阎荣科医案7

崩漏
案一:桃仁承气汤证
杨某,17岁,某砖厂工人。经期劳作过甚,致经血四十余日淋沥不止。初不介意,未予重视,后头晕目眩,体倦乏力,始来就诊。出血时多时少,色暗有块,少腹阵痛,块下痛可暂缓。纳便正常。舌质淡红,脉滑数有力,左少腹急结拒压。
观其脉症,证属劳伤冲任,子宫蓄瘀。予以消瘀活血,凉血止血。拟桃仁承气汤加味:
桃仁10g大黄6g桂枝6g甘草6g芒硝3g生地榆10g黄芩炭10g二剂
二诊:仍出血不止,头晕眼黑益甚,脉来滑数。此瘀血未去故也,宜加大逐瘀力度。
原方加三七参6g,二剂。
三诊:药未尽剂,崩漏已停,腹痛亦止,惟头晕体倦,改八珍汤善后。
按:行经之际,力小任重,损伤冲任,络脉破裂,故胞宫蓄瘀而崩漏不止。化瘀止崩,属通因通用之治,应首选三七。张锡纯云:“三七化瘀血而不伤新血,允为理血妙品”,“三七一味,可代《金匮》之下瘀血汤,且较下瘀血汤更稳妥也。”足见其化瘀之力。
崩漏见滑脉者,瘀血证也。
案二:桂枝加附子汤证
李某,女,40岁,芝郡人。素日形体消瘦,虚弱多病,今年妊娠五月行引产手术,术中出血较多,迁延半月方止,亦未及时调补。术后36天,复又见红,量多色淡,微有血块,少腹不痛,自认为月经,未予重视,七日血不减,始就医。先用消炎、止血剂不效,后又行刮宫术,量虽减,犹未止。逶延月余,致虚衰益甚。头晕目眩,体倦无力,昼不思食,夜不得寐,心悸筑筑,汗出津津。近复因食水果患泄泻,一日三四行。恶心嗳逆,肠鸣后重。本属至虚之体,复遭创伤、伤食之苦,真乃“船破偏遇顶头风,屋漏反遭连夜雨。”询知自引产后,时发热,自汗出,汗后恶寒,口不于,不思饮。视其面色萎黄,爪甲少红,舌淡白,苔薄白。切诊脉象沉缓无力,腹直肌紧张,无压痛。
观其脉症,知其气血两虚,营卫不和,阳气失固,故漏、汗、利诸症一时并见,治当调和营卫,补阳益气。拟桂枝加附子汤加味:
桂枝10g白芍10g炙草6g附子6g白术15g黄芪15g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:崩漏停,下利止,知饥思食,发热汗出、心悸失眠亦轻。仍恶寒,脉象弱。拟原方二剂。
三诊:发热汗出止,不再恶寒,诸症悉轻,嘱服归脾丸善后。
按:《伤寒论》20条云:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”指出阳虚液脱之病因、症状及治方。证之临床,桂枝证加阳虚液脱者,即可投用,不必限于发汗与否。如本案久漏不止,为阳虚液脱之因,亦系遂漏不止之“红汗”也。故投桂枝加附子汤以治。可见伤寒方非囿于治伤寒也。
案三:四逆加人参汤证
余在市二院供职时,某日傍晚,同乡阎某,匆匆而至。
言妻病甚,希急与治。遂戴月飞(自行)车,十里路程,二十分即至。
病妇面色咣白,唇舌淡白,汗出如洗,头发尽湿。头晕目黑,语声低微,四肢逆冷,脉沉微细数,一派亡阳之象显露无遗。问素体甚健,何以一病如此?其母答曰:“怀孕三月,不欲人流,而自行挤压。今早见红,初喜甚,以为堕胎成功,不料血大下,一刻凶似一刻,已盈盆矣,犹仍不止。”余已明了,此不全流产也。然胚胎不下,血永无宁时。用中药清宫,已非最佳。遂一面请医院妇科出诊处置,一面从乡卫生所购取附子10g(捣碎),人参10g,干姜6g,炙甘草6g,山萸30g,用开水急煎。服后约十分钟,血渐减少,四肢逆冷亦不似先前。又约十分钟,妇科赵大夫至,立即施行刮宫手术,术毕,其血即止,四肢转温。
拟归脾汤,嘱服一月。吁,无知愚行,可不畏乎!
