颈肩臂痛中医辨证论治体会

颈肩臂痛中医辨证论治体会
龙岩市第一医院 邱丽红 龙岩市第二医院 郑文通

颈肩臂痛是中医骨伤科常见病证,现代医学的颈椎病、肩周炎、颈背肌筋膜炎、斜角肌综合征、肱二头肌肌腱炎等都可以有颈肩臂痛的表现,临床多以颈肩臂麻木疼痛为主,常伴有头痛、眩晕、恶心等症状,属于中医“痹证”范畴。文献报道治疗方法有推拿、拔罐、针灸、局部注射等外治法(1~4),有以一基本方加减或以一法为主的内治法(5~7),有内外兼治、中西结合的综合治疗法(8~9)。笔者3年来应用中医理论进行辨证分型施治,取得显著疗效,现以医案形式总结如下:
1、病案资料
1.1 着痹
例一:患者,郑某某,女性,74岁,平素体虚多病。右肩酸重,抬举费力,活动不利,疼痛不著有1年,曾右肩关节MRI检查报告右肱骨囊肿。长期在家照TDP,理疗后稍觉轻松,但始终无明显缓解,昨日在家吃绿豆汤后症状加重。无口干口苦。舌淡苔白腻,脉缓。
中医辨证:寒湿痹阻,经脉不利。
治则:健脾除湿、祛风散寒。
方选:薏苡仁汤加减。
药用:黄芪12克、薏苡仁18克、苍术9克、麻黄6克、桂枝9克、当归10克、乌药10克、生姜3片、红枣5枚、甘草3克。 2剂症减。照方继服3剂,右肩酸重消失,活动自如。
按:患者主症为肩酸重,抬举费力,疼痛不著。服凉汤后症状加重。无口干口苦。证属湿痹。因湿性粘滞重着,湿邪阻滞经络,则表现为肢体重滞难举,且病程一般较长,缠绵不愈。湿为阴邪,加上患者素体虚弱,故服凉汤后症状加重。无口干口苦,说明无化热征象。立健脾除湿、祛风散寒通络为治则。方中薏苡仁、苍术为主药,以利湿,加黄芪助健脾除湿,麻黄、 桂枝祛风散寒通络,当归活血,黄芪配当归补气养血活血,既补虚扶正,又达到“血行风自灭”之目的。乌药行气止痛、温肾散寒,生姜温中散寒,红枣健脾和中,甘草调和诸药。辨证处方用药得当,故效如桴鼓。
例二:张某某,男性,47岁,无明显诱因出现右上臂疼痛1个月,夜间疼痛明显,影响睡眠,起床活动后减轻,无颈痛。服“塞来昔布”、外擦“酮络芬”一周无效。体检:颈椎活动正常,无明显压痛,右肩胛内上角压痛明显。舌淡红苔白腻。既往有痛风性关节炎史。
中医辨证:湿邪痹阻,经脉不通。
治则:除湿通络,佐以祛风散寒。
方选:薏苡仁汤加减。
药用:薏苡仁15克、苍术10克、川牛膝10克、姜黄10克、羌活10克、桑枝15克、川芎10克、鸡血藤15克、乌药10克、甘草5克。 共服14剂症状完全消失。
按:患者右上臂疼痛1个月,夜间疼痛明显,影响睡眠,起床活动后减轻,舌淡红苔白腻。舌象提示体内有湿浊之邪,湿为阴邪,湿性粘滞,易阻气机,故患者夜间痛甚,活动后气血凝滞得以改善,故起床活动可减轻症状。本例用薏苡仁、苍术利湿燥湿,羌活、桑枝散寒除湿,祛风通络,止上肢痹痛,川牛膝、姜黄、川芎、鸡血藤、乌药活血通经,行气止痛,甘草调和诸药,诸药合用,起到除湿通痹功效。
1.2 寒湿兼气血亏虚型痹
患者,李某某,女性,36岁,从事豆腐作坊多年。右肩臂、腰部疼痛3年,痛甚时全身发冷,要用厚棉布包裹,遇阴雨、寒冷加重,得热痛减,舌质淡,脉弱。服用许多西药及中成药无效。
中医辨证:气血亏虚,寒湿痹阻。
治则:补气血、散寒湿、止痹痛。
方选:黄芪桂枝五物汤合附子甘草汤加减。
药用:黄芪30克、桂枝10克 、鸡血藤15克、白芍10克 、制附片6克、干姜6克、当归10克、川芎10克、薏苡仁15克、威灵仙10克、仙鹤草15克、甘草5克。 7剂服完疼痛消失。此后再间断服用14贴,一个半月后随访,诉遇两次台风下雨均无复发。
按:患者右肩臂、腰部疼痛,痛甚时全身发冷,遇阴雨、寒冷加重,得热痛减,从事豆腐作坊多年,反复弯腰右侧肩臂用力,提示患者长期水下寒湿环境工作,寒湿侵袭,痹阻经络,寒性收引,血脉凝滞,故疼痛肢冷,寒为阴邪,故遇阴雨、寒冷加重,寒邪易伤阳气,病程3年,阳气耗伤,故脉非弦紧,反为弱脉,舌质淡,亦为气血不足之象,本虚标实,治当扶正祛邪。立补气血,散寒湿,止痹痛为治则。黄芪、当归、川芎、白芍补气血,鸡血藤养血通络,制附片、干姜温散里寒、合桂枝、威灵仙、薏苡仁温经络、祛寒湿、止痹痛,仙鹤草又称脱力草,与补气血之药合用,可调补气血,也有除风湿之用,甘草调合诸药。本方标本兼顾,故药到病除。
