中医难病诊治——复发性口疮

概 述

复发性口疮,又称阿弗它性口疮,是口腔粘膜疾病中最常见的溃疡性损害,具有周期性发作的特点。引起本病的病因,迄今尚未明确,可能与病毒或细菌感染,免疫功能紊乱,内分泌失调或遗传因素等有关,现代西医学对此病治疗尚缺乏特效疗法。

复发性口疮,相当于中医学中的“口疳”、“口疡”、“口疮”。最早记载于《黄帝内经》,云:“岁金不及,炎火乃行……民病口疮。”(《素问·气交变大论》)将口疮的病因归于为“火”。后世医家从不同角度对本病的病因病机进行了阐述和发挥。隋代巢元方在《诸病源候论·口舌疮候》中云:“心气通于舌,脾气通与口,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”明确指出本病与心脾热盛有关。宋代《圣济总录》中记载:“又有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求其所受之本也。”指出口疮之病有虚有实,对临床颇有指导意义。在治疗上,明代《景岳全书》中详述了口疮的证治,除了由上焦之热所致,治宜清火为法外,又“当察其所由,或补心脾,或滋肾水,或以理中汤,或以蜜附子之类……寒热之当辨也”。清代张璐在《张氏医通·七窍门》、罗国纲在《罗氏会约医镜》中分别介绍了口疮外治的经验,为后世医家治疗研究本病打下了良好的基础。

现代中医治疗本病的首篇临床文章发表在1956年。在60～70年代中,临床报道内容侧重于运用中医单方验方或外治法治疗本病。近10余年来,临床资料的数量猛增,超过以往20余年的总数,质量亦明显提高,使中医对本病的认识不断深入和发展。在病因病机的探讨中,广大医家认为导致口疮的病因固然离不开“火”字,但有虚火和实火之病理机转的区别。目前又有人提出瘀血致病论,并逐渐用于临床。辨证分型方面疒虽然目前尚未完全统一,但对本病主张分为虚实两类较为一致。在治疗方面,除了仍以中医辨证以内服中药和外治法为主,又充分发挥了中医药独特疗法的优势,如针灸及各种穴位刺激法、单方验方、食疗等进行施治,取得了较为满意的疗效,目前中医治疗本病的疗效基本在80%～90%左右。

与此同时,又开展了部分实验室研究。有学者对患者进行有关的细胞免疫和体液免疫、尿17一酮类固醇等测定,结果发现患者T淋巴细胞平均值略低于正常值,体液免疫IgA、IgG、IgM、尿17-酮类固醇值,亦低于正常值,与文献报道中之中医虚证的结论相吻合。亦有人对患者进行血液流变学、血小板功能、甲皱微循环等多项指标进行测定。结果表明,患者血粘度显著增加,血小板粘附率增加及微血管痉挛、缩短、变细,血流变慢,为运用活血祛瘀法治疗本病提供了有力依据。

病因病机

口疮的病变部位虽在口腔,但人体诸经皆会于口,口为脾窍,舌为心苗,肾脉连咽系于舌本,肝脉下颊环唇连舌本等,因此脏腑功能失调,或感受火热之邪,饮食偏嗜,或劳倦过度均可引起本病发生,其病机归纳如下:

心脾伏热 由于外感风热之邪或暴饮暴食,过食甘肥辛辣,煎炒炙赙,嗜酒等损伤脾胃,内蕴化热;或思虑过度,所思不遂,致使心脾伏热,郁久化火,循经上窜,熏蒸于口而致口疮。

阴虚火旺 素体阴虚或热病,大病后期,真阴乏竭;亦有因本病迁延难愈,反复发作,耗伤真阴,引起肾水不足,难以济火,命门之火失去维系,导致龙火妄动,浮游于上,循经上扰咽喉而人口舌引起病变;或因肝失调达,气郁不畅,日久营阴暗耗,肾阴亏损,以致水不涵木,阴虚火升而致本病。

