《内经》经筋的实质是神经

秦玉革
(上海市松江区洞泾卫生院针灸科,上海201619)
[摘要] 通过解剖、定位、症状、临床及五行理论的对比分析,否定了后人对经筋的错误认识,论证了《内经》经筋的实质是以周围神经的躯体神经为主,含少部分中枢神经及植物神经功能。这一概念的澄清与回归,无论是对中医的继承、发展及中西医结合,还是科研、临床都有重要意义。
[主题词]《内经》 经筋 神经
The Essential of Musculature of the Meridians from “Internal Classic or Canon of Medicine” is Nerve
Qin Yu Ge (Section of Acupuncture and Moxibustion, Hospital of Dongjing Town, Songjiang District, Shanghai City,201619)
[Abstract] By the contrast analysis of anatomy, orientation, five factors , symptom and clinic, this article negates the later generations’ wrong knowledge for musculature of the meridians . It also demonstrates the essential of musculature of the meridians from “internal classic or canon of medicine”, that is: the main is the body nerves of the systema nervorum periphericum, then also contains a sport of function of the systema nervorum centrale and systema nervorum vegetativum. This concept’s clarifying and turning back has very important meaning for whatever the inheriting and developmeht of Chinese medicine, combining Western medicine and Chinese medicine , or scientific research and clinic.
[Key words] “ Internal Classic or Canon of Medicine” Musculature of the Meridians Nerve

作者简介:秦玉革(1969~),男,主治医师。研究方向:《内经》针灸的意气补泄法及中医基础理论的整合。
近半个世纪人们力图以神经学来解释经络的本质而不果,而每个现代针灸医生在针刺时几乎都有意针刺过神经,大量的现代临床文献在提到一些经筋病时多用“似指”某神经病变,但在众多文献中还未见过全面并肯定经筋就是神经的论证;相反,在《内经》后的更多古今文献中,特别是随着当今西医软组织损伤学迅速发展,更有一种把《内经》经筋学当做软组织学的错误倾向。孰不知《内经》经筋的本质特指的就是神经,兹论证如下。
1解剖上的比较
第6版大学教材《经络学》对筋的解释仍是“筋”,《说文》解释作“肉之力也”,意指能产生力量的肌肉;而“腱”是“筋之本”,是筋附着于骨骼的部分。任何一个学过解剖的人都知道肌腱只是肌肉两端的一个阶段组成部分,除去两端的肌腱或肌肉,这个筋就缺一段,而经文中的经筋是从四肢末端一直到头部或躯干的连续性组织。从文意上讲“肉之力”也不等于能产生力量的肌肉及腱就是筋。相反,再健全的骨骼肌若失去神经的支配,不但立即变成毫无力量的废肉,而且由于失去神经的营养将萎缩。可见上说与《内经》原文和解剖常识是根本不符合的。
