周仲英辨证五性论

(一)辨证与辨病

辨证和辨病是两种不同的认识疾病的方法和过程,辨病也揭示疾病的根本矛盾,有利于认识病的特异性,掌握病变发生发展的特殊规律。辨证揭示疾病阶段性的主要矛盾,把握疾病的重点的关键,加强治疗的针对性。如中医辨证同属阴虚火旺证,治疗原则为滋阴降火,但在不同的病,各有其特殊性,选方用药也有差异。如见于肺痨,用秦艽鳖甲散;见于失眠,用黄连阿胶汤;见于遗精,用知柏地黄丸;见于心悸,用天王补心丹;见于汗证,用当归六黄汤;见于郁证,用滋水清肝饮。

此外,辨病还有助于治疗没有症状的疾病,能对所谓的“潜证”,从病的基本辨治原则采取对应措施,避免了辨证的局限性。

同时对辨病不能单纯理解成辨西医的病。中医的病名内容很多,有些至今仍有特殊意义。如中风病,表明它有肝阳亢盛,阳极生风,入中脏腑,外客肢体经络的病理变化,为使用熄风潜阳、祛风和络法提供了依据。对现代医学病名的认识,则必须以临床表现和病机为依据,切忌“对号入座”。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现,则不等于中医的“消渴”。而中医的消渴,也绝不仅含糖尿病。又如本属风寒咳嗽,因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草等苦寒清热药,无疑为方证不符。

静候下文

(二)证的五性

由于任何一个病证虽有其基本规律,但可因体质、年龄、性别、发病季节、地域、病的先后阶段等表现一定的差异。同时病与病之间可以错杂并见,新病与宿疾亦可重叠,从而形成了证的复杂性和特异性。因此,在辨证的具体应用时,周氏特别强调灵活掌握。具体而言,即是抓住证的“五性”。

1?证的特异性:证的特异性是指证候的独特主症和特异性体征,即“但见一证便是,不必悉具”之谓,这对临床辨证有重要的意义。如见五更泄泻或下利清谷,结合有关兼证可辨为肾阳不振。证与证都是互有区别的,每一个证的概念有其特殊的内涵。但从组成证的各种症状和体征看,并非均带有特异性,其中不少表现既可出现在本证,也可出现在它证。如外感“少阳证”,须具备“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满……脉弦细”等症状,其中“往来寒热”为证的特异性,其特异性价值明显高于其他,临床即使有口苦、咽干、目眩、脉弦等多数症状亦不能轻易断为少阳证。在抓证候特异性的同时,还要排除相反的有矛盾的症状和体征,除去对辨证无决定意义的兼症。就特异性症状、体征而言,其特异程度也有高低之分,数量有多寡之别。临床实际所得之“证”也就存在特异性程度的差别。如“痰热蕴肺证”,痰黄稠为特异性表现,如系患者主诉兼医者望诊所得,只此一端,即基本可构成本证,其它“咳嗽、气粗、苔黄腻、脉滑数”等症若单一出现则不能轻断属该证。周氏曾治一例肝癌患者,肝脏肿大,腹水明显、肝功异常,诸症纷呈,但仅抓住舌质光红无苔、口干少津这一特异现象,重用养阴的生地、天冬、麦冬、鳖甲等甘寒、咸寒药,伍以清热解毒、凉血化瘀之品,水消胀缓。据证化裁,前后服药两年,肝功正常,至今仍然健在。而对于特异性程度较低的证,则不能轻许,治疗也不可孟浪。

2?可变性:在疾病发展过程中,证并不是一成不变的,而是可以变化的,随着时间的推移,这一证可以转化或传变为另一证。证具有时相性,但相比而言,较西医诊断的时相概念要强得多,在急性病中,甚者旦夕可变。如流行性出血热在发病初期一、二天内即可由卫气同病转化为气营两燔甚至营血分证。即令慢性病,随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同,也常错综演化。周氏认为,掌握证势、病势,对证的可变性是可以预见的。所谓“证势”,即指一种证向另一种证或若干种证转化的一般趋势。如肝气郁结可化火、生痰,故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等;痰湿蕴肺型的慢性年老咳嗽患者,久咳可致脾肺两伤,甚则病延及肾,阳气渐衰,津液失于输布,痰湿转从寒化,表现为“寒饮伏肺”的痰饮。在外感热病中,卫分证可向气分证传变,气分证又可向营分证、血分证传变等等。因此,必须把握跨界性证,如卫气同病、阴损及阳等。

由于“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转化,必须兼顾“病势”。所谓“病势”,是“证势”的特殊规律,即指某些疾病,证的转化有自己的特殊趋势。如痹证,日久可致气血不足,肝肾亏虚;或津凝为痰、络脉痹阻,以致痰瘀交阻于骨节之间,导致骨节畸形肿痛,屈伸不利。又如肺阴不足证,在肺痨病往往出现在初期,而在风温病则多见于恢复期。结合现代医学辨病知识而论,同样是温病,如是乙脑,每从“气分证”转变为“热陷心营”证,“血分证”较少见;若系“流行性出血热”,则“气分证”每易转变至血分,而“热陷心营证”并不常见,故治疗流行性出血热,抓住气营两燔的特点,治用清气凉营解毒法,常可获得显著疗效。