脾肾阳虚 若素体阳虚或劳倦过度,或因久服苦寒之药,戕伤中土,致元气不足,中阳不振,升降失司,或因房劳不节,或长期被本病所累,“久病不已,穷必及肾”,以致命门火衰,蒸腾无力,或因阴伤目久,阴损及阳,无根之火上浮而致病。

瘀血阻络 这是近年来通过研究提出的一个新病机概念。由于心脾积热或阴虚火旺,火热熬津灼液,“津血同源”,血被火煎,浓缩于脉,以致成瘀血阻于血道,口舌失于血液濡润而成口疮。

辨证分型

1.心脾伏热 口疮起病较急,数量大小不等,多分布于舌尖及舌腹部,灼痛明显,周围鲜红微肿,口疮表面多黄白分泌物,不进食刺激性食物及饮热水,口渴口臭,心烦失眠,小便黄赤,大便秘结。舌质红,苔黄,脉象滑数。常因酒食燥热,七情刺激而加重诱发。

2.阴虚火旺 口疮数量少,分散,且大小不等,边缘清楚,反复发作,灼热疼痛,疮周红肿稍窄,微隆起,伴口咽干燥,头晕耳鸣,失眠多梦,心悸健忘,腰膝酸软,手足心热。舌质红,少苔,脉细数。

3.脾肾阳虚 口疮数目少,色淡而不红,大而深,表面灰白,日久难愈,疼痛时轻时重,服凉药后则加重,劳累后症状尤甚。面色咣白,头晕乏力,腹胀纳少,大便溏薄;或腰酸膝软,四肢不温,口淡无味。舌质淡,苔白,脉沉弱或沉迟。

4.瘀血阻络 口疮数目不多,但发作频繁,且白疮痛处固定不移如锥刺,表面有黄白腐物覆盖,或见肉芽增生,周围粘膜暗红,隆肿。面色黧黑,口唇青紫,女性患者常见经量过多或过少,色紫暗或见血块,小腹疼痛。舌质暗红见瘀斑,脉来细涩。

分型治疗

(1)心脾伏热

治法:清热泻火,祛邪解毒。

处方:黄连4.5克,生地Z0克,当归12克,丹皮12克,淡竹叶12克,连翘9克,麦冬15克,蒲公英15克,板蓝根15克,升麻3克,生甘草2克。

加减:热毒内盛,心中烦热,加栀子、黄芩;大便秘结加生大黄;小便赤热加木通;牙龈胂痛,口渴甚者,加生石膏、知母;夜寐不安者,将淡竹叶和连翘改为竹叶卷心和连翘心。

用法:先将药物加水煎2次,共得药液约300毫升,分2次服。服前先用少量药汁漱口,漱时要将药汁温含口中片刻,待口腔溃烂处疼痛减轻后再吐出漱过的药液,这样连续含漱3～5遍,然后再服下余药。

疗效:以上方为基础,加减治疗297例,基本痊愈228例,显效31例,好转28例,无效10例,总有效率为96.4%。

常用成方:导赤散、泻黄散、加减清胃散、凉膈散、黄连解毒汤等。

(2)阴虚火旺

治法:滋阴清热,降火敛疮。

处方:生地15克,熟地15克,丹皮12克,天冬12克,麦冬12克,石斛Z0克,玄参12克,枳壳10克,山药10克,连翘10克,茯苓12克,当归12克,泽泻12克,生甘草3克,肉桂1.5克(后下)。

