中医难病诊治——多发性大动脉炎

概 述
多发性大动脉炎,是一种较为少见的疾病,首先由Savary和Kussmal于1856年描述。本病为主动脉及其分支的慢性、进行性、闭塞性的炎症,故又称为“主动脉弓综合病征”、“缩窄性大动脉炎”,又称无脉症。本名为目前我国的统称。本病病因尚不明确,多数病例发病前有风湿、结核、红斑狼疮或外伤史等。近年来有认为本病属于自身免疫性结缔组织病,病理报告也证实了这一点。

多发性大动脉炎,在中医学中无类似病名c有人认为与“伏脉”、“血痹”相似。汉代《金匮要略》中指出,“血痹病……寸口关上小紧”,“外证身体不仁”。和本病症血管缩窄、血流不畅及肢体麻木等症相类。伏脉,则更接近无脉症的特征。清代陈修园进一步指出:“血痹者,血闭而不行。”

现代中医最早报道的是针灸治疗(1959年),1963年出现首篇用中医药治疗本病的文章。自此以后的30余年,有关报道日趋增多,最大样本的临床观察达164例之多。

病因病机
中医对无脉症的病因病机认识,随着其病期的演变,大体有三类:

六淫侵袭 寒湿之侵最为多见,诚如《素问·调经论》白:“寒独留则血凝泣,凝则脉不通。”遂成无脉症,然也有热毒郁结者,此常见于病变早期。主动脉及其大分支已有病理性改变,脉呈微涩小紧之状,尚无典型之无脉症候,故有医家常将此急性活动期患者误诊为风湿、结核,实乃已是热毒侵袭之期。

正气虚赢 此病渐起,显与正气之强弱有关。本病的形成,首先由于心阳不足,心营失和,脾气亏损,导致脉络痹阻。同时,正气之虚羸,虽以阳虚寒闭最为多见,但也有阴亏于内之成因,本病患者以青年女性多见,男女之比可达1:8之巨,也提示与阴虚有关。究其阴虚之脏腑,则与肝肾两脏有关。

血脉瘀涩 本病之病变主在大动脉及其分支,其病理改变致使动脉内膜不规则增厚使管腔狭窄,并迟早引起血栓形成而闭塞。血循障碍、血凝不行则主病在血。《素问·五脏生成》篇指出,血“凝于脉者为泣”,“泣”是涩,即塞的意思,故脉之瘀涩是本病主要病理之一。

总之,本病虽有邪侵、正虚、血瘀之三方面病因病理因素,但外邪之人侵常基于正虚之内在因素。邪之入侵则形成急性活动期之表现,待酿成病损后则随正气之虚衰,邪热也衰,使病情进入慢性炎症中间期,以气虚血瘀,气血虚弱,或肝肾阴虚为主要表现,随着脉痹血瘀之进一步损害则主以血瘀阻络,甚则形成症瘕疤痕之损害,则病属晚期。故在本病之发病过程中正与邪、气与血均互为因果,相互转化。

辨证分型
本病症较为少见,至1980年后,临床报道中始有分型论治的资料。综合诸家之说,太体可划分为以下五型:

1.热毒阻络 低热或身热,疲倦无力,肌肉关节酸痛,头晕目眩,肢体发麻,或见肢凉。舌质偏红,舌苔薄黄,脉细弦而数或见微弱而细。颈项部或腹部听到粗糙的血管杂音,肢体单侧或双侧血压偏低。本型相当于急性活动期,主动脉的大、中分支是由于感染引起血管壁的变态反应。

2.阴虚内热 头痛眩晕,烦躁心悸,午后潮热,腰腿酸痛,下肢无力发凉,可见间歇性跛行,大便干结,小溲黄少。舌质偏红,苔薄白或微黄,寸口脉细数而弦,趺阳脉细弱或无。检查上肢血压增高,下肢血压偏低,血沉增快。本型也多见于急性活动期,尤其是胸腹主动脉型多见。