案四:阳虚血热证其一
李某,尚未而立之年,竟已子女成群,难怪其阴血虚损。今春产时,身边无人护理,出血过多,几濒于危。历时43日,血总不止,量不多,色暗红,少腹不胀不痛,腰脊酸软,失眠脱发,头晕眼黑,如立舟车,心筑筑动悸,身微微颤抖,纳后化迟,口舌糜烂,干灼作渴,大便干秘。
视其面颊微红,舌质红瘦无苔。切得脉象沉而细数。诊腹亦无抵抗。
观其脉症,证属阴虚血热,冲任不固。《傅青主女科》云:“冲脉太热而血即沸,血崩之为病,正冲脉之太热也。”治当滋阴清热,固冲摄血。拟:
白芍15g生地15g龟胶10g阿胶10g麦冬15g元参15g山药15g旱莲草15g龙牡各15g黑芥穗6g红枣6枚三剂
二诊:三剂尽,血已不见,诸症减轻。近带下如注,同属冲任不固。拟:
山药15g菟丝子15g 白术15g石斛15g龙牡各15g白果10g三剂
按:素阴血亏损,加之产时亡血甚多,更虚其阴,致冲任不能固摄而漏下不止。诸风掉眩,皆属于肝,肝阴虚则头晕眼黑;心为神舍,阴血虚则心失所养而动悸,神不守舍而少寐;腰为肾之府,肾阴虚则腰脊酸软;胃为水谷之海,胃阴虚则纳化呆滞,心热似饥;胃开窍于口,虚火上炎则口糜口干。虽症状纷繁,然病因一也。故予滋阴补肾,固摄冲任,依法治之,果如所愿。
案五:阴虚血热证其二
张某,45岁,忻口村人。素患心动悸、脉沉结。近时崩时漏,已历时一月,色鲜质黏,腹不胀痛,面色皓白,两颧发红,红赤之处,血丝根根可数。腰膝酸软,体倦头晕,饮食尚可,二便正常。或言虚,用人参归脾补之;或言瘀,用桃、红、三七逐之。药证不合,血总不得归经。
脉症分析:言其虚,血非淡红清稀,且不自汗,不气短,显非阳气虚弱;言其瘀,少腹不痛,更无压痛,舌不暗,脉不涩,一无宿瘀之蛛丝马迹。今血色鲜红质黏,‘心烦少寐,颧赤舌红,口苦口臭,六脉细数,显属阴虚血热。
逼血妄行。治宜滋阴清热,凉血止血。拟:
黄芩炭10g生地15g白芍15g阿胶10g龟板15g川断15g龙牡各30g二剂
二诊:药后血止,第三日复见红少许。燎原大火已熄。
仅遗星星之火,治法不变。
原方加旱莲草15g,仙鹤草15g,三剂。
三诊:血已归经,惟腰脊酸痛,舌尖红,脉细数。仍属肾阴虚损证也。拟知柏地黄丸30粒,一日2次,一次1粒。
案六:气阳两虚证
王某,女,32岁,余乡人也。素阴虚骨蒸,常潮热咯红。经水刚毕七日,复又下血三日。所异者,每咳血则随之而崩,且量多色鲜,不咳不下,或仅有余沥少许。视其形瘦颧赤。舌红无苔。诊得脉来细数,左关呈弦。
审症察脉,血崩由气阴两虚,肝不藏血所致,治当滋阴益气,柔肝摄纳。拟增液汤加味:
生地30g沙参15g元参15g麦冬15g白芍30g五味子10g桑叶10g二剂
二诊:服药当晚咳嗽减轻,血亦减少,今已全止。嘱守方续服三剂。
按:肺阴久虚,肺气亦虚。气帅血行,气脱血崩。咳则血崩为气虚之明证。且肺虚则金失制节,致肝木横逆而藏血失职,故肝脉见弦。采用滋阴益气,柔肝摄纳法,咳嗽得止而血亦归经。桑叶甘寒,可清肺叶之热,以叶治叶,取类比象,乃同气相求之意也。
案七:脾虚肝郁证
郜某,62岁。46岁闭经,今见红20余日,时多时少,少腹隐痛,两胁胀满,腰脊酸困,体倦神疲,饮食不思,大便艰涩。视其面黄神疲,舌质淡红无苔,诊得脉细无力,左关呈弦。