加减:兼肝阴虚加白芍、北沙参;肾阴虚加龟版、知母;大便秘结不通加火麻仁、郁李仁;失眠多梦加酸枣仁、柏子仁。

用法:每天1剂,水煎,分2次服,或可参照上述服法。

疗效:以上方为主化裁共治疗130例,基本痊愈31例,显效25例,有效50例,无效24例,总有效率为81.5%。

常用成方:六味地黄丸、一贯煎、玉女煎、二至丸、大补阴丸等。

(3)脾肾阳虚

治法:温阳扶正,益气止痛。

京处方:党参15克,黄芪15克,白术12克,肉苁蓉12克,制附片4.5克,茯苓15克,丹皮12克,淮山药15克,熟地12克,生地12克,甘草2克,生姜3片,大枣15克。

加减:口腔溃疡有腐臭味者加地骨皮、生石膏;口渴明显者酌加石斛、麦冬;舌苔厚腻者加苍术、藿香。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:以上方为基础加减治疗170例,基本痊愈106例,显效23例,好转31例,无效10例,总有效率为94.1%。

常用成方:金匮肾气丸、理中汤、黄芪建中汤、补中益气汤、龟鹿补肾丸、归脾汤等。

(4)瘀血阻络

治法:活血化瘀,消肿止痛。

处方:当归12克,丹参12克,赤白芍各12克,红花5克,桃仁10克,木通6克,枳壳10克,黄连3克,川牛膝10克,地龙3克,香附12克。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:以上方为基础共治疗45例,基本痊愈7例,显效22例,好转11例,无效5例,总有效率为88.9%。

专方治疗

(1)加减甘露饮

组成:生地15克,茵陈9克,黄芩10克,石斛10克,天冬12克,麦冬12克,枇杷叶9克,桔梗6克,甘草3克。

加减:热重加银花、连翘;心经有热加黄连;肝胆湿热加青黛;大便秘结加大黄。

用法:每日1剂,煎水,分2～3次服。小儿量酌减。

疗效:共治疗61例,基本痊愈50例,有效11例,总有效率为100%。

(2)加减六味汤

组成:荆芥穗、薄荷、炒僵蚕、生萆薢各9克,桔梗、防风各6克。

加减:脾胃湿热加米仁、滑石;阴虚火旺加生地、玄参;脾胃虚寒加干姜、肉桂。

用法:每天1剂,水煎,分2次服。

疗效:共治疗29例,基本痊愈23例,有效4例,无效2例,总有效率为93.1%。

(3)黑白口疮散(外用)

组成:百草霜、五倍子各60克,冰片20克,人中白、枯矾各40克。

用法:上药共研为细末,用玻璃瓶收贮。用时先将药粉用蜂蜜调成糊状,涂搽口腔病灶处,每日上药3～4次。

疗效:共治疗100例,基本痊愈74例,显效15例,有效3例,无效8例,总有效率为92%。

(4)口腔溃疡枚(外用)

组成:生甘草、金银花、冰片、雄黄、朱砂、滑石适量。

用法:上药共研细末制成散剂,局部外搽,每日2次。

疗效:共治疗300例,基本痊愈270例,显效24例,无效6例,总有效率为98%。

(5)南黄散(外用)

组成:黄连、吴萸各20克,大黄40克,南星30克。

用法:将四药晒干,研成细末,用醋调和药粉,敷患者涌泉穴(或将前掌心全敷上),然后用纱布包好,每日换1次。

疗效:治疗73例,治愈率达92%。

老中医经验

姜春华医案

陈××,男,57岁,干部。有肝病、胃窦炎、慢性结肠炎史等多种慢性疾患。每遇身体不适必兼发口腔溃疡,如是已有数年。口疮发作后不易收口,甚至可溃烂一个多月。此次因慢性腹泻而引发,口腔两侧有大小不等的溃疡数个,色泽淡红发白,疼痛难忍,妨碍饮食。面色咣白,神疲气短,四肢怯冷畏寒,大便溏薄,口臭口干,小溲黄赤。舌苔厚腻,舌质淡嫩而胖,边有齿痕,脉沉迟。证属脾阳不运,土气衰惫而积火毒。热毒宜苦寒清泄,过凉则有戕伤中气之虑,太阴脾土得阳始运,偏温又恐反助热毒伏火,当宜温养脾土以扶正,清泄胃热解伏毒。

