中医难病诊治——支气管哮喘

概 述
支气管哮喘(下简称哮喘)是一种以发作性胸闷咳嗽,大多呈典型呼吸性困难伴哮鸣音为临床特征的常见慢性病。本病多在遗传的基础上受到体内多种因子激发下发病。但其确切病因,迄今还未完全弄清。目前,现代医学尚无根治的方法和药物。
在中医学中,本病归属于哮喘或哮病。早在《黄帝内经》即有记载,如《素问
·通评虚实论》云:“乳子中风热,喘鸣肩息”描述了小儿哮鸣的病因与症候。汉代张仲景的《伤寒杂病论》,阐述了喉间哮鸣有声、不能平卧的发病特点,所制小青龙汤,越婢加半夏汤等,迄今仍为临床所常用。唐宋时期,无论对本病的临床症候及方药治疗都有进一步的认识。至金元时期,自《丹溪心法》一书开始,将哮喘独立成篇,并提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的观点,对后世有较大影响。明代戴原礼就本病病因,明确提出宿根之说。清代对哮病的认识有更大进展,在病因上,李用粹将其概括为:内有壅塞只气,外有非时之感,隔有胶固之痰。在辨证论上,《医宗金鉴》将其分为寒、热、虚、实四类。在治疗上,不少医家根据自己临床实践,对前人经验进行了总结和整理。

现代中医治疗哮喘的临床资料,首见于1954年。50年代中后期在发掘继承古方(主要是含砒方药)和民间验方上做了大量工作,并开展了有益的探讨。60年代,本病治疗进一部引起中医界的注意,报道病例的样本数显著增加,往往多达百例以上。对本病的辨证,特别是舌苔和脉象研究上,有较大进展。应用气功治疗哮喘,在这一时期达到鼎盛,从疗效到机理都作了较为客观的观察。另外,以体针为主的各种穴位刺激法也被应用于本病的治疗。本病治疗取得重大进展,是在70年代末期之后,一方面是,从病因病机、辨证分型直至疗效评价的认识渐趋一致;另一方面,针对本病症情复杂,容易复发的特点,治疗方法则日趋多样,专方治疗和针灸疗法,已成为当前防治哮喘的主要方法之一。同时,在治疗效果上,已越来越显示出中医药的优势,据对公开报道的临床资料统计,其有效率在85%～90%左右。

中医防治哮喘的机理研究,始于60年代。当时曾观察施行气功治疗患者的尿17一酮类固醇含量的变化,认为其疗效的产生可能与增加肾上腺皮质的血流有关。80年代以来,广泛开展了内分泌学、免疫学、血液流变学及分子生物学等方面的研究,取得了一系列成果。如发现应用补肾法,能调节患者下丘脑-垂体-肾上腺系统的功能,提高受外源性激素抑制的垂体——肾上腺轴的兴奋性,由此而获得哮喘的远期疗效。另外,通过血液流变学测定,发现支气管哮喘的发病过程和临床所见的瘀血证表现,与多项血液流变学指标异常有关。

寻求具有普遍意义的根除本病的治法和方药,仍是中医药工作者今后的努力方向。

病因病机
关于哮喘的病因病机,历代有主肺、主肾、主瘀、主痰、宿根、七情、饮食等多种观点。通过现代大量调查观察,下般认为分内外二因。外因与气候、饮食、环境有关,其中主要是寒温失调,本病诱发与季节关系密切;饮食以偏食甜、酸、咸多见;而环境亦是重要诱发囚素,如烟尘、花粉、油漆等,以香烟味为最。内因与体质、遗传及情志有关。临床发现,虚胖、面色咣白、肉松、手足热、发育较差或有奶癣症的痰蕴状态的小儿,易罹患本病。其病机则可归纳如下:

疫唾喘病机多责之为痰。痰的产生为内外多种因素作用所致。外感风寒失于表散,凝而成寒痰,或过食甘肥酒浆,内酿痰热,上干于肺,敛聚成热痰。长期吸烟,薰灼肺道,或愤怒忧思,气机郁滞,均能生痰。而先天禀赋不足,或久病体虚,脏腑功能失调,更可变生痰浊。痰伏于内,胶结不去,而成宿根,一经新邪诱发,引动伏痰,痰郁阻管,气道失利,痰随息动,从而导致哮鸣气喘等症。

虚病程迁延,痰浊久留,正气逐渐虚弱;或因年老体弱,脏精为之衰减,均可导致脏腑功能低下。本病早期或在青少年中多病位在肺,实症为主;至后期或老年,则渐由实转虚,由肺及肾。