在肌肉的组成和辅助结构中惟有包绕肌肉并藉此分隔肌肉的筋膜是随完整的肌腱跨越关节并附在骨骼上的,尽管皮下的浅筋膜相互移行具有全身连续性,但也仅仅是肌的重要辅助结构而已,从其功能和后文所述的症状上比较,也不是经筋。倒是走行在筋膜间的血管和神经(特别是神经)更符合上述的连续性。而软组织是指相对于硬骨之外的所有软性组织,在西医中并没有多么特别的含义,仅仅是为了描述方便才随意设立的一个范围极广的名词。而《内经》中狭义的软组织就是皮肉筋脉,筋只是其中之一,经文中多处是皮肉筋脉并提,如《灵枢·九针十二原》有“皮肉筋脉,各有所处,病各有所宜,各不同形,各以任其所宜。”可见其关系是平等并列的,无论在解剖还是生理、病理上都是截然不同的概念。在这个问题上应像西医一样很自然地把骨以外的组织理解成软组织就行了,何必要煞费苦心地从《内经》中找一个经筋作中医软组织的总称号呢?经筋在经文中独立成篇且占篇幅最多,显然与神经在医学中的重要地位是相符的。大家既已承认《内经》已对血脉有相当的认识,那么和血管并行于筋膜间的神经(特别是一些极其粗大的神经干)古人不可能不认识到。实际上在《素问·长刺节论》中已非常明确了经筋与周围软组织的精确定位:“病在筋……刺筋上为故,刺分肉间,不可中骨也。”不是刺分肉或两头的腱,而是被筋膜包裹的两块肌肉之间的血管神经也,血脉显然不是经筋了,惟有神经在解剖上符合经筋的描述。
至于宗筋,《素问·厥论》有“前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也。”从解剖上看腰丛的六大终末支中的生殖股神经和髂腹股沟神经直通于生殖器,其余的也直接间接和气街有关;而骶丛的所有分支皆有神经直通生殖器,其中的内脏支又另名勃起神经,混合支分为坐骨及阴部神经;再加上来自其他内脏丛的各交感神经,生殖器简直就是腹、腰、骶神经的大聚合。宗者,大也,总也,主也,所以宗筋正是《内经》对最粗大的腰骶神经干的正确形象命名。古人不但观察到上述神经与生殖器密切相关,更认识到它们与下肢的运动及营养有直接关系,故又有《素问·痿论》的“宗筋主束骨而利机关”及其引起的痿证。可惜的是自《内经》以后特别是当今有许多人抓住这句话大谈宗筋就是关节囊、滑膜及韧带等。首先关节囊、韧带仅是在很小的范围内跨越并局限在关节周围,不具备经筋的连续性。其次关节囊及韧带对关节的约束是被动的,但分布于关节囊及周围的感觉神经可感知关节的位置、压力和运动等变化,从而借肌肉的抑制反射可防止关节的过度伸张,进行束骨的姿势管理。而滑膜之所以能分泌滑液,是因其具有丰富的毛细血管网和动静脉吻合,而节后交感纤维分布于血管外膜及关节囊,使血管舒张,调节血液循环,也就直接调节了滑液的分泌。《灵枢·本藏》有“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”古人已知是血气在利关节,但不能就此说经脉就是滑膜吧。况且骨的再生和改建是受神经支配的,如神经损伤,骨的发育和再生即不完全,所以在束骨利关节中起主动重要作用的是神经,对下肢而言即是宗筋。而西医早已认识的神经性关节病最能说明这一点,由于各种原因导致关节的感觉神经功能减退或消失,失去痛觉这一保护性约束机制,从而引起关节囊、韧带、软骨、骨等的变形性疾病。
古人以经络来大体划分经筋的走行虽和神经的实际走行有所出入,但这符合神经受沿途不同经脉气血濡养的中西医原理。在《灵枢·经筋》中除足厥阴筋外其他足经筋都有和脊发生联系的直接描述,足太阳和少阴更是贯全脊而入头,但足厥阴筋却通过“结于阴器,络诸筋”和所有神经相通,特别是粗大的腰骶丛宗筋,以示其肝主筋的地位。而《灵枢·经脉》有“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑……是主筋所生病者”的描述,初看和中医理论颇矛盾:膀胱和筋怎么会有关系呢?但把筋还原为神经后这个矛盾就迎刃而解,从解剖上看膀胱经夹脊而行并入脑,与所发出的脊脑神经关系密切,当然要主筋所生病了,而且交感干神经节大部分位于脊柱两旁,上、下神经节借纤维相连从颈至尾,颇似经筋的“循脊内夹膂”而行,这也是为什么治疗内脏疾病的重要背腧穴反而在主表的太阳经上的原因之一。