处方:党参15克,生黄芪15克,炮附子6克,干姜3克,鹿角霜9克,黄连3克,黄芩9克,连翘12克,蒲公英12克,丹皮6克,半枝莲15克,生甘草6克。7剂。

外用药:人中白3克,孩儿素3克,青黛1.5克,黄连15克,黄柏1.5克,冰片0.3克,硼砂0.6克。共研极细末,少量分次用水调湿,外敷口疮处。

用药7剂后,口疮逐渐收口,疼痛轻微,能正常饮食,全身症状亦有改善,原方续进14剂,诸症悉除。后服补中益气丸调治,口疮1年未复发。

按:《医贯》云:“口疮上焦实热,中焦虚寒,下焦阴火,各经传变所致。”此例口疮病程较长,屡经中西医多法治疗不效,就是因为脾阳不足与胃火热毒相杂并见,呈现双向性的病理差异之故。姜老一改常法,独取仲景甘草泻心汤寒热并用,温补清泄同炉,再加黄芪、附子、鹿角霜以助温补之力,更添连翘、丹皮、蒲公英、半枝莲以协清泄之功,用温补清泄的双向性复方治疗寒热错杂的病证而取效。

用药规律

为寻找和探索本病中医用药规律,我们对用药5例以上的27篇报道进行了统计,归纳如下表:[backcolor=rgb(211,235,239)]

[backcolor=rgb(211,235,239)]
[td=175][align=RIGHT]应用频度(例)[td=180][align=RIGHT]报道文献(篇)[td=213][align=RIGHT]药 物
[td=175][align=RIGHT]>600[td=180][align=RIGHT]16[td=213][align=RIGHT]生地。

[td=175][align=RIGHT]300～599[td=180][align=RIGHT]6～10[td=213][align=RIGHT]银花、党参、淮山药、连翘、黄芪、丹皮、升麻。

[td=1,2,175][align=RIGHT]100～299[td=180][align=RIGHT]6～10[td=213][align=RIGHT]茯苓、知母、黄柏、炙甘草、元参、麦冬、当归、黄连、熟地。

[td=180][align=RIGHT]2～5[td=213][align=RIGHT]板蓝根、人中黄、野菊花、木通、蒲公英、砂仨、陈皮、大枣、竹叶。

[td=175][align=RIGHT]50～99[td=180][align=RIGHT]2～5[td=213][align=RIGHT]白芍、肉桂、川牛膝、大黄、丹参、生姜、五味子、杞子、茵陈、太子参、北沙参、枇把叶、枳壳、柴胡。



从统计表中可知,中医治疗口疮药物,以生地独居首位。生地向为滋阴养血要药,但同时亦具“填骨髓、长肌肉、通血脉”的功效(《本经》)。现代药理研究也表明生地对某些致病真菌有一定的抑制作用,因此,适用于一切口疮之证。其次为党参、银花等药。银花专清上焦之火,可解诸热毒疮,其水浸剂对若干皮肤真菌的抑制作用已得到现代药理证实。党参甘温,为健脾补气要药,对于虚证口疮患者有较好的治疗效果,此乃宗叶天士所倡“甘温除大热”之法则而设。由于口疮成因复杂,临床以虚实夹杂,寒热互见为多,故治疗时常清补并施,通过双向调节以达到治愈口疮之目的。

其他疗法

(1)针灸

①体针

取穴:主穴:承浆、地仓、阿是穴。配穴:合谷、曲池、足三里、三阴交;舌部口疮加金津、玉液;唇及两颊加迎香。

阿是穴位置:局部溃疡面。

操作:主穴均取,配穴酌加。阿是穴、金津、玉液均为点刺。点刺前先漱口,阿是穴用毫针点刺,小溃疡面只需刺一下,疮面直径大于0.3厘米,点刺2～4下;金津、玉液用消毒三棱针点刺出血。余穴针刺得气后,施平补平泻手法,留针15～30分钟。每日或隔日 1次,10次为一疗程。