妇人以血为本,由脾统摄,藏血靠肝。年迈脉细,脾虚可知。两胁胀满,关脉见弦,乃肝郁之象。今脾虚不统,肝郁失藏,故而下血。或疑年老下血为子宫癌肿,遂按迹寻踪,细察详审,知其非也。以少腹虽痛而不拒压,血虽下而不臭秽,脉虽弦而不洪大。虽然如此,仍以谨慎为是,转请妇科检查,排除癌肿后,采用补脾舒肝法治之。拟安老汤加减:
党参10g黄芪15g白术15g熟地10g当归10g阿胶10g黑芥穗10g香附10g白芍15甘草6g二剂
二诊:血止,诸症减,原方继服三剂。
按:七七天癸竭,地道不通。年逾花甲,经断复来民间谓之倒开花也。本案属脾不统血,肝不藏血,故投傅青主安老汤而愈。
案八:冲任虚损旰郁血瘀证
沈某,年已七七,冲任虚衰,地道本应渐趋不通,今反崩中二月之久,色暗夹块,少腹疼痛。治不得法,致心悸、失眠、眩晕、腰痛等诸症接踵而至。观其面色皓白少华,色夭不泽,舌质淡白,知系阴亏亡血。诊脉沉细无力,更证肝肾不足。腹痛、有血块者,兼有血瘀也。 《妇人大全良方》云:“妇人崩中漏下者,由劳伤血气,冲任之脉虚损故也。”治当补肾益气,固冲化瘀,安冲汤众法俱备,更加灵脂以增止痛逐瘀之力。
生地24g白芍15g川断15g 白术15g黄芪30g龙牡各30g海螵硝15g茜草10g灵脂10g三剂
二诊:崩转为漏,为肾虚不摄;腹痛止,瘀块消,乃瘀血已化:心烦,口渴思饮,脉呈弦象,属肝气郁结,内有伏热。治宜补虚固摄,舒肝清热。拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参15g甘草6g生地30g乌梅30g黄芪30g三剂
三诊:崩漏止。改用归脾丸、六味丸善后。
按:安冲汤为张锡纯先生所制,为治冲任虚损崩漏之良方。验之临床,以虚寒者为宜。若有热象,酌加知母、黄芩、地榆、贯众。
案九:脾肾两虚血瘀证
王某,女,44岁,王府村人。虚劳体质,月经先期,量少质稠。此届经潮,旬余不止,时多时少,多时如雷雨,少时如屋漏。某医与养血归脾汤三剂,不效。更医,注射安络血、止血敏,血出依旧。拖延月余,赢弱颇甚。症见面色皓白,舌淡少苔。五心烦热,夜不能寐,腰脊酸痛,饮食不思,少腹阵痛,痛后出血,色暗夹块,块下痛减。
切诊脉象沉弦,少腹急结。
观其脉症,证属脾肾两虚,胞宫宿瘀。治当逐瘀推陈,若瘀荡尽,新血自可归经。然活血宜行气,气行血则行,逐瘀须补血,血足瘀方尽。唐宗海《血证论》亦云:“不补血而去瘀,瘀又安能尽去哉?”故拟止崩逐瘀汤加减:
当归10g黄芪30g三七3g灵脂10g蒲黄10g龙牡各30g海螵蛸15g茜草10g丹皮10g香附10g二剂
二诊:药后少腹剧痛,旋下黑色血块数枚,翌日出血止。惟少腹疗痛,倦怠腰困耳,此血海空虚,络脉失养也,此时之治,当健脾补血,充盈血海。拟归脾汤加白芍、生地治之。
按:崩漏一证,原因种种,临床须详细辨识。因瘀致崩漏者,逐瘀为首选。若纯以止血,一如舍源而截流,即使断流,亦仅一时之效。
本案要点为腹痛出血,血下痛减,少腹拒压,日久不止,虽无舌紫、脉涩,仍须以瘀论治。体虽赢弱。证则属实,为虚实相兼证也,故瘀消之后,惟补益脾肾为务。
案十:气脱血崩证