3.阳虚寒闭 形寒肢冷,倦怠无力,头目晕眩,记忆力减退,肢麻作凉,或见间歇性跛行,甚则偏瘫,昏迷,纳减,腰膝酸软。舌淡或暗,苔薄白或腻,脉沉细弱或无脉。检查单侧或双侧上肢血压测不出或明显减低,或两臂收缩压持续相差>20mmHg,下肢血压正常或增高或减低。本型多见于慢性炎症中间期,属相对稳定期,病变之主动脉分支已形成狭窄,导致头部和上肢缺血。

4.气血两虚 头昏目花,视力减退,听力下降,心悸气短,上肢无力,发凉发麻,或有疼痛,活动后尤甚,常感疲劳,面色少华。舌淡苔薄,脉伏微弱或无脉。检查上肢血压测不出或明显下降。此型也见于稳定期,常由阳虚寒闭型演化而成,即除有气虚之症外,并见血虚之征侯。

5.脉痹瘀阻 头昏目眩,两目胀痛,胸脘闷痛,伴心悸,气短钹 乏力,肢体麻木刺痛发凉。舌质暗红,舌边或舌面有紫斑,脉细涩或无脉。单侧或双侧血压测不出或明显减低。此型常见于晚期疤痕固定期,血瘀之证甚于气虚之象,甚者可有心肾功能不全或脑血管意外而致死亡。

分型治疗
(1)热毒阻络

治法:清热解毒,活血化瘀。

处方:玄参20克,金银花10克,野菊花10克,当归15克,丹参30克,桂枝10克,地龙10克,苍术10克,路路通10克。

加减:热甚加大青叶、板蓝根;上肢无脉重用桂枝;下肢无脉加牛膝。

加减:热甚加大青叶、板蓝根;上肢无脉重用桂枝;下肢无脉加牛膝。

(2)阴虚内热

治法:滋阴清热,平肝潜阳。

处方:青蒿20克,鳖甲20克,玄参20克,白芍30克,牛膝20克,天门冬15克,当归15克,丹参30克,生地30克,玉竹10克,络石藤10克。

加减:热甚加银花、连翘;口渴加石斛、沙参;头痛加白蒺藜、双钩藤;失眠加夜交藤、合欢皮;烦躁加代赭石、石决明。

常用成方:青蒿鳖甲汤、镇肝熄风汤、养阴活血汤。

(3)阳虚寒闭

治法:温阳散寒,益气通脉。

处方:附子10克,细辛6克,麻黄6克,桂枝6克,当归10克,丹参15克,川芎10克,黄芪20克,炙草10克。

加减:气虚甚重用黄芪,加党参;阳虚甚重用附子,加干姜;血虚甚重用当归,加鸡血藤。

常用成方:黄芪桂枝五物汤、炙甘草汤、温阳通脉汤。

(4)气血两虚

治法:补气养血,活血通脉。

处方:黄芪30克,党参10克,桂枝10克,干姜15克,赤白芍各Z0克,当归15克,舟参30克,鸡血藤25克,大枣10枚,炙草10克。

加减:阳虚甚加附子;血虚甚加阿胶;肢麻作凉加威灵仙、地龙、桃仁。

常用成方:八珍汤、十全大补丸、阳和汤、黄芪桂枝五物汤。

(5)脉痹瘀阻

治法:活血化瘀,通脉蠲痹。

处方:当归20克,生地30克,桃仁h克,红花15克,赤芍2o克,川芎15克,枳壳15克,桂枝15克,牛膝15克,桔梗10克,甘草10克

加减:头目昏眩加石决明、双钩藤;健忘加益智仁、莲子内;腰膝酸软加桑寄生、川断。

常用成方:血府逐瘀汤、大黄蟅虫丸。

疗效:据16篇临床资料报道,辨证分型治疗无脉症380例,按上述疗效标准判断,其中基本治愈129例,占33.9%;显效49例,占12.9%;有效185例,占48.7%;无效17例,占4.5%,总有效率为95.5%。无效病例中有3例死亡,其中2例死于心衰,1例死于肾功能衰竭。

