中医肿瘤防治——膀胱癌

概 述
膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌,在中国则居首位。占全身恶性肿瘤的3%,近年来有增加之势。男性发病率约为女性的3～4倍,且以50～60岁发病率最高。传统医学对本病的认识可溯到中国2000多年前的《黄帝内经》,如《素问·宣明五气论》说:“膀胱不利为癃……”,《素问·气厥论》指出:“胞移热于膀胱,则癃溺血。”《四时刺逆从论》又说:“少阳……涩则病积溲血”等等。后世医家对癃闭及血尿研究较多,并逐渐完善。隋巢元方《诸病源候论》中“血淋者,是热淋之甚者,即尿血,谓之血淋”。朱丹溪在《丹溪心法》中指出“大抵小便出血……痛者谓之淋,不痛者谓之溺血”从而将尿血与血淋作了进一步的区分。古代中医对膀胱癌没有专门研究,但对其相应临床症状有较多治疗经验,故对于膀胱癌不易手术者及手术后能明显改善临床症状,提高生存质量。

膀胱癌各个主要症状和体征在传统医学中称谓不一,中医属尿血、癃闭、血淋等范畴。
病因病机
中国中医学

中医学认为本病为长期受毒邪侵袭而致脾肾两亏或身体素虚,脾肾不足。脾主运化,肾主气化,运化失司,气化不利,则水湿内停,湿邪内停日久而生热,湿热下注于膀胱,而致尿频、尿急、尿痛。热灼络脉,迫血妄行,或气虚摄血无力而致血离经脉发为血淋、溺血。瘀血不去,新血不生,瘀热交搏,渐化为毒,毒热交织,腐蚀肌肉,致发热、贫血、衰竭之征象。
诊断要点
膀胱癌90%以上是移行上皮癌,其次是腺癌、鳞癌和极少数的肉瘤。目前多采用3级法分期。

1级:分化良好,移行上皮层次多于7层,其结核及核的异形性与正常稍有差异,核分裂偶见。

2级:除上皮增厚外,细胞极性消失,中等度核异形性出现,核分裂常见。

3级:属不分化型,与正常移行上皮无相似处,核分裂多。


(—)临床表现

(1)血尿:反复出现的无痛性、间歇性肉眼血尿,有的仅表现为显微镜下血尿。出血量可多可少,严重时可全程血尿或挟带血块。血尿有时可自行停止或减轻,而使人造成好转错觉。出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围、数目并不成正比关系。尿路刺激症状;当肿瘤伴有感染或肿瘤发生于膀胱三角区时,尿路刺激症状则较早出现。

(2)膀胱刺激症状:肿瘤本身的浸润、坏死、溃疡及含并感染可刺激膀胱,产生尿频、尿急。临床对于缺乏感染依据的膀胱刺激症患者,应采取全面的检查,以确保早期诊断。

(3)排尿困难:由于肿瘤较大,或肿瘤发生于膀胱颈部,或带蒂的肿瘤,或血块形成而阻塞膀胱内口,致排尿困难,甚至产生尿潴留。耻区肿块:以此为起始症状者约3%,多为膀胱顶部腺癌或其他部位恶性度高的膀胱实体性癌,直肠指检可触及高低不平的硬块。

(4)转移症状:膀胱癌晚期可向用围浸润或向其他内脏转移。当肿瘤侵犯至膀胱周围组织或转移至盆腔淋巴结时,可见耻区耻骨上区疼痛,腰骶部疼痛或疼痛放射至外阴部或大腿。当肿瘤位于一侧输尿管口,可造成一侧输尿管阻塞,肾积水。