近年来,尚发现哮喘发病与瘀亦有关,痰饮内伏,多与气郁、血瘀互为因果,本病羁留日久,气郁痰滞,络道不畅,血行被阻,可出现瘀痰胶结不解。

辨证分型
通过大量临床实践,对支气管哮喘的分型已渐趋统一。具体分型如下:

1.发作期

寒哮呼吸急促,喉中有哮鸣音,痰白不粘或清稀多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷。舌苔白滑,脉滑紧。

热哮气粗息涌,痰鸣如吼,胸胁胀闷,咳呛阵作,痰黄稠厚,咯吐不利,汗出,口渴喜饮,不恶寒。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

2.缓解期

肺虚畏寒自汗,气短声低,极易感冒,每因气候变化而诱发。舌淡,苔薄白,脉细弱。

肾虚平时气短,动则喘促,腰酸肢软,畏寒肢冷,面色苍白。舌淡,苔白,脉沉细。

在分型上尚有脾虚、肺肾虚、脾肾虚等分法,但据所及文献,临床报道颇少,故从略。

分型治疗
(1)发作期

①寒哮

治法:宣肺散寒,豁痰平喘。

处方:射干10克,蜜炙麻黄15克,桂枝9克,五味子9克,干姜9～15克,制半夏30克,白芍30克,细辛6～9克,甘草9～15克。

加减:寒痰粘稠加旋复花9克(包煎),白芥子9克,莱菔子30克,苏子9克。

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:以上方或类似上方治疗94例,结果临床控制45例,显效35例,有效3例,无效11例,总有效率为88.3%。

常用成方:小青龙汤、三拗汤、射干麻黄汤等。

②热哮

治法:宣肺清热,涤痰止哮。

处方:麻黄15克,杏仁15克,石膏50克,甘草15克。

加减:痰多加川贝、桔梗、陈皮;咳嗽重加前胡、金沸草、白前;喘重加地龙、桑白皮、旋复花(包煎);发热重加大石膏量,另加黄芩、知母、双花;喘息缓解期加冬花、紫莞、五味子。

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:以上方或类似上方治疗261例,临床控38例,显效140例,有效72例,无效11例,总有效率为95.8%。一般而言,热哮的临床控制显效率不如寒哮。

常用成方:白果定喘汤、猴枣散及越婢加半夏汤等。

(2)缓解期

①肺虚

治法:养阴益气,补肺止哮。

处方:太子参9克,麦冬9克,五昧子5克,陈皮5克,苏子9克,地龙9克,乌梅5克,磁石30克,紫河车6克,补骨脂9克,桃仁9克。

加减:偏气虚加黄芪;偏阴虚加生地、沙参、冬虫夏草;阳虚加附子、肉桂;血瘀加丹参、川芎;痰盛热瓜蒌仁,兼睥虚加六君子汤。

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:共治疗80例,临床控制43例,显效23例,有效8例,无效6例,总有效率为92.5%。

常用成方:百舍固金汤等。

②肾虚

治法:补肾纳气,温阳平喘。

处方:熟地、丹皮、泽泻、补骨脂备10克,茯苓、五味子各12克,山药20克,出茱萸15克,胡桃肉15克。

加减:偏肾阳虚加附子、肉桂、蛤蚧;偏肾阴虚加女贞子、石斛;咳嗽痰多加杏仁、苏子、半夏;食欲不振加神曲、山楂。

用法:上药每日1剂,水煎2次,分2次热服。

疗效:用上方治疗38例,显效11例,有效20例,无效2例,总有效率为93.9%。另外,用温阳片(主要成分为附子、生熟地、仙灵脾、菟丝子、补骨脂等)内服(每次5片,每日3次)共观察82例,结果临床控制8例,显效42例,有效5例,总有效率为93.9%,对肾虚型有较好的效果,并发现有预防发作的作用。实验研究也证实温阳片可调节这类病人内分泌失衡及免疫系统的功能。