1.3 痰热痹
患者,曾某某,女,74岁,颈肩疼痛伴头晕,恶心呕吐半个多月,全身麻痹感,口干,睡眠差,食欲下降,体重减轻4公斤。平素体健。在当地治疗无效。体检:形体中等,面色略红,颈椎活动正常,颈椎棘旁压痛,风池穴压痛明显,双肩上区压痛。NS(—)。舌质略红,苔黄厚腻,脉略滑。X光片示颈椎骨质增生退行性改变。
中医辨证:痰热痹阻。
治则:化痰清热降逆止呕兼通络止痛。
方选:半夏白术天麻汤加减。
药用:制半夏10克、白术10克、天麻10克、竹茹10克、茯苓10克、陈皮10克、佩兰10克、佛手10克、扁豆10克、生地10克、麦冬10克、葛根15克、僵蚕10克。 共7剂。
当天服1剂,次日来拍X光片时即诉头晕恶心消失,舌苔略退,服完7剂后,仅剩颈肩酸痛,余症消失。
再诊处方:制半夏10克、白术10克、天麻10克、茯苓10克、陈皮10克、葛根30克、僵蚕10克、桑枝20克、姜黄10克、鹿含草15克、骨碎补10克、鸡血藤15克。 7剂。 配合推拿、针灸。
三诊颈肩痛消失,食睡正常,体重增加1.5公斤,要求再服药巩固。
处方:葛根30克、僵蚕10克、桑枝15克、茯苓10克、白术10克、陈皮10克、鸡血藤15克、姜黄10克、鹿含草15克、骨碎补10克、淮山15克、熟地10克。10剂。
按:患者初诊时最突出的主症是头晕,恶心呕吐,还伴颈肩疼痛、全身麻痹感,纳呆、口干、寐差,加上舌质略红,苔黄厚腻,脉略滑,此为典型的痰热内蕴之证。“无痰不作眩”,痰阻经络,清阳不升,清窍失养,故头目眩晕,痰浊中阻,影响脾胃气机升降,故恶心呕吐、纳呆,痰热扰心神,故寐差,痰湿痹阻经脉,经气不利,故颈肩疼痛、全身麻痹感,热邪伤津,故口干。
本方用半夏白术天麻汤燥湿化痰,和胃降逆,熄风止眩,竹茹、佩兰助化痰止呕,佛手理气化痰和中,扁豆健脾化湿,僵蚕化痰通络,且能助天麻熄风止眩,葛根为治颈项强痛之要药且有生津之功效,生地、麦冬清热生津,且制约化痰药之温燥。辨证准确,用药得当,故疗效显著。
中医理论认为脾为生痰之器,肾为生痰之根,故后期加上健脾补肾以固本。
1.4血瘀痹
患者,陈某某,女性,42岁,农民,住院号:08011118。主诉:左臂肿痛活动受限5个多月。有轻微外伤史,当时仅左手环指、尾指掌指关节背侧皮肤擦破、渗血,但无大碍。5个月来左手肿痛,午后尤甚,无法劳动。月经不调,数月一至。多次在外院及我院门诊用抗生素、中药内服外洗等治疗,症无好转。于2008年5月15日住中医骨伤科。体检:左手及各指弥漫性肿胀,广泛性压痛,左腕掌中部及尺侧部压痛明显,叩痛阳性,左前臂肌萎缩,背侧中部压痛,无放射痛,颈椎棘突左旁及左侧锁骨上窝处压痛明显,左前臂及左手皮肤痛觉过敏,指间关节、腕关节僵硬。X线片示左腕、左手诸骨骨密度减低,颈椎MRI示颈椎退行性改变,肌电图报告:左正中神经、尺神经、桡神经神经肌肉复合电位波幅下降,左手拇短展肌、小指展肌、第一背侧骨间肌、食指固有伸肌、指总伸肌、尺侧屈腕肌、桡侧屈腕肌示神经源性损害。舌淡紫。血液分析:白细胞6.36G/L,血沉6mm/h。西医诊断不明确。外敷消炎止痛膏及局部痛点封闭无效且疼痛反而加重,故考虑予中医辨证治疗。
中医辨证:气血不足,瘀血阻滞化热,经脉痹阻。
治则:益气活血,清热通痹止痛。
方选:补阳还五汤加减。
药用:黄芪30克、地龙10克、桃仁、红花各10克、天花粉10克、当归10克、川芎10克、生地10克、赤芍10克、伸筋草15克、羌活10克、淮山15克、茯苓10克、制乳香、没药各6克、车前子15克。