(5)全身症状:恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、恶病质等。


(二)实验室检查

(1)尿常规:可发现肉眼不见的血尿。

(2)膀胱双含诊:可检查膀胱肿瘤浸润的范囿和深度。检查时医患之间要配合,动作轻柔,以免出血。

(3)膀胱镜检查:这是诊断膀胱癌的主要方法,可直接看到膀胱肿瘤的部位、大小、数目、形态、浸涧等。检查时应同时作肿瘤活组织检查。

(4)CT检查:能发现肿瘤及增大的淋巴结,准确率达80%,且有助干膀胱肿瘤的正确分期。

(5)B超:这种检查患者无痛苦。准确性与肿瘤的大小成正比。一般肿瘤超过O.5cm就可被发现。对膀胱结石与肿瘤的鉴别论断有辅助价值。

(6)膀胱造影:一般用于补充膀胱镜检之不足,如肿瘤太大,可用造影以观全貌。多次曝光法可见膀胱壁僵直,不能扩大。双重对比照影法显示肿瘤则更为清晰。

(7)尿液脱落细胞学检查:作为膀胱肿瘤的早期诊断方法,因无痛苦、方便,易为患者接受。但当低级别肿瘤细胞分化较好时,难与正常移行上皮细胞或炎症所引起的变异细胞鉴别。尿液脱落细胞吖啶橙染色法检查:因膀胱癌细胞生化变化早于细胞的形态变化而吖啶橙有高度异染性,能与DNA分子结合。利用吖啶橙染色荧光显微镜检查,能得到鲜明的细胞图像,易于判断。

(8)尿液流式细胞术:可以在极短时间内迅速测定尿液中每个细胞内的RNA和DNA,从而可以准确估计肿瘤恶性潜力。

(9)葡萄糖醛酸甙酶B(B-GRS):一般认为尿内B-GRS的升高有发生膀胱癌的趋势。

(10)血卟啉衍生物的光敏诊断:对于早期诊断膀胱癌,尤其对于膀胱镜检查难以确定的肿瘤和原位癌可提高其诊断的阳性率。

(11)放射性核素99mTc标记血卟咻衍生物诊断:这是诊断膀胱癌的创伤性诊断方法之一,可达到不用膀胱镜检查的定位诊断法。

治疗方法
(—)中国传统医学

中国中医治疔

古代中医对本病没有专题研究,但对于膀胱癌发病过程中出现的癃闭、尿血、血淋症状的治疗,在历代文献中论述较多。如元朱丹溪认为:小便不通有“气虚”“血虚”“有痰”、“风闭”“实热”等多种原因,并根据辨证施治的原则,运用探吐法来治疗癃闭。张景岳对气虚所致癃闭提出需“得其化”,“病未至甚,用左归、右归、六味、八味等汤丸……”“病已至甚,则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服”。清唐容川以导赤散加味治疗“心经遗热”之尿血,以龙胆泻肝汤加味治“肝经遗热”之尿血,若以上治法不愈,则从肺论治。《医宗必读》将血淋分为血虚、血冷、血热、血瘀四种情况,分别选用六味地黄丸、金匮肾气丸、小蓟饮子、桃红四物汤等加减治疗。近现代中医医家对癌症的恶性实质有了较为一致的认识,对膀胱癌的治疗做了更进一步的研究,使临床疗效有一定的提高。

(1)药物治疗

1)湿热下注型。

主证:尿频、尿急、尿痛,以小便黄赤灼热,口渴,心烦,腰际酸楚,下肢浮肿,或小便淋沥,短少,甚则不通,小腹胀满,舌质红,苔黄腻,脉细数。

治法:清热利湿,佐以止血、通便。

方药:以淋为主证用小蓟饮子《丹溪心法》,以瘀为主证用八正散《太平惠民和剂局方》。

小蓟饮子:生地黄30g,小蓟15g,滑石15g,木通9g,蒲黄9g,藕节9g,淡竹叶9g,当归6g,山栀子9g,炙甘草6g。

八正散:车前子9g,瞿麦9g,萹蓄9g,滑石9g,山栀子9g,炙甘草9g,木通9g,大黄9g。口渴重加石斛,出血量多不止加三七粉。分析:小蓟饮子中小蓟、藕节、蒲黄凉血止血祛瘀;滑石、木通、淡竹叶清热利水通淋;山栀清心除烦;当归、生地滋养阴血以防利水伤阴;甘草调和诸药。