专方治疗
(1)温阳通脉汤

组成:附子、麻黄、桂枝、细辛、黄芪、当归、川芎、丹参、炙甘草。

加减:面色无华、头昏痛加鸡血藤;心烦不寐、舌红少津加麦冬、五味子;烦热、口咽干燥加生地、玄参;药后热象明显酌减麻黄、附子、细辛。

用法:每日1剂,水煎,早晚分服。

疗效:统计29例,基本治愈18例,显效7例,有效3例,无效1例,总有效率为96.6%。

(2)四妙勇安汤加减

组成:金银花、忍冬藤、蒲公英、生地、虎杖、鸡血藤、薏苡仁各30克,玄参、丹参各60克,黄柏、川芎、桃仁、王不留行各15克,红花9克,牛膝18克。

用法:每日1剂,水煎服。

疗效:治疗2例,均获显效。

(3)脉络宁

组成:从略。

用法:每次10～20毫升加人250～500毫升的5%葡萄糖水中静脉滴注,每日1次,14天为一疗程。

疗效:治疗42例,近期疗效满意。

(4)溶栓丸

组成:I号:蜈蚣、党参、僵蚕、附子、穿山甲、水蛭、虻虫、地龙、川乌、草乌;Ⅱ号:守宫、蜈蚣、肉桂、党参、土鳖虫、穿山甲、鹿茸、熟地。

用法:炼蜜为丸,每丸重10克。I号丸适用于体质较强者和治疗后的巩固,Ⅱ号丸适用于体弱病程较长者。每次1丸,每日3次,服用1月～2年。

疗效:治疗10例,治愈6例,显效2例,有效2例,总有效率为100%。

老中医经验
潘文奎医案

刘××,男,26岁,教师。一诊:7年来感头昏目眩,久站或疾步行时头晕欲仆,伴心悸气短。授课时板书久则手麻手酸,甚至有颤抖之感,时或不能握而致粉笔坠地。经检查诊为:无脉症。患者面色少华,舌淡苔薄,二手寸口未能触及脉搏,久按重取偶可感触数下,但无从计数。拟炙甘草汤加味进治。

处方:炙甘草10克,党参10克,干姜3克,桂枝3克,生地10克,阿胶10克,麦冬10克,麻仁5克,五味子3克,川芎6克,大枣3枚。

二诊:药经二旬,仍感心悸,且增纳后脘胀,胸闷,苔根薄腻,脉形如前。疑为痰凝气阻之象,试从化痰行气之法。

处方:陈皮6克,香附6克,川芎6克,郁金6克,枳壳6克,柴胡5克,白术6克,生草2克。

三诊:药后胸腔闷阻有减,腻苔渐化,大便略溏,唯脉无明显改变,治用益气通阳,活血通络之法。

处方:黄芪10克,当归6克,赤白芍各6克,桂枝3克,枳壳5克,川芎5克,红花5克,半夏6克,陈皮G克,白术9克,谷芽10克。

四诊:服药一旬,脉象渐显,脉呈濡细,脉率83次/分,心悸也 磺平,诸症皆安。原方续服月余,板书已无手麻手颤之感,头昏目眩也仅在劳累过甚之际微现,脉象平稳,搏动有力,恙情告愈。

按:本案多发性大动脉炎之诊断可以确立。初诊时取炙甘草汤方,乃是宗《伤寒论》“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”之意,且本方又名复脉汤,拟取其复脉之功。然而本方大都为阴药滋腻之品,药后不仅脉不来复,反增胸腔闷阻,苔现薄腻之象。改用化痰行气之剂,虽解滋腻之痰浊,但对本病裨益良少,故尚难奏效。三诊改方易辙,从益气通阳论治,取黄芪桂枝五物汤合桃红四物之意,宗《医宗金鉴》“血痹,阴阳俱微,……外证身体不仁,……黄芪桂枝五物汤主之”及《金鉴》四物能使营气安行经隧,气虚加参芪、血结加桃红之旨,迅即见效。由此反证本例之无脉症乃系心脾阳虚,中阳不能化阴而致脉络痹阻,并非阴虚血少,足见辨证施治必须从整体着眼才更臻完善。

用药规律
从1963年至1989年16篇临床报道共384例用药统计,治则虽有清热、散寒、温阳、滋阴、活血、通脉诸法,但用药仅涉及108味,兹将其中用药10例以上者列表如下:

[backcolor=rgb(211,235,239)]
[td=213][align=RIGHT]应用频度(例)[td=213][align=RIGHT]报道文献(篇)[td=213][align=RIGHT]药物
[td=213][align=RIGHT]>350
[td=213][align=RIGHT]16
[td=213][align=RIGHT]当归。