而且笔者通过对解剖、临床及西医的脊神经根注射疗法综合研究发现膀胱经夹脊的内侧线比夹脊穴更靠近脊神经,从此处入针远比从夹脊穴入针更容易刺到神经。而所有手经经筋皆经过肩腋,对于此处粗大的臂丛神经古人也不可能不观察到,而臂丛由颈4至第一胸神经前支的大部分组成,所以手阳明经筋发一支挟脊也正合理;手三阴经筋皆入胸贯、循、结于贲,而膈神经正是颈丛的深支组,膈肌又是所有内脏中惟一不受植物神经支配的。至于众阳经筋结属的枕骨、耳及耳后完骨、鼻、目及目上下等部位附近,也是脑神经出入的大体部位。若上述比较还是很粗浅的话,那么《灵枢·经筋》中“手太阳之筋……结于肘内锐骨之后,弹之应小指之上”的描述,任何学过神经学的人都一眼可看出这就是尺神经。而“足少阳之筋……左络于右。故伤左角,右足不用,命曰维筋相交”的描述就更是典型的中枢神经特有的现象了。可见早在春秋战国时代,我国医学家就通过临床实践观察到并总结了“伤(头部)左角,右(下肢)不用”的科学规律,发现了锥体束的交叉支配关系[1]。最初翻译的人若了解经筋的含义,也许会把nerve译成经筋,不能因为古今名称的不同就自我否定《内经》没有认识到神经,就如同皮肉脉骨不是西医才专有的内容一样。当然,古人的认识比起现代神经学来还是很粗浅简单的,但古人也认识到了这种简单性与神经实际走向和支配的复杂性在临床上有矛盾,所以在治疗定位上又采取了高度灵活的方法来解决这一矛盾。
2治疗定位的高度灵活性
如果说《灵枢·经筋》的“以知为数,以痛为输”至少还可理解为在同一条经筋上定位的高度灵活性,那么《灵枢·卫气失常》的定位原则就彻底打破了不同经筋的界限:“筋部无阴无阳,无左无右,候病所在。”比如左拇指功能障碍,此时就不能只拘于左手太阴经筋了,关键是要找到有病的筋,甚至追溯到颈及右脑。可见《内经》为了适应神经的复杂性在定位上连其本身处处强调的阴阳都暂时废除了,再加上具有典型的锥体束交叉支配的维筋相交定位法,使《内经》后的古人在不知有神经又混淆了筋的本质的前提下,对某些神经疾病的治疗仍得心应手。
3症状的一致性
《内经》更以躯体神经的感觉、运动障碍和痿证为核心及部分中枢症状描述了大量的经筋症状。如《灵枢·九针论》指出“筋脉不通,病生于不仁。” 不仁的感觉固然是由神经直接造成的,但其中的血供障碍是一个常见的重要因素,这种认识非常符合中医及现代西医原理。至于《灵枢·经筋》中大量的运动障碍及神经痛等症状若有人还可说成是与其他软组织共有的症状,那么口眼歪斜、较多的角弓反张、每一个经筋症状都有的手足抽搐等就是神经学特有的症状了,其中“支,转筋”就是运动神经元异常放电引起的抽搐症状。而中医的痿证包括了西医的感染性多发性神经根炎、运动神经元疾病、周期性麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等,多归属神经类疾病,这更加证明了宗筋就是粗大的腰骶神经干,比理解为关节囊等更符合中西医原理。《素问·生气通天论》:“有伤于筋、纵、其若不容,汗出偏沮,使人偏枯。”汗出异常是植物神经的常见症状,古人把此归于伤筋完全正确,因为在躯体神经中也含有植物神经纤维,包括上述宗筋主利机关的功能,可见古人在观察经筋时自然观察到少部分植物神经的常见功能及症状,这跟肌腱、韧带等软组织就更不沾边了。
另外值得深思的是《灵枢·经筋》中两处论述了“死”,而在《灵枢·经脉》中十二经脉的本证论述中却无一死字,足见经筋作为神经的重要性。“足少阴之筋……循脊内挟膂,上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合……主痫瘈及痉……此筋折纽,纽发数甚者,死不治。”此筋的走向几乎就是全部脊髓及头部,严重反复持续的角弓反张,当然是中枢神经的严重病变了,故死不治。“手太阴之筋……胁急吐血……手少阴之筋……其成伏梁唾血脓者,死不治。”吐、咯血的症状主要在呼吸、循环、消化系统及其他血液病、白塞病(含神经—白塞综合征)等,但有相当一部分神经病变,如重症肌无力、萎缩性肌强直、多发性肌炎等并不是直接死于神经疾病,而是死于由此引发的心肺或消化系统的并发症,特别是肺部感染、心力衰竭。其中多发性肌炎又好伴发恶性肿瘤,而伏梁之症颇似腹部的肿瘤。上述并发疾病出现吐唾血脓者是很自然的事,预后甚差,所以死不治。可见《内经》把看似与神经系统不相干的症状放在《灵枢·经筋》中判定预后是有深意的,反映出对某些复杂的神经疾病有全面本质的认识和正确的归类。总之,经筋病证大体上相当于现代医学神经科的疾患[1]。
