薛立斋医案点评

回复 1# 董红昌


州判蒋大用,形体魁伟,中满吐痰,劳则头晕,所服皆清痰理气。余曰∶中满者,脾气亏损也;痰盛者,脾气不能运也;头晕者,脾气不能升也;指麻者,脾气不能周也。遂以补中益气加茯苓、半夏以补脾土,用八味地黄以补土母而愈。后惑于《乾坤生意方》云∶凡人手指麻软,三年后有中风之疾,可服搜风、天麻二丸以预防之。乃朝饵暮服,以致大便不禁,饮食不进而殁。愚谓预防之理,当养气血,节饮食,戒七情,远帏幕可也。若服前丸以预防,适所以招风取中也。

按:立斋论病,先辨体质,以别阴阳。如魁伟之体,气盛于外,故阳气最易亏损,是其治也当顾护阳气为先。内经云:清阳出上窍,实于四肢。是劳则头晕,手指发麻,可知清阳不出,阳气不周,此皆中虚之证,以劳倦伤脾,麻属气虚也;中虚则不运,湿聚则为痰,故有中满吐痰之证。立斋以补中益气与六君合法以治其标,六君以健脾、和胃、下气、消痰,补中以升清阳,其治看似简单,却别出心裁。中气久虚,则水谷不能荣养先天,阳精不藏,阴精不化,故治以八味丸,平补阴阳,以做后天化生之资。

回复 2# 董红昌


吾师佥宪高如斋,自大同回,谓余曰∶吾成风病矣,两腿逸则痿软而无力,劳则作痛如针刺,脉洪数而有力。余告之曰∶此肝肾阴虚火盛,而致痿软无力,真病之形,作痛如锥,邪火之象也。用壮水益肾之剂而愈。先生曰∶向寓宦邸,皆以为风,恨无医药,若服风剂,岂其然哉,乃吾之幸也。窃谓前症,往往以为风疾,彻用发散,而促其危者多矣。

按:两腿逸则痿软而无力者,宗筋失润,不能束骨也;阳气烦劳则张,故劳则作痛如针刺者,阴液不足,阳盛而动,侵害荣血,血不能润筋也;脉洪数而无力者,责之脾虚不足,阴火下陷,用李东垣法,如补中之类;脉洪数有力者,可知营血行于脉道,为火热鼓动,四处流溢也。故当补肝肾之不足,清火热之有余,知柏地黄主之。

回复 3# 董红昌


大尹刘孟春,素有痰,两臂作麻,两目流泪,服祛风化痰药,痰愈甚,臂反痛,不能伸,手指俱挛。余曰∶麻属气虚,因前药而复伤肝,火盛而筋挛耳。况风自火出,当补脾肺,滋肾水,则风自息,热自退,痰自清。遂用六味地黄丸、补中益气汤,不三月而痊。


按:肾水不充,则龙木挟水而妄动,在胃则膈满痰逆,在鼻则浊涕横流,在眼则经风流泪,其化源一也。魏柳州云:木热则流脂,断无肝火盛而无痰者。两臂做麻者,营气亏损,脾营不能充于四肢也,故立斋言为气虚。不明此理,虚以实治,投以祛风,则阳气更张,故痰愈甚;投以消痰,则脾营益损,营损则脉道不通,营血不能荣于四末,故臂反痛,不能伸,手指俱挛。是当治以六位地黄汤,滋水柔肝,则冲气自平,拘挛自消;投以补中益气汤,滋脾营,补肺气,则阳气自周,而麻痛自消。

回复 4# 董红昌


外舅,年六十余,素善饮,两臂作痛,恪服祛风治痿之药,更加麻木发热,体软痰涌,腿膝拘痛,口噤语涩,头目晕重,口角流涎,身如虫行,搔起白屑,始信。谓余曰∶何也?余曰∶臂麻体软,脾无用也;痰涎自出,脾不能摄也;口斜语涩,脾气伤也;头目晕重,脾气不能升也;痒起白屑,脾气不能营也。遂用补中益气加神曲、半夏、茯苓三十余剂,诸症悉退,又用参术煎膏治之而愈。