八正散中车前子清热利湿,瞿麦治热淋之有血,萹蓄分清泌浊,滑石利六腑涩结,山栀凉心肾,木通利尿,大黄清热,甘草调和诸药。

2)寒湿蕴结型。

主证:小便癃闭,滴沥不尽或尿频溲长,尿色淡红,偶挟血块。四肢厥冷,畏寒,小腹胀满,形体虚胖,面色咣白,舌淡胖,苔白微腻,脉沉细。

治法:利水渗湿,温阳化气。

方药:五苓散《伤寒论》。猪苓10g,泽泻15g,自术10g,茯苓10g,桂枝7g。

小腹胀满不舒较甚,加乌药、川楝子、元胡,小便混浊加萆薢、射干;尿色鲜红不止加血余炭、小蓟、仙鹤草。

方中泽泻直达下焦,利水渗湿,猪苓淡渗;茯苓利水兼健脾、白术健脾运,输津液,化水湿;桂枝温阳化气,助利小便。

3)瘀毒蕴结型。

主证:腹痛剧烈,可触及包块,小便不通,或尿色暗红,挟杂血块,舌质紫暗,有瘀点,苔黑,脉涩弦。

治法:活血化瘀,散结止痛。

方药:失笑散《太平惠民和剂局方》。蒲黄、五灵脂各等分先用酽醋调成二钱,熬成膏。

方中蒲黄活血祛瘀,兼能止血,五灵通利血脉,祛瘀止痛,加入酽醋以助二药活血散瘀止痛之效。

4)气血两亏型。

主证:无痛性血尿,或排便无力,不畅,头晕,面色淡白,精神不振,四肢倦怠,纳食不香,舌质淡,苔薄白,脉细无力。

治法:益气养血,健脾益肾。

方药:八珍汤《正体类要》。当归10g,川芎5g,白芍8g,熟地15g,人参3g,白术10g,茯苓8g,甘草5g。

伴有腰酸加枸杞子、杜仲、生地、补骨脂;少腹附胀加柴胡、升麻。

方中人参、熟地、生姜、大枣甘温益气补血,白术,茯苓健脾益气,当归、白芍养血和营,川芎活血行气,甘草调和诸药。

5)肝肾阴虚型。

主证:尿血时久,小便短赤,腰膝酸软,五心烦热,夜有盗汗,身形消瘦,舌质红苔薄,脉细数。

治法:滋补肝肾。

方药:六味地黄丸《小儿药证直诀》。熟地24g,山茱萸12g,淮山药12g,泽泻9g,茯苓9g,丹皮9g。

如有骨蒸潮热、遗精、盗汗重加知母、黄柏,如伴有肢冷畏寒加补骨脂。

熟地滋阴补肾,填精益髓;山茱萸滋养肝肾而涩精,淮山药补脾固精;泽泻泄肾利湿以防熟地滋腻;丹皮清泻肝火,制山茱萸之酸收,茯苓淡渗脾湿,助淮山药健运。三补三泻,相辅相成。


(2)针灸治疗

1)毫针疗法。

实证:取穴中极RN3、膀胱俞BL28、三阴交SP6、阴陵泉SP9、尺泽LU5。

虚证:取穴肾俞BL23、脾俞BL20、三焦俞BL22、关元RN4、阴谷、二阴交SP6。

2)耳针疗法。

取穴:膀胱、肾、尿道、三焦。

3)梅花针疗法。

取小腹部任脉RN、肾经KI、胃经ST。

4)穴位注射。

足三里ST36、关元RN4、三阴交SP6。

用维生素Bl注射液,每穴注入0.2～0.3ml。

5)灸疗法。

主穴:神阙、关元、中极、命门、三焦俞、三阴交。

配穴:百会、肾俞、小肠俞、膀胱俞、委阳、阴陵泉、至阴等。


(3)气功疗法

目前气功门派众多,功法纷呈,但并不是每种气功都能治癌。许多功法明确表示瘤症患者不能练习。

1)练功要领意气合一,松静自然,动静结合,练养结合。

2)常用功法郭林新气功疗法;冲劲气功。


(4)药膳疗法

1)莲心、桂圆、红枣各200g,水煎,1日3次服。

2)糯米500g、白糖200g水煎成粥,1日2次。

3)鳖一只,清蒸。

4)山楂,可任意食用。

5)橘皮,泡茶饮用。

6)大蒜。


(二)日本对传统医学治疗膀胱癌的研究

猪苓汤:使用刀豆球蛋白作膀胱内皮细胞凝集能试验探讨猪苓汤对各种膀胱致癌促进剂的作用。进行长期致癌卖验,以明确猪苓汤的促癌抑制作用。结果:①猪苓汤对D,L色氨酸、t-叔丁对甲氧酚(BHA),N一丁基一N(4一羟基丁基)亚硝胺(BHBN)均有显著抑制作用。②长期致癌实验,膀胱切除后剖验时发现,猪苓汤具有显著的抑制致癌作用。[日·杉山清,国外医学中医中药分册,1992;14(2):53]。