助阳药治疗系统性红斑狼疮探讨

系统性红斑狼疮(下称SLE)是一种自身免疫性疾病。基于其临床大都有发热、红斑之症,中医学者大都责之为毒热内炽或阴虚内热,采用清热解毒、凉血护阴、滋补肝肾之法。从西医而论,常赖激素予以控制,但有部分病人长期使用激素,不能戒断,且出现明显副反应,此时若依用清热解毒、滋补肝肾之法常常其效不显。多年来,笔者通过理论探索,并经实践验证,采用助阳药为主予以治疗,不仅能逐渐递减和戒断激素,且病情可获得较长时间的稳定,效果良好。

一、阳虚的病因病机

系统性红斑狼疮发病之初是一派邪热嚣张之势,以阳毒为害,热灼津伤,肾阴首当受累,故早期临床以肝肾阴虚者居多。尽管肾阴不足是本病之根由,但是长期使用激素后则出现阳虚病理,笔者认为有二方面因由。

一是激素所导致的副反应。激素在中医中无相应之名称,从其溶于血液之中而论,当属阴精之物,且其具有量小而效宏的特点,与“精”之特性相似,以此治疗阴虚证,是为药证相合。然临床长期服用而其效不显,则其已蕴积为害,成为“阴盛”之病由,阴盛则阳衰,导致肾阳不足。从现代医学而论,激素的副作用主要是外源性激素反馈地抑制垂体—肾上腺皮质的功能,以致引起肾上腺皮质结构的退化和体积萎缩,功能减退。在中医证型动物造模中,有人给大白鼠应用激素,造成肾上腺萎缩,形成“肾阳虚”之动物模型,也是例证。

二是SLE自身的病理变化。SLE是一难治之症,常病程迁延,久久不愈,从中医而论,临床大致分为毒热炽盛型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型三类。根据临床观察,毒热炽盛型多见于急性期及暴发型;肝肾阴虚型多见于中期或病情缓解期或稳定期;肝肾阳虚型多见于晚期及长期使用激素而导致并发类柯兴氏综合征者。从病程而论,则其有毒热炽盛型→肝肾阴虚型→脾肾阳虚型转化之趋势,凡长期使用激素不能戒断者,其都已属晚期,均已呈现“阴病及阳”之演变。

由于上述二方面原因,不论是外因之“阴盛”阳衰,或内在之阴病及阳,对长期服用激素而不能戒断者,阳虚已成为其之主要病理机制,此时如从邪毒论治或取滋阴之法,均不见效,实乃病理机制业已转变之故。

二、助阳的治疗措施

基于上述病机,针对长期服用激素呈现阳虚证者,笔者主用助阳药予以治疗。然而阳虚仅是SLE病程中的一个阶段,故采取助阳药当严格掌握其适应证,主要有下列四方面的指征:一是临床证候系属脾肾阳虚型者,其主症为红斑紫暗,面色白,神萎倦怠,形寒肢冷,形体虚胖浮肿,长期伴有胸水、腹水,虚喘气短,腹胀纳呆,肢软力乏,苔脉见症大都为舌苔薄白或腻,舌质胖大色淡,脉来沉细或濡软;二是合并症。SLE合并狼疮性肾炎或类柯兴氏征者;三是长期服用激素出现依赖性不能戒断而必须予以减量者;四是服用滋补肝肾、养阴清热之剂其效不显者。故助阳药的运用是有的放矢具有针对性的。