常用成方:金匮肾气丸、都气丸、人参蛤蚧散、蛤蚧定喘丸等。

专方治疗
(1)石英冲剂

组成:蚤休15克,旋复梗15克,麻黄9克,紫、白石英各3克,皂荚3克,生甘草6克。

用法:将上药浓煎成浸膏后和人珍珠层粉3克,制成冲剂,分为4包,每包含生药20克。每日2～3次,每次1包,开水冲服。哮喘发作时,半夜加服1包。连服2周为一疗程。

疗效:共治疗哮喘118例(支气管哮喘43例,喘息性支气管炎75例),结果临床控制5例,显效33例,好转71例,无效9例,总有效率为92.4%。

(2)麻杏店甘茶汤

组成:蜜炙麻黄3克,杏仁6克,生石膏12克,细辛2克,茶叶6克,生姜3片,大枣4枚,炙甘草4克,桑白皮15克,白果3克。

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:共治疗64例,结果临床控制6例,显效33例,有效17例,无效8例,总有效率为87.5%。

(3)龙胆截喘汤

组成:地龙20克,胆南星15克,北杏仁15克,瓜蒌10克,枇杷叶12克,桔梗15克,川贝12克,防风15克,甘草8克。

加减:寒痰加款冬花12克,细辛10克;热痰加连翘15克,制南星15克;喘重加葶苈子15克,苏子15克。

用法:每日1剂,水煎2次,分2次服。

疗效:共治疗96例,其远期疗效如下:临床治愈28例,显效38例,有效28例,无效2例,总有效率为97.9%。

(4)治哮灵片

组成:地龙5克,麻黄2.5克,苏子7.5克,射干2克,侧柏叶2克,黄芩2克,白藓皮1克,刘寄奴1克,甘草1克,苦参1克,细辛1克,川贝母2克,僵蚕⒈5克,桔红1克,冰片0.05克。

用法:经科学方法,将上药浓缩制成糖衣片100片,每片0.1克(内含生蕴相当子0。25～4汁,4～6岁每次4～6片,6～12岁每次6～8片,12岁以上8～10片。丑0个月为一疗翟°

疗效:共治疗523例,临床控制294例,显效122例,有效65例,无效42例,总有效率为92.4%。本方主要适用于小儿哮喘。动物实验证实治哮灵片有明显的止哮平喘作用,且安全无毒。

(5)金水六君片

组成:陈皮10克,法半夏10克,茯苓12克,熟地10克,当归5克,胡桃肉20克。

用法:按上述比例配方,研成细末,加赋型剂压片,每片含生药0.3克。服用方法,10岁以内,按年龄每岁每次服1片;10岁以上每次服10片,均每日3次,开水吞服。或研碎用白糖开水冲服。1个月为一疗程,连服2个疗程。在服药期间及服药后半年内禁食鸡、鸭、鹅、鱼、虾等。

疗效:共治疗138例,其远期疗效,临床治愈45例,显效45例,有效88例,无效15例,总有效率为89.1%。

(6)失哮散

组成:干地龙15克,炙水蛭10克,蜈蚣10克,蟾酥150克,炙皂荚15克,麻黄6克。

加减:偏寒者加五灵脂;偏热者加重地龙;便秘加生大黄;痰不盛炙皂荚减量。

用法:诸药干燥后研末,装人胶囊内。体格强壮者每服6克,体弱者每服3克,每日3次,以参须煎汤送服。

疗效:本方主要适用于痰聚血瘀之哮喘患者。共治疗49例,临床控制及显效41例,有效6例,无效2例,总有效率为95.9%。

(7)麻黄雾化剂

组成:分为两组药物:①麻黄10克,桂枝10克,杏仁10克,苏子5克,桔红5克,甘草10克;②麻黄5克,杏仁10克,石膏30克,黄芩10克,桑白皮15克,双花20克。

用法:将上述每组药物加水煎煮2次,反复过滤和浓缩,取液 50毫升,装瓶封口备用。前者用于寒哮,后者用于热哮。以超声雾化液进行口腔雾化吸入,每次雾化吸人时间为40分钟,每日1～2次。

疗效:共治疗60例。其中寒哮26例,结果显效16例,有效8例,无效2例;热哮34例,显效18例,有效12例,无效4例,总有效率为90%。

老中医经验
王正公医案

曹×,男,13岁。哮喘史8年。近因受寒哮喘发作3天。咳喘气急,不能平卧,苔薄白,脉浮紧数。风寒外束,痰阻肺络。先拟辛温达邪,宣肺祛痰。

处方:麻黄5克,杏仁9克,生甘草4克,荆芥9克,苏子9克,桂枝5克,紫菀9克,百部9克,白前9克,僵蚕9克,蝉衣3克。5剂后,哮喘即平,苔白已化。原方去麻黄、苏子、桂枝,加牛蒡子9克,前胡6克,南沙参9克。连服3周,哮喘未发。复除荆芥,加党参、当归以益气养血,调摄本元,改用丸剂常服,哮喘多年未发。