《素问•上古天真论》云:“七七任脉虚,太冲脉衰少。
天癸竭,地道不通。”临床有七七后行经而无病状者。为气血不衰,应属正常。七七之后经期延长,月经量多,久久不净者,多为脾不统血,肝不藏血也。原平市刘某,53岁。
近三年,月经先期,十余日一汛,汛则量多如崩。延期10～20日,色暗红,质黏稠,少腹不痛。四处求治,时轻时重,一直未愈。因亡血日久,血海空虚,身体疲惫不支,头晕心悸,二目干涩,五心烦热,失眠多梦,皆一派营血虚损之象。1974年6月4日初诊。望其面黄少华,形体瘦削,舌质淡红,舌苔薄白。诊脉弦甚,腹无压痛。视为肝郁血热,冲任两虚。今经毕11日,又将至焉,此时之治,宜舒肝解郁,清热凉血,试图阻止月经早潮。拟逍遥散加味:
柴胡12g 白芍15g当归10g 白术15g薄荷3g茯苓10g甘草6g生地15g丹皮30g二剂
二诊:山洪桀骜不驯,经仍先期而汛,量多色鲜,舌红少苔,脉弦略数。此阴虚血热,逶延日久,病势已深,非旦夕可医,宜清热凉血,补肾固冲。拟凉血固经汤:
龟板15g 白芍15g生地15g生地榆15g黄芩10g柏叶10g知母10g地骨皮15g海螵蛸10g茜草6g龙牡各15g二剂
三诊:血出不止,已历时22日,倦怠神疲,眩晕眼黑,动则汗出气短,心悸筑筑,口干不思饮,脉弦细数,重按无力,皆一派气不摄血之象。急宜补气摄血,滋阴凉血。
拟固本止崩汤加减:
人参6g白术15g黄芪30g生熟地各10g知母10g白芍15g柴胡6g二剂
四诊:血止。余症如前,守方续服五剂。
半年后因头痛来诊,知其月经再未潮汛。
按:本案治以舒肝清热,滋阴凉血,补中益气,皆不为错。分析治疗成败:一、病人违医嘱,一暴十寒,每药后等待数日始复诊。二、应数法合用。因拘于先哲“弦为肝气不调,补而无用”之说,而分别使用,若首次将三法同冶于一炉,制一方而众善俱备,或可收效。师古不泥古,余难能也。
案十一:惊恐血崩证
刘某,32岁,上社乡人,1991年8月5日求诊。言称追于种种原因,于上月施行绝育手术。肝气不舒,复受惊吓,致40日内出血三次,量多如崩,少腹抽引作痛。今又延期8日。症见神疲不支,面黄少华,略带浮肿,眩晕头痛,腰腿酸困,心悸心烦,胸满脘胀,茶饭不思,大便二三日一行。舌淡白少苔,脉弦细略数。检阅所服处方,有安冲汤、归脾汤、三七、诸炭等等,皆无效应。
综观全症,知崩漏为惊恐所致。 《素问•举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”气乱则血难以归经。历时较长,失血过多,气血并亏,阴阳失调。新病阴阳相乖,宜纠偏补弊;久病阴阳俱损,则宜平秘阴阳。王九峰谓:“因惊恐而致病者,主于肝胆,因病而生惊恐者,属于心肾。”故平肝宁胆应为首选,补气摄血在所必需。拟调心汤加味。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参15g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g仙鹤草30g二剂
二诊:出血止。纳寐仍差,此心脾两虚,气血一时难复故也。
原方减仙鹤草,加酸枣仁15g,鸡内金10g,三剂。
