附子用量煎服法——李可学术思想探讨之七 (1)

附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤,附子一昼夜用到600克,而他实际用量最多达750克。这样看来,探讨附子的用量和煎服法,就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案,整理出以下内容:
1 《伤寒论》附子用量煎服法
1.1 附子用量 仲景是古代医家中最善用附子者,《伤寒论》113方,其中20方用附子。李可认为,考《伤寒论》四逆汤的原方,生附子1枚,约合今之20克(附子大者为20～30克),假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上,则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～60克(附子大者为60～90克),而历代用四逆汤仅是原方的1/6～1/10。以这样的轻量,要救生死于顷刻,诚然难矣(3、404页)。四逆汤原方在用法中指出,强人大附子1枚;而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚,相当于制附子60～90克,这是经方用药的本来面目。
1.2 附子煎服法 首先是药与水之比例:经笔者初步统计,伤寒之附子剂19方(除乌梅丸),其汤剂中药剂量按经方基础有效量(以原方折半计量为准)计算,药与水之比例最低者为1:6,为通脉四逆汤;最高者为1:26,为麻黄附子细辛汤;其药与水之比例平均值为1:10。其次是煎煮时间:笔者考四逆汤类方用于救急,所用的应为鲜附子(如生地瓜),这既容易浸泡,又易煎煮,故加水少,恒为600毫升,文火煎煮半小时左右(煎取220毫升,分2次服);其它制附子剂,加水1200～1600毫升,文火久煎,煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤,因麻黄先煎去沫,故加水较多,为2000毫升,煎煮时间2小时左右。最后是煎服法:附子剂均煎煮1次,煮取200～600毫升左右,每次服110～200毫升;其顿服者1方,为干姜附子汤;分2次服者6方,为四逆汤类方;分3次服者10方,为附子汤等;分4次服者1方,为真武汤。
2 李可附子用量煎服法
李可创制的破格救心汤,其附子用量为30～100～200克,已突破了经方的剂量,故其对附子又增加了3条安全措施:①配伍:凡用附子超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克,即可有效监制附子毒性;②文火久煎:附子剂用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分2～3次服,煎煮时间1个半小时左右;③武火急煎:危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌(70页)。以上3条只是原则性的,具体作法如下:
2.1 附子用量 李可之全书附子案70余则,根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况:①轻者为阳虚,附子为小剂10克:所谓“阳虚”,仅见阳气某一方面不足,如缺乳案之五更泻(95页)、膝关节积液案之夜尿频多(251页);小儿酌减为3～5克,如婴儿黄疸案(84页)。附子用小剂者17例,占总数的24.3%。②稍重为阳衰,附子为平剂15～30克:所谓“阳衰”,是阳气衰弱的证候群,脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰,寒湿充斥三焦(173页)。附子用平剂者7例,占总数的10%。③重者为隐性心衰、格阳、戴阳证,附子为平剂30克:李可认为,凡亡阳竭阴端倪初露,隐性心衰的典型证状出现(如动则喘急、胸闷,常于睡中憋醒,畏寒肢冷,时时思睡,夜尿多,以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力,胸憋自汗等),急投破格救心汤平剂30克(6页)。笔者注意到,对于格阳、戴阳证,李氏恒用附子30克,如阴盛格阳案(187页)、肺心病戴阳案(23页)。附子用平剂30克者33例,占总数的47.1%。④甚者亡阳、心衰重症,附子为中剂45～90克:李氏认为,凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰,急投破格救心汤中剂(6页)。如脉管炎合并心肌下壁梗塞案之附子为60克(64页)。附子用中剂者2例,占总数的2.9%。⑤危者垂死心衰,附子为大剂100～200克:李氏认为,破格救心汤用大剂,可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症,导致心衰休克,现代医院已下发病危通知的垂死病人,以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症,只要心跳未停,一息尚存者,急投本方大剂,可1小时起死回生,3小时脱离险境,一昼夜转危为安(5页)。如无脉垂死案,破格重用附子150克,武火急煎随煎随灌,终于1小时后起死回生(3页)。附子用大剂者11例,占总数的15.7%。
从中可以看出,李可之附子用量,是很严格的。他对附子应用,分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级(6、372页)。