按:王老认为,哮喘的成因多数由于幼年时期感冒或呼吸道感染未能及时宣透,或过早服用寒凉润肺止咳剂,使邪留肺系,肺失清肃,以致咳嗽迁延不愈,日久反复,肺气受伤,邪伏于肺,渐成宿根,一遇气候骤变,或其他因素刺激,极易感受外邪,引动伏痰而诱发哮喘。哮喘发作期的治疗要辨别感受外邪的不同,采用不同的方法。一般以透邪为主,佐以祛痰解痉。急性发作初期,以风寒束肺,肺气失宣症状多见,应辛温宣透,常用三拗汤合止嗽散为基本方。三拗汤中麻黄辛温宣肺,止嗽散中荆芥解表祛风,是审因求本之治。但需注意青少年患者往往一经宣肺达邪,风寒见证易转风热,此时应除麻黄或减其量,而加人牛蒡子、前胡、桑白皮等清肺透邪之品。无论风寒、风热或痰热、痰湿,都宜加虫类药物如僵蚕、蝉衣,以疏风解痉,化痰散结。此时,在宣透中加一味沙参,以益肺气不恋邪。至缓解期,治法虽以养血益气、扶正培本为主,但仍须参用数味宣透之品,以清透余邪。

用药规律
中医药治疗支气管哮喘,临床上多以经验方为主。近年来,随着对本病认识的深入和实践的增多,处方用药有所拓展。据所集的报道在20例以上的专方40首统计,其主方用药情况如下:

[backcolor=rgb(211,235,239)]
[td=163][align=RIGHT]应用频度(例)[td=180][align=RIGHT]报道文献(篇)[td=225][align=RIGHT]药 物
[td=163][align=RIGHT]>1400[td=180][align=RIGHT]20～25[td=225][align=RIGHT]麻黄、炙(生)甘草。

[td=163][align=RIGHT]1001～1399[td=180][align=RIGHT]15～19[td=225][align=RIGHT]地龙、苏子。

[td=163][align=RIGHT]601～1000[td=180][align=RIGHT]10～14[td=225][align=RIGHT]川贝、五味子、杏仁。

[td=1,2,163][align=RIGHT]351～600[td=180][align=RIGHT]7～9[td=225][align=RIGHT]半夏、细辛、黄芩、射干、生石膏、茯苓。

[td=180][align=RIGHT]5～6[td=225][align=RIGHT]白芥子、补骨脂、莱菔子、生(干)姜、桑白皮、熟地、全瓜蒌。

[td=163][align=RIGHT]150～350[td=180][align=RIGHT]2～4[td=225][align=RIGHT]防风、橘红、蜈蚣、皂荚、丹皮、桃仁、全蝎、菟丝子、女贞子、枇杷叶、刘寄奴、胡桃肉、蝉蜕、旋复花、当归、苦参、白藓皮、侧柏叶。

[td=163][align=RIGHT]100～149[td=180][align=RIGHT]1～4[td=225][align=RIGHT]全蝎、紫菀、炒白果、桔梗、冬花、茶叶、桂枝、金樱子、大枣、紫石英、石英、大黄。



从上表所列,治疗例数在100例以上的药物计50味,而应用得最多的约20味左右,表明用药还是比较集中的。在诸药中,用得最多的是麻黄,这是与它有显著的平喘止哮功能分不开的,药理研究表明麻黄碱对支气管平滑肌有明显的松弛作用,在支气管痉挛时更为显著。临床实践还证实,麻黄蜜炙后可增强其平喘的功效。地龙亦有显著平喘、通络、清热的作用。地龙平喘,历代本草未见记载,近年来,通过药理研究证明,地龙有明显的扩张支气管及抗组胺的作用,所以在哮喘治疗中被广泛采用。甘草在哮喘用药中占主要地位可能与其补脾润肺及调和诸药作用有关。

其他疗法
(1)针灸

①体针

取穴:主穴:鱼际、孔最、大椎、定喘;配穴:肺俞、风门、膻中、内关。

操作:以主穴为主,酌加配穴。先针鱼际、孔最,如效不显,继针或改用他穴。二穴刺法为以1～1.5寸毫针快速刺入穴内,进针约3～7分,针刺得气后,针尖略向上,强刺激施泻法,最好诱发针感至同侧胸部。亦可接通电针仪,连续波,频率120次/分,强度以病人耐受为宜。留针20～60分钟。大椎、定喘,平补平泻,留针15分钟,去针后可拔罐或加艾条温灸。余穴用泻法,留针15～20分钟。发作期每日1～2次,缓解期隔日1次,10～15次为一疗程。

