叶天士医案评析:温阳健脾法

叶天士医案评析:温阳健脾法
1.王(五十) 素有痰饮,阳气已微,再加悒郁伤脾,脾胃运纳之阳愈惫,致食下不化,食已欲泻。夫脾胃为病,最详东垣。当升降法中求之。
人参 白术 羌活 防风 生益智 广皮 炙草 木瓜

按:痰饮日久必然损伤脾胃阳气,阳气不充则泄泻,复以抑郁多思致使气机不舒,脾阳下陷,泄泻难愈。此时若辛温燥湿,必徒然无功,升提脾阳,俾心火归位,自然阳光普照当空,阴霾自消矣。
胃为阳府,喜湿恶燥,功能息息下降而以受纳为用;脾为阴藏,喜燥恶湿,功能熙熙升清而以运化为功。另外,胃气的下降是由于胆木的疏泄下降与肺金的肃降共同作用的结果,而脾阳的升清是由于肝木的升腾与肾阳的温煦鼓舞共同作用的结果。因此治疗胃病必须重在通降,用药宜于清润,又必须同时兼顾胆金,治疗脾病必须重在温煦升阳,用药宜于温润以化生营血,又必须兼顾肝肾,叶氏经常强调“三阴同治”即此意也。在叶氏医案中,凡治疗胃病,多以人参补益胃气,杏仁、茯苓等通降胃气,又以木瓜芍药等酸敛肝胆。凡治疗脾病,多以白术炙甘草等补益脾气,若湿盛者则用刚燥之姜附吴朴等而不用柔润,益智仁温阳补肾,木瓜敛肝。以此观之,上方属于脾胃并调法。

2.张(十九) 食加便溏,胃醒脾不运也。方药当以太阴、阳明是调:异功散加甘松益智。

按:食后便溏属于脾虚不运,治疗当以补益脾气为主,辅以益胃
,故以异功散补脾益气,加甘松醒脾开郁,益智仁温阳止泻。
又,四君子汤以人参补胃,茯苓降胃,白术补脾,炙甘草甘腻补
脾益营,实为胃脾并补法。

3.洪(妪) 脉虚涩弱,面乏淖泽,鼻冷肢冷,肌腠麻木,时如寒凛微热,欲溺,大便有不化之形,谷食不纳。此阳气大衰,理进温补,用
附子理中汤。

按:本案判为阳气大衰者,除脉虚涩弱外,谷食不纳,为最重要根据,即伤寒论所谓“若能食,名中风;不能食,名中寒”,故十问歌首句即问饮食也。理中汤本为温阳散寒健脾正方,以肢冷加附子,为伤寒论附子用法指征。

4.周(五五)久嗽四年,后失血。乃久积劳伤,酒肉不忌,湿郁脾阳为胀。问小溲仅通,大便仍溏。浊阴乘阳,午后夜分尤剧。
生于术 熟附子

按:本案久泻损阳,湿盛腹胀,小便不甚利者,阳气不能宣通之故。午后夜晚尤甚,虽久嗽咳血,为阳虚虚阳上浮,未可认为阴虚。故以生白术健脾而不燥,附子温阳通阳,味少力雄,不用参甘者,以湿盛阴霾密布,用药宜刚燥不宜甘缓也。

5.陈(五十) 积劳,脾阳伤,食下胀,足肿。
生白术 茯苓 熟附子 草果仁 浓朴 广皮

按:本案当有腹胀溏便症状,食后脘胀故以草果厚朴陈皮茯苓理气化湿渗湿,白术健脾,足肿为肾阳虚弱,故加附子温阳。

6.某 躬耕南亩,曝于烈日,渍于水土,湿内蒸为泻痢。邪去正伤。临晚跗肿腹满,乃脾阳已困,诸气不司营运,浊阴渐尔窃据。内经病机:“诸湿肿满,皆属于脾”。
生白术 草蔻 茯苓 浓朴 附子 泽泻

按:本案为感受湿邪,曝于阳光,发为泻痢。痢后脾阳大损,故临晚胕肿腹胀,正是阳虚湿聚之据。故以温阳燥湿为治,白术健脾,厚朴草豆蔻理气化湿,泽、苓利水,附子回阳。

7.邹(三九) 深秋霍乱转筋,必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条,河间皆谓热,亦属偏见。愈泻愈胀,岂是实症!夫酒客之湿,皆脾胃阳微不运,致湿邪凝聚,气壅成胀。见胀满彻投攻下,不究致病之因,故曰难调之症。
生白术 草果 熟附子 浓朴 广皮 茯苓

按:本案为酒客湿泻证,而其致病之故,无非脾胃阳虚不运,愈泻愈胀,知为脾虚也。本方与前案方药基本相同,可以看出叶氏治疗脾虚阳弱湿盛的基本组方规律。

8.陈(四四) 苦寒多用,胃阳久伤。右胁痛,呕酸浊,皆浊阴上干,用辛甘温中补虚痛减。病患述早上腹宽,暮夜气紧微硬,大便不爽,有单腹胀之忧。
人参 生白术 茯苓 肉桂 归身 益智 广皮 煨姜

按:本案为多服苦寒损伤胃阳,故大便不畅,与脾阳虚衰之泄泻不同。故以治中汤法益气温阳,药用柔润,以治胃也。

9.赵(五四) 胸腹胀满。久病痰多。
生白术(二两) 茯苓(二两) 浓朴(一两) 肉桂(五钱) 姜汁丸
本草云:浓朴与白术能治虚胀,仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳,肉桂入血络,则病邪可却矣。

按:胸腹胀满为胃阳虚而湿滞,痰多为脾虚不运,本方以厚朴白术配伍以健脾消虚胀,此成法。又以茯苓通胃阳,消胸满。肉桂如血络者,入心温煦脾胃以化饮。姜汁通阳。

10.杨 脉沉小弦,中年已后,阳气不足,痰饮水寒,皆令逆趋,致运纳失和,渐有胀满浮肿。法以辛温宣{通},以本病属脾胃耳。
人参(一钱) 茯苓(三钱) 白芍(一钱半) 淡附子(一钱) 姜汁(三分调)

按:本案浮肿,脘腹胀满,由脾阳不足导致水湿泛滥,方用真武汤去甘草之滞腻。