3?交叉性:即互相有联系的两种以上证候交叉并见。内科疑难杂病证情复杂,一般均表现有证的交叉,如内伤脾胃病之中虚湿阻与肝木乘克多互为因素。证的交叉形式多样,从八纲辨证而言,如气血两亏、寒热互结、表里同病、阴损及阳;在脏腑病位方面,如肺肾阴虚、肺脾气虚、心肾阳虚、肝肾阴虚等;在病理因素方面,如气滞血瘀、湿热内蕴、痰瘀交阻等。其辨析要点有两个方面,即从症状上认清主次,从病机上把握因果关系,以确定证与证之间的轻重缓急,明确治疗的先后主次。如气血两亏,若源于气虚不能生血,症状上又突出身倦乏力、少气懒言,汗出较多,则以气虚为主,治疗也重在益气,令气旺生血。对某些夹杂性证候,还可以脏腑的资生关系来掌握辨治的重点,如肺肾阴虚重在治肾,肺脾气虚重在治脾。某些症状在整个证候群中虽非主要方面,却能反映关键性病机,决定疾病的发生、发展,则尤当抓病机主次。如治一范氏女性,心前区不适、胸闷心悸寐差,伴胃痛便溏,前医投养心安神药罔效,乃以兼夹症胃肠道症状为线索分析病机。追查病史,发现心悸发前曾患急性腹泻,便溏经久不愈。辨证为中阳虚馁,化源匮乏,心营不畅所致,遂以附子理中汤为主,复加丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心为辅,俾中阳得振,血脉通利。药服1周,果然心悸得平,便溏转实,脘痛若失。

4?夹杂性:是指两种或两种以上不同的证夹杂并见,各证之间并无内在联系。证的夹杂性既可因同时患有数病,也可见于同一疾病,如合病(起病即二经、三经合病)、并病(一经未愈,又见另一经证候)等。其辨治要点是遵“间者并行,甚者独行”的原则,把握标本主次,或标本兼顾,或突出重点。曾治许氏高年患者,有高血压、冠心病、慢性胃炎、老年震颤多种病史,证见头晕心悸,心胸闷痛,胃脘痛胀,嘈杂泛酸,手麻震颤,舌紫等,周氏即认为三个独立的病各有其主证和独立的病机,即肾虚肝旺、心营不畅、肝气犯胃。因三者并无明显的先后缓急之别,乃集滋肾平肝、熄风化痰、养心和营、疏肝和胃诸法于一体,获得良效。又如眩晕的阴虚阳亢证,治用滋阴潜阳并行,但若阳亢化火,动风生痰,发为中风时,又当“急则治其标”,从实处理,予熄风潜阳,清火化痰。

5?非典型性:是指某一证应该出现的特异性表现在程度上和数量上不足,与常见的、典型的症状和体征不全相符。对于非典型性的辨识,应注意证的发生、发展、转归的全过程,把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证,避免辨证的局限。

初期性证:指疾病初起阶段特有的症状尚未显现,缺少差异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程,这一阶段病的特异性表现不显,若不结合辨病,不从病的发展趋势深入分析,统予疏风清热宣肺,必然针对性不强,难以阻止其发展。

过渡性证:又称临界性证,是由一证向另一证转化发展过程中出现的证候。如中风,症见半身不遂,口角歪斜,虽无明显昏迷,但神识时清时昧者,为界于中经络和中脏腑间的证候,可称为“半经半脏证”。它既可由昧转清而表现为典型的中经络证,也可进一步发展至内闭神昏而见中脏腑证。又如胃脘痛,喜热敷,苔白腻,同时又有口干苦,舌质偏红,乃属寒热并见的过渡性证,既可进一步化热,也可转从寒化。曾治一顽固哮喘,表现为典型的小青龙汤证,药入缓解,而背寒、易汗、气短,转为肺气虚寒证,经从本治疗稳定。逾年复发,审其烦躁、唇疮,舌质较红,乃在小青龙汤基础上加石膏取效。说明寒饮伏肺既可转见虚寒,亦可寒郁化热。由此可见,对过渡性证必须及时抓住病机演变趋势,予以相应处理。

隐伏性证:又叫“潜证”,其特点是临床症状极少甚至缺如,这是由于疾病的病理过程受多方面的影响,有时临床表现与病理不尽一致,或内在虽有病理改变而临床尚不足以出现症状,因而往往无证可辨。对此需注意从病史、体质、个性、嗜好等细微处探索,并借助现代化检查结果,根据疾病的基本病理特点进行辨析。如哮喘、癫痫等具有发作性特点的疾病,在缓解期除对现有的一般情况辨证外,还可通过追溯病史,了解发作时的病情,并联系疾病的基本病理进行辨证。又如经理化检查证实为乙肝、肺结核、隐匿性肾炎、糖尿病、高血压病等,但在某一阶段患者可无任何自觉症状,则可针对各自的基本病理给予相应处理。慢性乙肝给予调养肝脾,清化瘀毒;肺结核给予滋阴补肺、抗痨杀虫;糖尿病给予清热润燥;高血压病给予滋阴降火,熄风潜阳。

轻型性证:是指构成证的临床表现虽存在质的差异,但由于严重程度不著而缺乏典型性。如肺痨,仅有轻微咳嗽,或略感乏力,而发热、盗汗、手足心热等阴虚火旺表现不著;高血压病虽有头痛、眩晕,但程度不著;冠心病仅偶感胸闷,胸痛血瘀证不显。临证对轻型性证候亦不可忽视,因它虽然反映病情轻浅,但也可能为严重疾患的不典型表现,仍当高度警惕,仔细辨析。

综上所述,抓住了证的“五性”,对提高辨证的精确度,加强辨证的预见性具有十分重要的意义。

孙洪彪 说:
(二)证的五性

由于任何一个病证虽有其基本规律,但可因体质、年龄、性别、发病季节、地域、病的先后阶

值得学习、参考!