疗效:共治疗726例,有效率在69%～98.9%之间。

②艾灸

取穴:主穴:分3组。A.天突、灵台、肺俞;b.风门、大椎;c.大杼、膻中;配穴:身柱、膏肓、气海。

操作:一般仅取常用穴,体质虚弱者酌加备用穴。嘱患者正坐低头,暴露背部,标定穴位,将预先制好的含少量麝香的黄豆大艾炷置于穴上点燃。施灸过程中,当患者感皮肤灼痛时,术者可轻拍打穴周,以减轻疼痛。每炷约4～5分钟。待火熄后,再灸第二壮。腹背部穴各9壮,胸部穴各7壮,颈部穴各5壮。灸毕贴以灸疮膏,每日更换1次。每日灸一穴,4～5天为一疗程。每年在夏或冬季灸一疗程。

疗效:本法主要用于预防哮喘发作,共治疗1652例,有效率为70.6～94.4%。

③穴住敷贴

取穴:分二组。a.大杼、肺俞、心俞、天突;b.风门、厥阴俞、膻中、督俞。

操作:药物有二种。①白芥子30%,甘遂30%,细辛10%,延胡10%,麻黄10%,上药研细末,用鲜姜汁调成糊状,摊于圆形硫1酸纸上备用;②毛莨、天文草(均为鲜叶)各取3～5叶,捣烂成泥,加鲜姜汁调匀,做成直径2.5厘米的药饼备用。每次选1组穴和1组药物,取准穴后,贴上药饼,周围敷以棉花,上盖消毒纱布,以胶布粘住。贴2～3小时,待有灼热或微痛感除去药饼。隔9天后贴第2组穴。本法亦用于预防哮喘急性发作,贴敷3次为一疗程,每年于夏或冬季贴一疗程。

疗效:共观察4434例,预防有效率为83.7～98%。

(2)单才验方

①椒目胶丸

组成:椒目。

用法:椒目榨油制成胶丸,每丸含生药200毫克。每次服600～1000毫克,每日服3次。

疗效:共治疗958例。即刻疗效:共观察172例,临床控制72例,显效30例,有效33例,无效37例,总有效率为78.5%;近期疗效:共观察786例,临床控制274例,显效181例,有效208例,无效123例,总有效率为84.4%。少数病人有头昏、口干、恶心、胃不适。

②龙葵平喘片

组成:龙葵。

用法:为龙葵全草中提取有效成分,将浓缩的浸膏压成O.13克重的片剂。每次5片,每日3次,小儿酌减。

疗效:共治疗244例,结果临床控制52例,显效32例,有效84例,无效76例,总有效率为68.8%。本方有短暂厌食或恶心,但不影响继续服药。

(3)气功

功法:采用内养坐式呼吸法,体弱者初期可采用卧式。练功初期令患者“意守丹田”,同时将一手置于脐部,一手置于胸部。在吸气时用意识支配腹部自然隆起,呼气时腹部收缩,而控制呼吸时胸部活动。在吸气时用意识逐渐引导由浅到深,“气贯丹田”,使膈肌运动幅度逐渐增大,并令患者逐步锻练在散步和说话时亦练习腹式呼吸,以改变不良的呼吸习惯。

疗效:共观察22例,结果临床控制12例,有效10例。其中18例增加体重。

(4)食疗

①哮喘糖浆

组成:蕃瓜(亦称北瓜)1200克,饴糖1500克,生姜汁60克。

用法:将蕃瓜去籽洗净切成小块,煮透去渣留汁,浓缩后加入饴糖再熬10分钟,将姜汁兑入搅拌即成。每日2次,每服15克,连服2月为一疗程。可用开水冲服。

疗效:共治疗75例,临床治愈或基本治愈40例,显效23例,有效9例,无效3例,总有效率为96%。

②截哮蛋

组成:新鲜鸡蛋7～10枚,健康人或患者自身24小时尿液。

用法:将蛋按顺序编号浸入尿液内,尿液应高出蛋面半寸左右。每天换新鲜尿液一次,连浸3～5天。每天早晨,将蛋1允2枚煮熟,去壳空腹食用,连食一月为一疗程。一般须3个疗程。

疗效:经临床验证对青少年患者有较好的远期效果。

其他措施
注意适当体育锻炼,避免过劳、受寒和各种诱发因素。