5剂后肿胀明显消退,疼痛稍减。患者要求带药出院,又带上方中药(去车前子)7剂。并嘱功能锻炼。半个月后门诊复诊患者左手肿胀消失,疼痛明显减轻,关节活动度改善,但未完全恢复。继续上方加减10剂。三个月后电话随访患者诉左手已无肿胀疼痛,恢复正常劳动。
按:患者肢体关节肿痛,午后为甚,皮温略高但不红、颜色略暗,关节屈伸不利、肌肉萎缩,有外伤史,月经不调,数月一至。舌淡紫。中医辨证:气血不足,瘀血阻滞,经脉气血不得通畅,水湿停滞,故肢体关节肿痛,关节屈伸不利;经脉不通,气血不荣,故肌肉萎缩;皮肤颜色略暗、月经数月一至、舌质紫为瘀血阻滞之象,皮温略高为血瘀化热,关节肿痛症状以午后为甚,舌质紫且淡,病程已久,兼有气虚。故以补阳还五汤益气活血通络止痛。淮山、茯苓、车前子合黄芪益气健脾消肿;天花粉苦,微甘寒,清热生津、消肿排脓,可用于痈肿疮疡;地龙,咸寒清热通络利尿,可用于热痹之关节肿痛、屈伸不利,二药取期清热解毒通络消肿之用。伸筋草、羌活祛风湿通络止痛,制乳香、没药活血止痛,消肿生肌,乳香还有活血伸筋之效。诸药合用共奏益气活血、清热通络、消肿止痛之效。
1.5 阴虚兼痰湿痹
患者,马某某,女,61岁。颈部酸痛伴眩晕4天。既往常有胸闷头晕等症状,长期在心内科及中医科就诊,诊断高血压及高血压性心脏病。4天来早晨起床时眩晕、恶心,闭目休息片刻症状缓解,但一整天都有头晕感,口干口苦,在我院内科诊断:脑供血不足。服用西比灵等无效。体检:颈椎活动可,转颈试验阳性,颈椎棘突及双旁压痛,神经系统(—),舌体偏瘦,舌质略红,苔薄白微腻,脉弦。X光片示颈椎生理曲度变直,钩突及椎体后缘增生明显。
中医辨证:肝肾阴虚兼痰热痹阻。
治则:滋补肝肾,清热化痰。
方选:六味地黄汤合半夏白术天麻汤加减。
药用:山萸10克、淮山15克、熟地10克、丹皮10克、丹参15克、葛根15克 、制半夏10克、白术10克、天麻10克、钩藤15克、川芎10克、白芍10克。共3剂。服完第二剂,晨起时的眩晕、恶心症状即消失,自己又照方服2剂,共服5剂。
二诊诉略头晕,微头痛,下肢发软、乏力感。舌质红少苔,脉细弦。
中医辨证:痰热已除,肝肾阴虚。
方选:左归丸加减。
药用:淮山10克、熟地10克、山萸10克、枸杞10克、丹皮10克、葛根15克、白芍10克、怀牛膝10克、杜仲10克、天麻10克、钩藤10克、川芎10克。5剂后症状明显缓解。
按:患者,女,61岁。颈部酸痛伴眩晕4天 。早晨起床时眩晕、恶心,闭目休息片刻症状缓解,但一整天都有头晕感,口干口苦,舌体偏瘦,舌质略红,苔薄白微腻,脉弦。 《素问•至真要大论》云:“诸风掉眩皆属于肝”。朱丹溪力倡“无痰不作眩”。阴虚则阳亢,肝肾阴虚,虚风内动,痰浊中阻更兼内生之风上扰,故发眩晕,中焦气机受阻,胃气上逆,故有恶心感。口干口苦是内有热象。舌脉象皆提示阴虚痰热之候。故六味地黄汤合半夏白术天麻汤加减能取立竿见影之效。
2、体会:
颈肩臂疼痛为临床常见多发病证,多数学者认为属于中医的“痹证”范畴,有时还涉及中医的“头痛”、“眩晕”、“呕吐”等病证,以上案例说明颈肩臂痛按中医理论辨证施治,可取得显著疗效。
颈肩臂痛不仅是皮肉筋膜病变,实质上与气血、津液、肝肾、脾胃、心肺都有密切的关系,临床上病因复杂,常常非一邪致病,而是内外因共同致病,病机也常是虚实夹杂,寒热错杂,临床可见寒湿痹阻、肝肾阴虚兼痰热内蕴、气血亏虚、气虚血瘀等多种类型,是因患者体质差异所致,所以要因病、因人灵活辨证。如何做到灵活辨证,正如焦树德教授所说:中医理论是辨证论治的坚实基础,治疗西医诊断的疾病也要注意运用辨证论治(10),如例五,西医诊断为“脑供血不足”,按辨病论治予活血化瘀、改善脑部供血并不取效,而按中医理论辨证则为肝肾阴虚兼痰热内蕴,以滋补肝肾,清热化痰为治则来选方用药却能取立竿见影之效。前辈的这些宝贵经验真是值得我们努力学习的。
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