未病何也?”《金匮要略》是我国诊治杂病最早的一部专著,观点极为肯定“治未病”是诊疗疾病的指导思想和根本措施。可见,治未病的全面认识,应该是疾病之“防”与“治”的出发点和落脚点。
1.3有机整体统率特色疗法。
坚持中医临床路径,必须是中医理论同临床实践相结合;辨证论治,是有机整体同个体化疗法的统一。每位中医师临症,运用中医理论解决临床实际问题时,常吸取他人临床经验或特色疗法,日久便形成了自己的特色。不能认为只要抓中医特色疗法,一切问题都解决了,还必须研究特色疗法同辨证论治的关系,把特色疗法置于有机整体之中。仅从经验层面提倡特色疗法,其特色疗法再多,仍然是处于次要地位。”“有效经验方以万计,约几十万到百万以上,单病经验方以十百计,约几十至百至千。没有中医理论,群方无首,在中医理论指导下,则能调动千军万马打胜仗,发挥最佳疗效。
1.4抓“病机”是中医临床路径之根本。
“杉文”之“对‘证素’的商榷”文指“病机是辨证论治的核心”。“医师通过‘四诊’收集患者证候,运用中医理论,抓主症、审病机,归纳综合为“证”。这就是辨证过程。证候是辨证的先决条件,无此便无以辨证,病机是辨证的核心,证候不是审病机后可有可无的,它的主症当与病机相呼应。抓主症有助于审病机,使“证”的关键显现。“证”是什么?“证”是证候(主症)与病机的协和状态,是辨证的结论,是疾病现阶段的铁证”!
从中医临床路径的探讨,可见,否定“病机”,以辨证分型取代辨证论治,是“中医西化”的标志,同样,临床路径是否以中医病名为主路线,则是中医西化与否的分水岭!
2.全科医疗是中医临床之优势
“杉文”说:“全科医疗是中医临床的优势, 有机整体观是中医全科医疗的理论根据,及其实际操作的指导思想。一些疾病,不论是已知的或是新发现的,机能的或器质性的,简单的或复杂的,其诊疗都是在人之健康与疾病全程全域的有机整体上进行的。每一疾病都应是整体观与个体化相统一的诊疗。这就是“中医全科医疗”的思路。”
“我们不是反对专病专科,而是不应把它看做是唯一的;问题是用什么指导思想办专科,是用中医全科思路办专科,还是用辨证分型办专科;中医优势在“全科”,可以以全科思路办专科,在专科基础上发展为全科;不能只是以西医病名办专科,应重点开展中医体系的专科。中医专科与全科,相互映衬,共同合作,临床疗效必将更上一层楼。”
3.西医分科过细,需要中医高层次全科医师
“杉文”说:“近30余年来,国内外医学家认识到,西医分科过细,带来了数多弊端,因此呼吁全科医疗服务。这些医院虽有精优技术,专科医师却对新出现的疾病、复杂多变的疾病、多脏器病变常常棘手。这就表明:医疗第一线需要全科医师,高端医院亦需要高层次全科医师。”中医的高层次全科医疗,已在这方面作出成效。
4.中医临床三种诊断模式
中医病证名一体化诊治模式:这是几千年来传统模式,沿袭至今行之有效,是中医精粹之一; 中西医病名双重诊断,中医辨证论治模式:即在中医传统辨证论治模式基础之上,明确西医诊断;中西医病名双重诊治模式:在中医辨证论治基础上,将西医病名转化为中医新证,确定相应治法与方药,并将辨证论治之主证同其新证结合起来诊治。
5.中医标准化
“杉文”说:“中医标准化,要求在中医病名下:①详尽古今之证治项,②指出其中常见证治项,③告知“常”与“变”的关系和方法,④选一、二个常见案例进行“常”与“变”的剖析。中医标准化,充分体现中华传统文化与科技关于“得道”及“道也屡迁”,“通变得常”及“通常达变”辩证光辉思想。”
“以“头痛”为例,前文提到的《指南》提出了两大类共八项证治,实际古今医家关于“头痛”的证治,可达三十项以上,若按上述认识综合,客观而不是随意选定,除《指南》所列八项外,还应增加若干,如阴虚阳亢、气虚等临床多见,不应缺少。”
“ 常见证不宜置入某证加减以取代,在《指南》的“头痛”中肝阳化风证里,将肝肾阴虚仅以兼证出现,加用了相关药味,阴虚阳亢根本没提及,而阴虚阳亢证是头痛主证之一,主方镇肝熄风汤是其良方。同理,“寒犯厥阴”(厥阴头痛)也不是风寒证之加减法所能替代的。
确定常见证治项后,还当告知处理“常与变”的关系。病情是复杂多变的,所以要“辨证”,循常规者少,有微变,巨变乃至质变者多;“证”有变,所以要“论”治,循一方不变者少,需加减者多,有定法、有活法,有变法。只有告知辨证论治“常与变”一般原则,才具可操作性,才能做到“胸有成竹”。“辨”与“论”,“常”与“变”是中医制定标准与西医标准不同之处。
中医标准化,不能按还原论思路进行,只能以有机整体观探索。
6、如何对待西医诊疗?
寻觅按中医理念进行辨证论治的中医师之患者,60—70%是在大型西医院反复多次诊疗而确诊了西医病名的,接诊之中医师可以不再开检查单重新诊断。因为这些高端西医院诊断之可信度高。大约3%左右的未确诊西医病名的患者,中医师“四诊”时,对某方面有疑点要作检查可查出某些阳性结论,甚至作出西医病名诊断。这就是说,中医院需要西医常用设备,但不必在设备上同西医比拼。在客观上,西医院的设备已经为中医辨证论治服务了。
对就诊的患者,中医师必须主动询问是否服用西药或正在服用那些西药?不能只开一张中药处方给患者了事。中西药之间,可能发生协同作用,或者拮抗作用,或增效,或减效,或发生不良反应,因此,必须对患者服用的西药表态:全部停用,或停用某几种,或减量,或同中药一起暂用几天观察再定。如果对患者服用之西药不闻不问,只开一张中药处方完事,那是对患者、对自己不负责任的表现。
杉文说:“中医是一理贯通百法、群方治百病。那种一剂或一方、一药、一食物而治百病的缪论,同中医全科医疗是格格不入的。提倡中医全科医疗,不是中医包打天下,而是现代一切疾病,中西医各自发挥各自的优势防治。我们承认中医全科优势的同时,就包含有劣势的存在,必须在发挥自己优势的同时克服其劣势。”
杉文说“中医的德技(医德、医学理论和技术)一元性,决定医疗本质是经济效应节约型”。正真的中医以追求医德高尚,技术精益求精为荣,不以薄利(经济收入低)为辱。这样的中医师、中医院,是医疗行业的典范,也是全国乃至全球医疗行业发展的方向。