陈治恒:经方运用刍议

仲景方具有很高的实用价值,历来备受推崇,并将之尊为经方。笔者不揣固陋,拟就个人研习仲景学说和在临床上如何运用仲景方的问题谈几点体会,意在抛砖引玉。

首先,明理是前提,关键在辨证。

众所周知,仲景所撰的《伤寒杂病论》(即今之《伤寒论》和《金匮要略》)并非一般方书,而是一部理论密切联系实际的医学巨著。他在书中以六经论伤寒,脏腑论杂病,三因类病因,辨证寓八纲,治则创八法,用法系诸方,将脉因证治融为一体,理、法、方、药一线贯穿,从而构成一个以辨证论治为核心的诊疗体系。这个体系能使人“见病知源”,于临床具有重要的指导作用。因此,要运用仲景之方,若不明仲景书中之理,那就必然会失去理论指导。

但明理并非目的,而是要将之落实到临证应用上才有价值,故仲景在论中一再强调“平脉辨证”,“辨某某病脉证并治”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。这是因“证”并非指的单一症状,而是由某些彼此发生相互联系的症状、体征构成的,它是疾病某一阶段病理状态的综合反映,并可据此作出诊断和治疗。所以证是一个非常特殊而很有价值的概念。证本包括脉象,仲景将之并列,意在强调脉证合参。由于证型多而复杂,且具有阶段性和可变性,为了同中求异,异中求同,故仲景对证立足于“辨”。因为,只有辨证准确,方能施治不误。所以,辨证是应用仲景方的一个关键问题。

其二,方证须相应,要在握病机。


方是针对证而设,故不同的证要用不同的方,所谓“有是证、用是方”,即指此而言。又同一个证,只要出现的或然证不同,所用之方亦须加减。为此,仲景论中有“病皆与方相应者,乃服之”的提示。可见只有“方证相应”才能切中病情,故前贤称仲景之方为“对证真方”。可见方证相应是运用仲景方的一条基本原则,在临床上具有普遍的指导意义。

为了说明方证的内在联系,有的人将之归纳为:“凭证立法,以法系方”;或“法本证立,方从法出”。其实证是表象,它的后面隐藏着病机,病机包含因、位、性、势四个要素,这才是证的实质。所谓“凭证立法(或法本证立)”,实际上是据病机立法;“以法系方(或方从法出)”,实际上是在据病机立法的基础上进行选药制方。这正是仲景能够做到方证相应的一个重要原因。例如,太阳中风的病机是:风邪外袭、卫强营弱。治法是:解肌祛风,调和营卫。所用之方为桂枝汤,该方无论是从药物的选择、用量、配合关系及其煎服方法等,可以说无一不是与之相应的。

由于仲景在著论时是明写方证,暗寓病机、立法、制方之理于其中,只要能抓住这一内在联系,临证时对仲景之方既能运用自如,又可触类旁通。



其三,经方有三用,妙从借变生。

如以桂枝汤为例,它本是针对太阳中风证而设,以之治疗太阳中风属于正用,自不待言。但它的运用范围并不局限于此,凡太阳病发汗、吐、下后之外证未解;病常自汗出及病人脉无他病之时发热,自汗出而不愈;阳明病之脉迟汗出多,微恶寒者;太阴病之脉浮;厥阴病下利腹胀满,身体疼痛,先用四逆汤温里后之攻表;霍乱吐利止之身痛不休;妇人妊娠得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热等,亦用桂枝汤治疗,此则属于借用范围。又在论中以桂枝汤加减,或与他方合用所组成变方更多,则属于变用范围。再如小柴胡汤除正用于少阳证外,其借用范围之广和变用方剂之多,也与桂枝汤不相上下,这里不一一例举。

总之,正用是其常,借用是其变,变用则属变中之变,是非常灵活的。在临床上若以仲景之法为规范,本此加以推求,则可妙从中生,变化无穷。

其四,用量重比例,煎服宜遵循。


一般说来,经方使用药味少,用量自然要重,这是事实。但要重到什么程度?还须从古今度量衡的变化加以观察。据有的学者研究,东汉时的一两约合今之16克,一升约合200毫升,一方寸匕约合6～9克,一钱匕则为方寸匕之半量。其他用枚或长度计者,经相对计量,与前者一样,其用量均较后世为重。笔者曾据此标准使用桂枝汤,虽无不良反应,但减量行之亦有效果。再从煎服方法看,仲景方大都采取一次煎成,分次服用,后世则是通过多次煎煮,再分次服用。显然多次煎煮与一次煎成相较,多次煮后所获得的有效成分要多,这可能是减量行之仍可获效的原因。不过,除用量重且一次煎成外,仲景还十分重视“中病即止”,并非一律尽剂。因此,在应用仲景方时,应把重点放在方中药物相互间用量的比例上,至于具体用量,最好是从实际情况出发,依据病情而定,当重则重,当轻则轻,而不应拘泥。此外,仲景方后所例的煎服方法、注意事项和禁忌等亦很重要,凡未经认真研究最好予以遵循,不要轻率否定。


其五,经方为方祖,善用可创新。

仲景立法严谨,处方精萃,不但疗效卓著,且能开启后学,故赞誉者代不乏人,如皇甫谧说:“仲景垂妙于定方”。吕复又说:“一证一药,万选万中。千载之下,若合符节”。喻昌更倡言:“为众方之宗,群方之祖”。清代著名温病学家吴瑭还赞它是:“金科玉律,为后世医方之祖”。这些无非是说仲景之方是医方的楷模,为后世医方的发展奠定了基础。

如以后世时方来看,虽然它与经方不同,但不少时方却是在经方的基础上加减变化而成,或者是据仲景列方之理依据不同的病情制定的。例如:《肘后方》中的葱豉汤,为通阳发汗之轻剂,看似独创,其实它并没有离开仲景麻黄汤制方之理。又如,叶桂之治温病初起,病尚在表之时,常以仲景栀子豉汤为基础,夹风加薄荷、牛蒡之属,夹湿加芦根、滑石之法。再如,吴瑭《温病条辨》中之几个承气、几个复脉汤,亦是本仲景承气汤和炙甘草汤(亦名复脉汤)加减化裁而成。总之,在历代的医林著作中,如此之方,可以说比比皆是,从而进一步表明经方是时方的基础,时方则是经方的发展。

因此,我们在临床上不仅要坚信经方的疗效和实用价值,掌握它的种种应用,而且还应看到历代医家在经方基础上发展和形成的一大批有效时方。实际上这些医家都是经方的善用者,只不过他们能够精究其意,善于推广其义,才有所发展和创新。笔者认为,这同样可以作为我们在应用经方时的借鉴。