恳请各路高人,帮我会诊一下,形成确切的诊断结果

2011-12-05 21:14 楼主
问诊单
一、一般情况:
姓名:李伟 性别: 男 年龄:24 职业:公司职员 婚否:否
身高 :168 体重 :78kg 胖瘦:胖 面色:黄,无光泽。
籍贯:甘肃 民勤 联系:通过本论坛

二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
越吃六味地黄丸越出汗,肚脐往左下部位疼痛,按的时候感觉硬块,按完就需要放屁或者上厕所,甚至放射到左屁股疼痛,便秘,一不小心又大便不成形。左侧最下面肋骨里面也胀痛,始终有饥饿感,头顶和太阳穴闷胀疼痛,严重的时候晚上出汗很多,把白色枕头染成黄色,需要喝大量的水,但是喝的肚子都涨了,都感到不解渴。下面牙床右侧最里面的龋齿牙龈总有脓包,牙不疼,脓包有黄色气味很大的浆,刚弄破,挤尽,一个左右小时又会长好,并且又是脓包。尤其吃蒜时候更快速。还有就是冬天不感觉到冷,夏天很怕热。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
10年8月。左下腹部隐隐作痛,放射到腰带以下也痛,甚至是坐下来低头的时候感觉尤为强烈。从那时起感觉性欲性能力都下降,吃元胡止痛片,效果不明显。从那时起,屁就一直很多。额头出汗很多,其他部位不怎么出汗。10年12月份,一天晚上热水袋一头在被子外面,一头正在左侧肋骨位置,睡着了,醒来后感觉左侧肋骨处冰凉(因为热水袋完全冰凉了),从这时候起,就一直有饥饿感,吃多少都觉得很饿,过了几天舌苔很白,甚至刮不下来,经中医治疗诊断为寒湿困脾,吃参苓白术散十天后舌苔由白变黄且能刮下,又由黄变黑,最终正常,期间舌头根部两侧起了很多肉粒,但是不疼,也不影响吞咽,这段时间很怕冷,从来没有如此怕冷过。用热水袋热敷左下腹部就放屁,放完舒服一些后来几次坐火车都有便秘情况发生,左侧肋骨下面要是吃太饱的话就会痛的很明显也很严重。11年7月去三甲医院检查,B超显示除轻度脂肪肝外(但说这个肥胖的人都会有)其他无任何异常,夏天的时候头昏脑胀,头部出汗很多,身体其他部位不怎么出汗,吃脑立清小药丸,没效果。左下腹部时常疼痛,肋骨下面也时常胀痛,放屁特别多。11年9月开始吃中药,好象是承气汤,有时候拉肚子的时候就吃黄连素片。大便一直不成形。时至今日,一年半了,病因不明,病情不定,求医问药
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无,这个病吃过的药在上面有描述,无住院家族手术

三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
11年7月去三甲医院检查,B超显示除轻度脂肪肝外(但说这个肥胖的人都会有)其他无任何异常,没做过血象等
元胡止痛片 效果不明显
参苓白术散 有效果
黄连素 有效果,但是吃几天后就会便秘
承气汤(无芒硝,面子药)有效果,但是吃几次后就会腹泻
脑立清 效果不明显


四、 既往史:以前患过哪种疾病?

家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.

个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
不抽烟,病发期间酒量大减,喜欢吃酸的
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
外向,脾气有点暴躁

五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
10年11月份怕冷今年冬天怕热,不感觉冷(拉肚子的时候感觉怕冷)
,自身没有明显的发冷发热症状
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头部出汗很严重,早上醒来能浸润枕头,能把枕头染成黄色,脚汗很多的时候疼痛严重,疼痛严重的时候脚汗也很多
3、头痛,头晕?
头昏脑胀,夏天很严重,整天想睡觉,但是又睡不着
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无明显症状
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
现在每天早上7点起床大便,大便棕色不成形,便秘的时候能把头上憋出汗来,腰带以下的部位疼痛。半小时左右又需要上厕所
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量较大,主要是因为一直有饥饿感,同时不吃饭又感觉也那样,饥饿感并没有加重。喜欢面条。口不干,但是口渴,一次通常喝一升左右,喝完水,过一小时就要去上厕所
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷,左侧肋骨下胀痛的时候很明显。不气短
8、耳聋?鼻塞?

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
嗜睡,睡觉流口水
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
除面部黄色,肤色正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
10年11月份舌苔很白,甚至刮不下来,经中医治疗诊断为寒湿困脾,吃参苓白术散十天后舌苔由白变黄且能刮下,又由黄变黑,最终正常,期间舌头根部两侧起了很多肉粒,但是不疼,也不影响吞咽,以后正常
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
应该正常吧,看过中医大夫没说过什么

六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?
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2011-12-06 13:29 2楼
火毒。肠道,肝经。都有毛病,赶紧看,不然后悔。
2011-12-06 23:31 3楼
杰杰 说:
火毒。肠道,肝经。都有毛病,赶紧看,不然后悔。

就是有点复杂,谢谢你,不知道有什么好办法
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