【咨询】失足青年有病咨询,望师傅们诊治

问诊单
一、一般情况:
姓名:张丑伟男 27岁(1985年)设备维修2年 未婚 178CM93KG
胖瘦:胖(健壮型) 面色:红
籍贯:山西省长治市沁源县
联系Q:65159516
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
腰酸疼,伴随早泄
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
上大学的时候通宵上网,还有发生性生活年龄比较早 18岁
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
没有得过其他病。治疗的话没有,无住院史、家族史,做过包皮手术。
三、现病史: 高血压 140/90 ,腰酸疼,早泄 腰椎间盘突出不明显 颈椎曲度変直
发病情况:腰部间歇性疼痛,白天不明显,晚上睡觉时往下躺和早上起床的一瞬间比较明显; 早泄的话包皮手术前后无明显变化
因何发病: 搬运东西或者睡觉时 做爱时
多长时间: 腰部疼痛 4年 早泄:10年
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等: CT拍过腰椎片
西医诊断为何病: 轻度腰椎间盘突出
治疗经过:轻度腰椎间盘突出没有治疗过; 早泄没有治疗过
所用中西药: 以前服用过 玉屏风散 现在吃了5盒壮腰健肾丸
见效情况:服用玉屏风散 效果明显
四、 既往史:汗症 和 早泄
家族史或遗传史:高血压
父母兄妹患病情况:父母高血压 140/90
个人嗜好:抽烟一天一盒 偶尔喝酒 通宵 :晚上12点睡觉
性格喜恶:既内向又外向 ,生闷气
五、中医四诊情况:
1、寒热:无感冒 是否有发冷:无 发热的感觉: 畏寒或是发热: 发热 热多,寒多:热多
2、出汗部位:背部,夏天一运动出汗比别人多 时间早晚:夏季出汗多 量多少:大汗淋漓 手心足心出汗:手心 发烧否:否
3、头痛:夏季偶尔头部偏头痛 头晕:无
4、身痛:无 是否四肢乏力:无 四肢疼痛酸困与否:无
5、大小便情况: 每日次数:2次 多少:正常 稀稠:稀 颜色:正常黄色 有无不舒服感觉:有时候肛门有火灼烧的感觉
6、饮食:饭量大小:大 喜嗜何物:五谷杂粮 胃是否不舒服:无 口干否:不干 饮水多少:正常
7、胸闷:无 心悸:最近2个月有 气短与否:有点
8、耳聋:无 鼻塞:无
9、睡眠情况:良好 做梦
10、皮肤: 正常 颜色:手心和面部发红 肿胀:手部微微肿 疔疖:无 发痒:出汗或者洗澡后身上发痒,皮肤温度上来后即消失,无红肿 干燥脱屑:中性皮肤 无脱屑
11、舌苔:舌质颜色:淡红 性状:有点干 舌苔簿厚::微微厚 苔色:淡红
脉象:右手沉 左手跳动明显
各自快慢次数:迟
有力无力:左手有力右手细
七、其他需要补充的情况?
1、发生性生活的年龄比较早,16岁的时候,18-20岁比较频繁,之后20-22时一月四五次。勃起正常,龟头非常敏感。26岁时做的包皮环切手术,术后无明显改善。
2、夏天容易出汗,比正常人多。稍微运动就大汗淋漓。
3、出汗后或者洗澡后皮肤发痒,皮肤无其一点变化,保暖后5-10分钟症状消失。被诊断过味 汗症。
4、23-25,经常通宵,连续通宵。