4与五行的统一性
上述经筋的病症仅包含了较少的中枢神经症状也多限于与肝风有关的角弓反张等,这看似古人的局限性却恰合肝主筋,在五行为风的五行原理,符合《内经》中是以心为主由五神藏来共同完成心理活动的整体理论。若经筋学包含其他过多中枢神经的功能及症状,反倒与中医理论自相矛盾且可能失去其治疗神志病的某些临床优势及特色。笔者论证经筋即神经绝无贬低此理论之意,相反,依笔者对东方古文化及《内经》“心” 的广泛含义探索后,发现简洁的五神藏理论比现在的脑科学有着更接近宇宙生命本质的一面,就如古人发现并利用了经络,但西方古人没有发现,而现代科学却还不能揭示其本质一样。只是兹事宏深,限于主题及篇幅,当另文专探。《素问·针解》言:“人心意应八风”,神经作为人体最快速传递通道,与风性善动是统一的。也就更容易理解为什么《内经》讲“诸风掉眩,皆属于肝”,以及对于一些角弓反张、抽搐等神经疾病,中医多从肝风论治并取得较好效果,但又不是所有的神经疾病都得从肝论治,从另四藏辨证论治也可获良效,这也从临床实践证明了五神藏理论有优于西医的地方。所以把经筋还原为神经后,与五行理论是更为统一的。
5 临床验证
依据上述理论,笔者在治疗辩为寒证的下肢阵发性抽搐时,特意选取一些有神经干经过的穴位并尽量刺中神经后加温针,如环跳、阳陵泉、昆仑等,结果32例病程在2月至8年间的患者治疗1次后症状全部消失,巩固5次而未再发。在治疗数例顽固性膈肌痉挛针刺内关时,笔者发现一下刺中正中神经的效果远比不刺中者要好得多,往往持续数天的症状立即消失,这和手三阴经筋皆结于贲及膈神经是颈丛的深支组相关。在治疗神经根型颈椎病时,如能在颈部刺中病变神经,上肢神经症状往往能迅速缓解或消失。在研究和应用平衡针法时,笔者感到其相当一部分效果就是通过直接并强烈刺激神经而产生的。笔者曾遇到3例关节病患者多方求治无效,最后查出糖尿病并控制血糖后竟不治而愈,实际上这是典型的由糖尿病引起的神经损害而导致的神经性关节病,所以现在笔者为关节病患者验血时都加验血糖。根据《灵枢·经脉》“肾足少阴之脉……气不足则善恐”及《素问·调经论》“志有余不足奈何……不足则补其复溜”的论述,笔者曾针补肾经复溜穴,仅数次就治愈了7位患者长年的莫名其妙的心理恐惧证,可见五神藏理论有其独到之处。而笔者最独特最重要的验证是在做上述探索时,发现并通过上千例临床实践验证了《内经》针刺补泻的主要动力是医者的意念,极少提插捻转,主要靠“以意行气[2]”来完成补泻。这种古法的临床再现有力地证明了古人在对神经系统功能的认识和利用上有着后人所不及的一面,已为脑科学和现代针灸学的研究提出了新问题及新思路,限于篇幅,一定当另文专探。至于其他作者散在各种文献中的有关临床验证那就数不胜数了,只不过少有人明确回归到经筋即神经的高度。
6小结
笔者论证经筋即神经既无意争中医最早发现了神经,更无意推翻或改革目前的筋伤学,但至少在阅读和应用《内经》的筋时当以神经替代肌腱、韧带、关节囊等,会使我们的认识产生质的飞跃。《内经》是在发现了经络的同时对神经也有相当的认识并描述了两者是有本质区别的,这提示了在科研上任何试图以神经学揭示经络的本质是行不通的,最多发现的只是两者的区别和联系,当另辟方向。但这并不妨碍并促使我们光明正大地对现代神经学实行拿来主义,在坚持中医特色的同时以丰富完善提高经筋学的理论和临床实践,同时又能以真正特有的中医理论拓展神经学的理论和实践空间。总之,《内经》经筋即神经这一概念的澄清与回归,无论是对中医的继承、发展及中西医结合,还是科研、临床都有重要意义。
7参考文献
1林文注 ,王佩. 实验针灸学[Y].上海:上海科学技术出版社 ,1994:183
2秦玉革.以意行气针刺大钟穴治疗虚证腰脊痛52例[J].中国民间疗法 ,2005;13(9):11