单穴电针疗法治疗腰椎间盘突出症的再认识

单穴电针疗法作为腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation,LIDH)特色非手术疗法之一,发轫于上海市中医院林其雄老中医长期的临床实践。笔者在跟师观摩研习后施之于用,也取得了较满意的疗效。本着“继承、质疑、提高与创新”的基本原则,笔者对该疗法的针刺技术与电针参数进行了充分的继承与适当的改良,从而减轻了电针过程中患者的疼痛感,提高了治疗的依从性,同时也便于科学表达与学术交流。有关研究论文相继发表后,引起部分读者的兴趣与疑问。为此,愿就目前笔者的初步认识与体会,针对该疗法一些共性的问题复述如下,冀其有助于提高共识,更好地服务患者。

1 腰突穴定位与关键的针刺技术

腰突穴体表与CT定位,以及电针方法业已见诸文献报道[1-2],需补充说明的是,该穴作为一个“阿是穴”,其本身具有特定的病理生理学意义。首先,它作为一种“有诸内必形诸外”的病理反应点,既是LIDH疾病诊断的参考依据之一,同时又是接受刺激、防治疾病之所。因此,该穴点只在LIDH发病时才出现,且常因病邪深浅、病情轻重与疾病转归而出没消长。这反映了“经络-皮层-内脏相关”假说在特定病理条件下的动态相关规律,也与临床实际观察相吻合。可见,针刺腰突穴不仅符合传统针灸疗法“以痛为腧”的传统法则,同时也契合LIDH特定病程或病情阶段的病机特点,符合传统中医学辨证论治之精义。也正是由于腰突穴之出现有随LIDH病情变化而动态变化的特点,因此,除“压痛感”之外,其体表定位的另一重要标志就是“舒适感”。具体而言,急性期疼痛较重时,其穴区“压痛感”也较明显;疼痛较轻或病情好转而局部压痛不明显时,按压原部位则常有“舒适感”。这与孙思邈在《千金要方>灸例》中有关“阿是穴”的定义与选取方法相吻合。此外,选取腰突穴时,除了仔细寻找压痛感或舒适感之外,也应熟悉下腰段肌肉、椎体之缝隙与凹陷等体表特征,熟悉“气至病所”时针尖所在之椎间孔外口的局部解剖位置。CT研究证实,腰突穴的进针深度一般为70>73 mm[1],相当于安全的“三角工作区”[3-4],理论上属于传统针灸之“深刺法”,是该疗法的特色与关键技术之一,其理论依据主要是该病属里,病邪缠绵,病位较深。由于针刺部位较深,故针刺时选用0.45 mm>75 mm毫针,否则进针过程中容易发生针体折弯而偏离病所,尤其是对部分腰背肌明显痉挛的患者。使用粗针的另一考虑是希望增加刺激量,这与电针的“伤害性刺激”理论有关。进针时要求快速透皮,边进针边仔细体会针感,若针刺所产生的酸麻胀痛等得气感与患者根性痛分布区基本一致时,即为最佳进针角度与深度。定位准确时,医者针下常有“如鱼吞钩饵”样沉紧感,且通电后下肢的针感要明显大于腰部;而定位欠准时,只有腰部出现针感,对此应重新调整进针的方向及深度,务使针感强烈并向下肢放射。值得注意的是,若针刺即刻出现患肢“放电样感觉”,说明针尖触及局部神经干,此时当稍微调整针尖的位置,以免通电后患者将难以忍受。针刺得气后,接通G 6805-Ⅱ型电麻仪,取连续波波型,频率在15>40 Hz之间,刺激强度始终以患者可耐受的最大电流强度为宜,每次电针持续50分钟,每周2>3次。这种电针参数、周期与频度可较好地兼顾患者的依从性和临床可操作性。经观察,疼痛明显的急性期患者多数可在8>10次治疗后获得满意疗效。然而,通常临床上所见者大多为疼痛缠绵的慢性患者,对此需连续多次电针治疗。为确保疗效,避免针刺耐受[5]的过早出现,主张在电针期间逐步调高刺激强度和(或)改变电针频率。患者对较低频率依从性好,一般多用在初始治疗阶段,以后可适当调高。