[td=213][align=RIGHT]200～349
[td=213][align=RIGHT]10～15
[td=213][align=RIGHT]甘草、桂枝、丹参。

[td=213][align=RIGHT]100～199
[td=213][align=RIGHT]4～14
[td=213][align=RIGHT]赤芍、红花、川芎、鸡血藤、牛膝、玄参、黄芪、附子、生地、白芍。

[td=213][align=RIGHT]50～99
[td=213][align=RIGHT]4～11
[td=213][align=RIGHT]桃仁、钩藤、威灵仙、桔梗、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石、地龙、枳壳、柴胡、川楝子、天门冬、熟地、细辛、干姜、大枣、党参、麻黄、银花。

[td=213][align=RIGHT]10～49
[td=213][align=RIGHT]1～4
[td=213][align=RIGHT]乳香、没药、紫贝齿、紫石英、磁石、青蒿、菖蒲、菊花、泽泻、穿山甲、地鳖虫、石斛、沙参、珍珠母、枸杞子、鹿角霜、肉桂、茵陈、络石藤。



从上表分析,临床治疗无脉症的药物,以活血化瘀之药物为首选,这是吻合本病大动脉炎之脉络狭窄,后期形成疤痕固定之病理改变的。当归几为所有医家采用。当归一向作为养血、补血、和血、活血之要药,在《汤液本草》中有“头止血,身和血,梢破血”之说,故有些医者在处方中均注明用归尾。据实验研究,当归粉对大鼠实验性动脉粥样硬化之斑块病理过程,具有保护作用,也证实与本病之病理相吻。在桃红四物汤对下肢血管阻力影响的实验研究中亦表明当归与红花、川芎有明显降低外周血管阻力的作用也是取其活血化瘀之功。其次是黄芪、附子、桂枝、甘荨等温阳通脉之药物,黄芪、附子、桂枝均具有强心作用,可增加心脏输出量,从而缓解由于大动脉炎而导致血流量减少的病理,故能改善临床肢麻肢凉及伏脉等症,但从本病之病理改变上尚依赖于活血化瘀之品。至于甘草,是为炙甘草汤之主药,《伤寒论》谓:“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”故本病有主用炙甘草汤加味治疗获效的报道,但也有医者投炙甘草汤无效,改用黄芪桂枝五物汤合桃红四物汤取效的;认为炙甘草汤中太都为阴药滋腻之品,对本病裨益较少,故甘草虽较多用,但主要均为调和诸药之用。

其他疗法
(1)针灸

①体针

取穴:主穴:太渊、人迎。配穴:上肢加内关、尺泽、神门;下肢加气冲、冲阳;头晕痛加风池;视力减退加睛明、攒竹;心前区痛加心俞、通里。

操作:主穴均取,再据症候酌加配穴。进针略得气后,即用小幅度高频率捻转之法,以产生酸麻感为佳,不要求针感远传,手法宜轻。每穴留针1～3分钟,留针间隙亦可略加运针,但针感不可强烈。开始每日1～2次,待症状改善后,隔日1次。一般以1～3个月为一疗程。

疗效:共治疗54例,均获得不同程度好转,其中26例,基本痊愈5例,显效2例,有效19例,总有效率为100%。

②耳针

取穴:主穴:热穴、患肢相应部位。配穴:交感、心、肝、肺、脾、肾、皮质下。

操作:常用穴每次必取,配穴可取2～3穴,每次用一侧耳针刺,另一侧耳贴敷王不留行籽。针刺前,先探得敏感点,常规消毒后迅速刺入,连续捻转0.5～1分钟,强度为中强刺激。留针1～2小时,症状明显者可留针10～24小时。开始每日针刺贴敷1次,待症状改善后可隔日或隔2日针刺贴敷1次,7～10次为一疗程。

疗效:共治疗39例,基本痊愈3例,显效15例,有效4例,无效17例,总有效率为56.4%。

其他措施
本病在急性活动期,可适当配合西药激素控制。对中药久治效差的,慢性期病情稳定6个月至一年而病变局限者,或者有严重顽固性高血压,药物治疗无效的,可考虑配合手术治疗。