按:此案当参前案“一男子,体肥善饮,舌本硬强”,所不同者,此案初病两臂作痛,此为胃中气衰,不能上养筋骨也。叶天士云:阳明脉衰,肩胛筋缓,不举而痛,治当通补脉络,莫进攻风。故此案以补脾益气为本,六君以和调脾胃,补中以升举胃气,嗣后又专用参术膏建中实胃以固其本。立斋论病,可谓要言不繁,直中肯綮,另人赏心悦目,即如此案。

回复 5# 董红昌


秀才刘允功,形体魁伟,不慎酒色,因劳怒头晕仆地,痰涎上涌,手足麻痹,口干引饮,六脉洪数而虚。余以为肾经亏损,不能纳气归源而头晕;不能摄水归源而为痰;阳气虚热而麻痹;虚火上炎而作渴。用补中益气合六味丸料治之而愈。其后或劳役或入房,其病即作,用前药随愈。

按:色夺肾精,酒助湿热,精夺则肾中空虚,湿热乘虚下注。湿热浸淫,则肾不纳气而头晕仆地,水精不化而水泛为痰;又因劳则伤脾,脾营亏损,卫阳内陷,故有虚热;痹属不通,麻属不荣,脾营亏损,脉道不充,四末不荣,脉道不通,卫不独行,故痹而不通;怒气动肝,虚火上炎而作渴。是当晚服补中,药随胃气入于阴分,以提郁陷之阳气;晨服六味,药随胃气入于阳分,以清浸淫阴分之湿热。此为立斋不朽之发明也。

回复 6# 董红昌

宪幕顾斐斋,饮食起居失宜,左半身并乎不遂,汗出神昏,痰涎上涌。王竹西用参芪大补之剂,汗止而神思渐清,颇能步履。后不守禁,左腿自膝至足肿胀甚大,重坠如石,痛不能忍,其痰甚多,肝脾肾脉洪大而数,重按则软涩。余朝用补中益气加黄柏、[url=]知母、麦门、五味煎送[url=]地黄丸,晚用[url=]地黄丸料加[url=]黄柏、[url=]知母数剂,诸症悉退。但自弛禁,不能痊愈耳。

按:饮食不慎则伤胃,起居不慎则伤肝,胃虚则食不纳,肝虚则血不藏,不藏不纳肝无血荣,阳气不能从左升,而邪中之,故有左半身并不遂之证;汗出痰涌者,下虚不固,龙火飞扬也;神昏者,血不荣心,相火乘之也。故急用参芪大补,以固元气之将脱,元气回则当以大剂六味地黄汤,救其肝肾不足,痰饮之泛滥。然只以参芪固脱,而不及滋补肝肾,故犯禁则湿热痰饮乘虚下流肝肾,故左腿自膝至足肿胀甚大,重坠如石。李东垣云:脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证。故朝用补中以提陷升清,加麦冬、五味以滋上,而水化有源;黄柏、知母以清下坚阴,使阳不飞跃;送服六味地黄丸者,清阳分之湿热,滋肝肾之不足也;晚服知柏地黄者,药随胃气入阴分,清阴分之热,补阴分之不足也。千古以来,治病之道,能化繁为简者,仲景之下,独见立斋。此案当可为立斋鸣不朽,后人之讥谤立斋者,几人可与其并肩?


又按:中风当分左右,右轻而左重,以左主肝肾,有形之精血大伤也。但自弛禁,而不能全复者,自度可能有二:一者,真元已伤,非药力能达,此天命也;二者,阴分邪退后,似当兼佐一二分行血之药,如牛膝、益母草之类。

回复 7# 董红昌


一儒者,素勤苦,恶风寒,鼻塞流清涕,寒禁嚏喷。余曰∶此脾肺气虚不能实腠理。彼不信,服祛风之药,肢体麻倦,痰涎自出,殊类中风。余曰∶此因风剂耗散元气,阴火乘其土位。遂以补中益气加麦门、五味治之而愈。