2 关于适应证的初步认识

就目前的认识水平,单穴电针疗法的临床适应证可初步归结为以下几点:该疗法应在LIDH明确诊断和非手术治疗适应证的范围内使用,故需排除无症状腰椎间盘突出与非椎间盘突出原性腰腿痛,排除马尾神经综合征、脊髓圆锥综合征和进行性神经性损害的患者。本疗法以镇痛见长,急性患者根性疼痛症状越典型,镇痛效果越佳,对部分病史反复椎间盘钙化型患者也有镇痛效果。既往主要观察了对L4/L5节段突出LIDH患者的疗效,但该疗法对L5/S1节段突出患者同样有效,只是取穴与针刺方法稍有不同[1]。由于针刺较深,不建议应用于高位LIDH患者;对多节段或中央型突出患者,应根据症状之轻重缓急而决定针刺同节段上下或左右腰突穴之先后;部分术后疼痛复发型患者也有效,但该类型患者病理与病情复杂,神经症状体征较多,疗效差异较大;近期或反复多次的硬膜外封闭、骶管滴注或椎旁神经根阻滞后,穴区易被“麻醉”[6],针刺得气感与疗效较差,乃至疼痛加重;妊娠与哺乳期患者、严重高血压病与心脏病患者应禁用或慎用;对儿童与青少年患者有成功的案例[7],但需继续观察;LIDH合并Ⅱ度以上腰椎滑脱、强直性脊柱炎、骨质疏松症等情况临床常见,惟这些患者疼痛因素复杂,应依据病势之缓急与疾病兼夹之多寡主次而综合考虑;针刺疗效的个体差异较大,理论上存在针刺不敏感人,加之起效者常表现在前几次,因此常规电针3>4次而无效者,不建议再继续使用。总体上讲,由于患者间病情、病程、疼痛程度、相关阳性体征以及髓核突出大小、类型等赖以参考的临床资料存在较大的个体差异,尤其是突出髓核的大小与类型(髓核游离、钙化)跟腰腿痛的类型(腰痛或下肢放射痛)与程度,乃至疼痛的有无都无关[8-9]。可见,无论从临床症状还是从辅助检查结果来客观评价该疗法的适应证都存在着较大的盲目性和随机性。总之,目前关于该疗法适应证的认识是相对的,疗效的最大化与安全保障在很大程度上尚取决于临床医生对LIDH疾病特征及其病变规律的认识水平、针刺技艺的娴熟程度以及实践经验的累积质量。

3 镇痛机制的初步认识与研究方向

单穴电针疗法当属传统中医针灸学之“阿是法”,针刺操作时要求获得明显的得气感乃至“气至病所”,取穴方法既充分体现了传统中医针灸经络理论的“局部取穴”与“近治”原则,也符合针刺镇痛临床“同神经节段取穴”理论。因此,关于其作用机制的认识与研究总不离中西医两条途径。首先,中医学认为,LIDH的经络辨证主要是督脉与足太阳膀胱经两经之病。其中,督脉循行贯脊,为手足六阳经脉之会,是为“阳脉之都纲”“总督诸阳”,具有调节全身阳经经气的作用,督脉受损后,气血运行失畅,经络阻滞,筋骨肌肉失去濡润而常致腰痛及下肢麻木;足太阳膀胱经是为巨阳,具有化生精微、养神柔筋之功。腰突穴位在督脉与足太阳膀胱经两经之间,又处在所谓的腰段“背俞功能带”上,与诸脏腑背俞相邻,五脏六腑之气均在此输转,故该穴有振督脉之阳、助膀胱气化、疏通经脉、活血定痛之功。可见,单穴电针疗法的镇痛效应是通过督脉之别、督脉和膀胱经得以发挥。西医学认为,痛觉调制离不开神经系统的功能活动。研究证实,腰突穴位在病变节段椎间孔外口,该处分布有脊神经根的前、后支,背根神经节,交感神经节以及交感神经的灰、白交通支和其他丰富的神经血管组织,是针刺镇痛的伤害性感受器,其中背根神经节能够合成和释放多种神经肽,被认为是腰腿痛的调节器。另外,穴区皮肤、皮下筋膜、深层的骶棘肌、横突间韧带等其他富含胶原纤维的结缔组织,也是得气感产生的组织学基础。由此可见,腰突穴同样具有结构与潜在功能的特异性,刺激该穴对躯体神经与自主神经功能皆有调节和镇痛作用;另外,电针的节律性刺激可使其病变受累的椎间关节、肌肉韧带等邻近组织结构产生良性反应,从而达到协调脊柱内外平衡环境、分离粘连和解痉止痛的作用。初步的试验研究证实,电针后在疼痛改善的同时,患者外周血血栓素B?2、前列环素及其比值发生良性改善,提示其镇痛作用与针刺促微循环[16]有关。这与传统中医学有关“不通则痛”和“不荣则痛”的观点不谋而合。这为将来从针刺改善微血管舒缩功能、抗血小板活化等中西医结合的角度来深入探讨其作用机制提供了新的思路。总之,单穴电针疗法的作用实质在中医学即属于“气至病所”“循经感传”以及活血化瘀、解痉止痛的范畴;在西医学当属“神经体液调节”的范畴。对此,尚有待继续研究阐明。