厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位

【摘要】 目的:探析厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位。方法:以古今医家对厚朴在大承气汤中用法和用量的疑问为线索,从分析大承气汤中配伍厚朴的煎煮方法、用量和配伍作用,对厚朴在方中的配伍地位进行探讨。结论:厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气药难以取代的,参考其用量和大承气汤的医方目的,作为臣药更为合适。

【关键词】 厚朴 大承气汤 配伍 应用

大承气汤是《伤寒论》中的重要方剂,被公认为攻下方剂的代表。后世医家对此方研究很多,同时一些医家也对方剂中的配伍提出疑问,而这些疑问主要集中在厚朴及枳实的用法、用量上。

1 古今医家对大承气汤中厚朴用量、用法提出的疑问

很多后世医家在应用中,对大承气汤进行化裁,如温病学派常加重芒硝用量,而减少厚朴、枳实的用量。

1.1 厚朴、枳实的用量应减少 吴鞠通认为厚朴、枳实性燥,不利于燥结诸症,同时认为“热结旁流非气不通也”,故治疗阳明温病、热结旁流不用大承气汤而用重剂量调胃承气汤代之;并且凡使用大承气汤方时必减厚朴、枳实的用量,以防其燥性。张锡纯认为厚朴味辛又具透散之力,“能使人热汗出”,“与阳明病汗多者不宜,诚恐汗多耗津,将燥热益甚矣”,厚朴、枳实“温燥相合即能化热”,“方中倍用之使倍于大黄,硝黄亦不觉其凉矣”。

1.2 厚朴有重要的作用 有少数医家认为,厚朴在方中具有重要的作用,并且认为其在大承气汤中应作为君药看待。如《医宗金鉴》记载:“厚朴倍大黄,是气药为君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黄倍厚朴,是气药为臣,味少性缓,制小其服,欲微和胃气也。”
现代文献研究,也有人按照《脾胃论》记载“力大者为君”、“君药分量最重”的说法,认为厚朴和大黄共为君药,分别以枳实和芒硝为辅[1]。

从上可看出,厚朴在大承气汤中的用量和配伍地位是存有争议的。

2 从用量和煎煮方法方面分析厚朴

2.1 用量

2.1.1 量最大,但不能为君药 厚朴在大承气汤原方中用量是大黄的两倍,其重要性可见一斑,故吴谦要以其为君药。然而《内经》记载“主病者为君药”,虽然君药的用量一般最大,但君药的确定关键是在“主病”。大承气汤证虽然可见“痞满燥实”,但以“燥实”为主,而且《伤寒论》以其“急下之”为治则,以“得下”为见效的标准,可见大承气汤以治疗“燥实”为主症。显然,大黄是攻下的主药;厚朴虽然对大承气汤的攻下作用有重要意义,但仍然要依靠大黄的攻下作用才能彰显其力,不能为主攻。再者,厚朴之力远不如大黄峻猛,久煎后,更不能代表“急下之”的用意。故厚朴虽然用量最大,但药力不能任君药。

2.1.2 具有重要作用 厚朴的用量大,也体现其重要的地位。如果在大承气汤中,厚朴的应用单纯为治疗非主要症状的“痞满”,其用量明显偏大;而且正如张锡纯所说“温燥化热”,又“能使人热汗出”,有伤津化燥之弊,更不宜大量。张仲景治疗“燥”偏重的调胃承气汤证时弃枳、朴不用,可见其燥性;治疗非急攻无“燥”症的小承气汤证轻用枳、朴,而大承气汤重用,可见其仲景用药虽见其燥性,但在大承气汤方中另有深意,非重下不可。正如《医宗金鉴》所载“厚朴倍大黄……欲令大泄下也”,厚朴的作用与其说专为“痞满”而设,不如说为急攻而设,现代实验也表明,大剂量厚朴能够明显的增加大承气汤的攻下力。故张仲景知其易生燥,反而重用,因其在方中难以取代。

2.2 煎煮方法 大承气汤的煎煮方法极为考究。现在大多数人认为,大承气汤攻下作用优于其它承气汤除了药味不同外,还有大黄后下。然而根据《伤寒论》记载:大承气汤 “以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升”,大黄煎煮时间为三升水;小承气汤则“以水四升,煮取一升二合”。可看出,大、小承气汤中大黄的煎煮时间相近,故大黄后下并不是大、小承气汤攻下力的差别,反而相比大承气汤中厚朴和枳实的时间显著增加,可见大承气汤煎煮方法不在大黄后下,而在于厚朴久煎[2]。厚朴与枳实的煎煮特点,见于久煎和去滓。药物煎煮时,凡欲取升浮、辛散、峻猛之性的药物不可久煎;反之推论,欲祛除药物上浮辛散和峻烈之性,可以通过久煎来完成,厚朴和枳实的用意大致如此。久煎之后,厚朴上浮之力减弱使之更偏重于下沉、行肠胃之气,上行辛散之力减弱而无“热汗出”之弊,峻烈之性得以缓解则温燥之性缓,去滓后使其气更加纯厚。总之,久煎枳、朴,就是制约其燥烈之性,使之药性纯厚,便于掌握和大剂量使用。