疗效:共治疗184例,基本痊愈97例,显效32例,有效22例,无效33例,总有效率为82.1%。

②艾灸

取穴:神阙。

操作:用艾绒或加入其他药物(丁香、吴萸等)做成艾条,点燃对准脐部进行熏烤,直到病人感到温热舒适后,将艾条燃端固定在一定的高度(一般距2cm左右),连续灸烤5～10分钟,以局部潮 ˉ红为适度,也可采取雀啄灸。每日1次,孕妇忌灸。

疗效:共治疗104例,灸1～2次痊愈者52例,3次以上痊愈者36例,12例无效,4例未能随访到,总有效率为84.6%。

③刺血

取穴:阿是穴(位置同前)

操作:常规消毒后,根据溃疡面积大小可取3～5处,用三棱针垂直刺入以0.2～0.3厘米深为宜,稍加挤压,以利血液渗出。刺出血量以数滴或0.2～0.3毫升为度。术毕用1%龙胆涂患处,隔日1次。

疗效:共治疗40例,基本痊愈10例,显效20例,有效8例,无效2例,总有效率为95%。

④穴位注射

取穴:三阴交、极泉。

操作:药液用TF制剂(转移因子)2毫升。注射时先用无菌蒸馏水稀释,然后选用5号注射针头2毫升注射器,取双侧三阴交或极泉穴,皮肤消毒后,快速进针,提插捻转,以得酸胀、麻本针感为好,抽无回血后缓慢注射TF,每侧注入1毫升。每周1～2次,4次为一疗程。

疗效:共治疗100例,显效12例,有效79例,无效9例,总有效率为91%。

⑤耳针

取穴:主穴:口、舌、神门、交感。配穴:肺、心、肝、脾、肾、肾上腺、大肠。

操作:以主穴为主,每次取2～3穴,根据临床病变部位酌加配穴。寻得敏感点后,速刺进针,得气后,再捻转数下,以加强刺激,留针30分钟,每日1次,5次为一疗程,出针后用消毒棉球轻按孔穴1～2分钟,以免出血。

疗效:共治疗100例,基本痊愈57例,显效33例,好转10例,总有效率为100%。

(2)单方验方

①灯心草散

组成:灯心草。

用法:将灯心草干品置于生铁平锅内,放在火上烧,直至锅内药物黄焦或黑末燃着为止,然后取出研末,涂敷于患处即可。

疗效:共治疗62例,结果全部治愈。

②大黄煎剂

组成:大黄。

用法:单味大黄加水250毫升,武火煎至200毫升,饭后1次温服,每日2次。

疗效:共治疗39例,基本痊愈8例,显效19例,有效12例,总有效率为100%。

(3)食疗

①绿豆鸡蛋饮

组成:鸡蛋1个,绿豆适量。

用法:将鸡蛋打入碗中调成糊状,绿豆放人砂锅内(铝锅亦可,忌铁锅),冷水浸泡约10～zo分钟再煮沸,沸后约3～5分钟(陈绿豆可适当延长时间),不宜久煮,此时绿豆尚未熟,取煮沸绿豆水冲入鸡蛋糊内,成为蛋花状饮用,每日早晚各1次。

疗效:用于心脾热盛的口疮患者,有一定效果。脾胃虚寒、滑泄者忌用。

②绿豆羊肉汤

组成:羊肉120克,绿豆30克,生姜5克,大枣10枚。

用法:上药加水适量炖烂服用,每日1次,直至病愈。

疗效:治疗复发性口疮多例,均取得较好疗效。

其他措施

注意口腔卫生,经常漱口,饮食宜清淡,流质或半流质,避免辛辣、燥热、粗硬食物。注意休息,放松情绪。