按:饮食伤胃,劳倦伤脾。故勤苦之人,脾气先亏,脾气不充,则肺无所受,肌腠不密,皮毛不固,而易受邪气,当滋其脾肺之气,阳旺正盛则邪自去,此证东垣论之甚详。虚以实治,反以风燥之药劫伤脾胃、夺阴液,故肢体麻倦,痰涎自出。故以补中益气汤,充养脾肺,麦冬、五味收敛阴液,其治可参“州判蒋大用”一案,然此处脾胃根基尚在,故不必用八味地黄以补脾胃之本也。

回复 8# 董红昌


庠生陈时用,素勤苦,因劳怒口斜痰盛,脉滑数而虚,此劳伤中气,怒动肝火,用补中益气加山栀、茯苓、半夏、[url=]桔梗,数剂而愈。

按:劳则伤脾,怒则动肝,肝火夹痰上逆,胃气受克,故口斜痰盛,脉数滑而虚。是此证为脾虚肝乘,故以补中健脾益气,中气实则肝木不能犯,加栀子清肝火,茯苓、半夏和胃降逆,桔梗以开肺利窍,是可知痰虽盛而吐之不利也。

回复 9# 董红昌


先母七十有五,遍身作痛,筋骨尤甚,不能伸屈,口干目赤,头晕痰壅,胸膈不利,小便短赤,夜间殊甚,遍身作痒如虫行。用六味地黄丸料加山栀、[url=]柴胡治之,诸症悉愈。

按:《素问.举痛论》言痛证之因有二:客于脉外则血少,客于脉内则气不通。然不论客于脉外还是脉中,其实质皆为血气不能荣,不荣则痛。如寒邪伤营之麻黄汤证,寒客脉中,经脉绌急不通,故络脉之血气不能灌注于经,以至于经脉空虚,与络脉相引而痛也。究其实质,不过脉道为邪气所阻,血气不能荣养经脉也,此为邪实之证。

而内伤杂病,多为血气亏损,以至于脉道不充,血气不荣养肌肤,故遍身做疼,即如此案。高年之人,经久消耗,故精血亏于下,以至于脉道空虚,故遍身做痛;肝藏血主筋,阴亏于下,阳陷入阴,则肝得热而无所藏,血气流溢失度,故筋无所荣而痛急而僵;肝无所藏,如木之无根,故无风自摇而见头晕;肝热则龙火飞扬,故口干目赤;木从水生,龙从水出,故龙火之升必兼水湿,木火乘土侮金,故有痰雍胸膈之证;小便短赤,阴亏热客也;夜间殊甚者,夜则阳入于阴,蒸腾津液也;遍身作痒如虫行者,血枯风动,风淫所化也。故以六味地黄丸补肝血,滋肾水,肾得滋则湿痰自不生也;加栀子合丹皮以透泄阴分之热,阴分不热,则龙火自平也;最妙柴胡,从阴引阳,使血热从气分而散,高古峰之滋水清肝当从此出。

回复 10# 董红昌


一男子时疮愈后,遍身作痛。服愈风丹,半身不遂,痰涎上涌,夜间痛甚。余作风客淫气治,以地黄丸而愈。

按:张仲景云,疮家不可发汗。以阳热雍聚,留而不散,而成疮疡。故疮家本为血虚有热,血虚有热则肝受之,是再经发汗劫夺津液,则有风动痉挛之变。而医者昏昏,或潦草应付不问病史,或昏昧无知不明病理,而投以愈风丹。不知时疮愈后,遍身疼痛者,为血虚有热不能荣养皮肤,只可清润以柔肝生血,不可再发汗行经。愈风丹中虽有大队滋润之药,然药性偏温,且羌活、独活最能引动相火上行,相火灼精为痰,以至于阴精亏损于下,痰涎升于上,而见半身不遂,痰涎上涌之证;夜间痛甚,阳盛灼阴。故立斋以六味丸补肾水,生肝血,清湿热,初则血中热盛当入柴胡、栀子,继则专用六味丸补肝血则证自平。