助阳药的运用,主从右归丸和肾气丸化裁,该二方均是温补肾阳之剂;右归丸则兼益精血,肾气丸则兼行水化气,既扶阳又配阴,兼消阴翳,基本处方是:熟附块、桂枝、生芪、白术、生地、当归、白芍、麦冬、玄参、冰球子、茯苓、半夏、佛手、生草。阳虚明显者,再加仙茅、仙灵脾、肉苁蓉;兼阴虚征象者,酌加知母、女贞子、川柏、玉竹等。本方之组成是主用附子为君,伍以黄芪、白术、桂枝、温通助阳,生地、麦冬、当归、白芍养阴柔肝,再以元参清热,冰球子化瘀消积,茯苓利水,半夏、佛手、生甘草和中。在助阳药中,笔者喜用附子。附子既具有雄壮之质,为回阳救逆之第一品药,能通行十二经纯阳之要药,也是一味有毒之品,《珍珠囊》指出:“若善用之,奏效甚捷,不善用之,为害非轻,”故采用二个措施,一是取用熟附块,不用生附,诚如《本草正义》曰“若用生附,终嫌毒气太烈”,“熟用较为驯良”。二是掌握其之剂量,每帖可投入15g至30g不等,常初期使用15g,随着症状的改观,一方面撤减激素,一方面附子的剂量逐渐加大,约一月许,可有至30g,之后,随着证候的变化逐渐减量。掌握附子减量的标准有三,一是阳虚的征兆好转,诸如面白光、肢肿的改善或消退,舌淡、齿痕之减轻,均揭示阳虚证之减轻;二是出现颧红、烦躁、失眠或五心烦热的阴虚内热现象,已揭示由脾肾阳虚向肝肾阴虚转归之势,则一方面撤减附子用量,并加用滋阴之剂,使SLE平稳地渡入稳定期,三是从实验室观察患者的免疫功能,定期化验LTT、IgG、IgG、IgA、CH50、C3、CIC等,实验室指标的改观或恢复,揭示患者的免疫功能有所增强,也当递减附子。从临床观察,若长时期采用小剂量附子,虽初期也能奏效,但其疗效之进展不满意,激素不能迅速撤减,无形中延长疗程,影响总疗效。

三、助阳的治疗效果

多年来,余以助阳药为主治疗SLE20例,此组病人均为女性,年龄自16岁至27岁,平均21岁;病程最短3个月,最长5～7年;累计激素服用量,最少为1350g,最多为27000g,治疗前每日服用激素量为强的松10mg～30mg,所有病人均已呈现轻重不等的类柯兴氏综合征。按中医分型,20例均为脾肾阳虚证。

服用助阳药以6个月为一疗程,20例病人经1～3疗程的治疗后,基本控制(即临床症状控制,激素停用或<5mg/日,实验室指标恢复正常或基本正常)11例,占55%;好转(即临床症状缓解,尚需小剂量激素维持,实验室指标部分好转,尚未恢复正常)6例,占30%;无效3例,总有效率为85%。

四、典型病案

张××,女,16岁,学生。

一年余来常有原因不明之周期性发热,伴有脸部蝶形红斑及关节酸痛,曾在仁济医院检测到抗核因子阳性(1∶280),红斑狼疮细胞三次阳性,血沉80mm/hr,GPT78单位,心电图揭示心肌损害,尿常规,蛋白+++,白细胞0-1/HP,肾功能属正常范围。用强的松及环磷酰胺控制病情,服药之后,即出现类柯兴氏征,体征明显,稍减激素,病情即有反跳,未能撤减,且出现神疲肢软,倦怠无力,纳谷不馨,下肢浮肿,腹胀便溏等症状。检查体征,颜面白光白,头发稀疏,腹水征阳性;脉沉细,苔薄白,舌淡红,证属脾肾阳虚,气阴两亏。诊断:系统性红斑狼疮(肝肾损害为主),治以补肾、温阳,健脾利水为主,药用熟附块15g,桂枝6g,生芪30g,当归5g,银花15g,车前草15g,白术10g,云苓10g,生地30g,秦艽15g,佛手6g,生甘草4.5g,守方半个月,颜面红润,精神爽朗,尿量增多,增加熟附块之剂量至30g,逐渐递减激素,约一个月复查B超,腹水消失,三个月后停用环磷酰胺,激素小剂量维持。

服药一疗程,症状已基本稳定,但出现面部升火,兴奋失眠,五心烦热之症,递减熟附块为6～10g,酌加滋阴药生地、川柏、知母、元参,一年半后停服激素,续服补肾温阳养阴药为主调理,迄今随访,症状控制,未有复发。