三诊:胃纳增加,睡眠甘甜,诸症悉已,精神明显转佳,遂将原方抄付,嘱服五剂,以善其后。
闭经
调心汤证
郭某,女,33岁,区外贸局干部。主诉:人流术后闭经半年。
患者既往月经正常,足月生产一胎,人工流产四次,末次为1986年10月份,术后一直无月经,迄今业已半年。
上月曾在市某院妇科就诊,经B超检查,提示子宫萎缩。自觉神疲乏力,心悸自汗,动则尤甚,头晕耳鸣,腰膝酸软,无带下,阴道干涩,性欲淡漠,胃纳好,大便秘,二三日始一行,喜叹息,多烦躁,面色如常。舌淡红润,苔薄白,脉弦细,上鱼际。
子宫称奇恒之腑,属整体一部分,整体失调可直接引起月经之变化。反之,子宫创伤亦可引起机体之变化,所谓牵一发而动全身也。故子宫损伤,可调节整体而得以修复改善。《素问•评热病论》云:“胞脉属心而络于胞中。”故协调整体,强心活血,为本案之治疗法则。拟刘绍武先生调心汤:
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g红枣10枚
服至40剂时,心悸、自汗基本消失,腰膝微觉酸软,阴道已不干涩,微有白带。守方更服20余剂,月经始潮。
经B超检查:子宫大小形态正常。半年后偕人来诊,知其月月如期潮汛。
经期瘾疹
地骨皮饮证
薛某,女,23岁,令狐村人。每届经前4～6天,瘾疹成堆成片,初则手足四肢,继而头面全身,瘙痒烦热,午后尤甚,影响睡眠,经毕自愈,已历三载。经期准,量多色鲜。素多鼻衄,口渴思饮,口苦。舌淡红润,脉滑略数。
今又将汛,瘾疹复甚。
唐容川谓:“火盛则起疙瘩,风盛则作痒。”患者体壮面赤,经血量多色鲜,口渴思饮,鼻衄脉数,皆一派血热火旺之象。热极生风,风火相煽,故发于经前——冲脉旺盛之时。治宜清心凉血,疏风散热。拟地骨皮饮加减:
生地30g 白芍10g 当归10g 地骨皮15g 白薇10g青蒿12g丹皮10g牛蒡子10g桑叶10g薄荷6g蝉衣10g二剂
二诊:瘾疹消失。嘱下次经前再服原方二剂。后因它病来诊,知前症再未发生。
按:经期瘾疹,经后消失,为少见之症。根据“诸痛痒疮皆属于心”之病机,针对经血量多、色鲜、鼻衄、口渴思饮、脉象滑数等血分实热症状,予以清心凉血,疏风散热,依法治之,瘾疹果隐。
带下
案一:桂枝新加汤证
杨某,女,27岁,张野农民。流产刮宫时失血较多,自恃体壮,未予重视与调理。逾十日,白带如注,腥臭清稀,少腹疗痛,腹中气上冲逆,恶心欲吐。喜温恶寒,手指触冷即抽掣疼痛,常以厚被裹身,裹则发热汗出,或稍事活动亦汗出津津,腰脊酸痛,体倦神疲。视其舌,红润少苔。诊其脉,细缓无力。触其腹,当脐悸痛,少腹挛急拒压。
脉症分析:发热,汗出,恶寒,脉象细缓,为营卫不和,气阴两虚。营卫不和者,当用桂枝汤和之,兼气阴不足者,则宜桂枝新加汤和之益之也。
桂枝10g白芍15g党参15g甘草6g生姜10片红枣5枚三剂
二诊:带下大减,腹痛、冲逆等症均较前为轻,仍时发热,自汗出,口于思饮,原方加天花粉15g,服四剂而愈。
按:《伤寒论》62条云:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。”指出汗后表未解,气阴虚之症状与治方。今带下如注,可视为汗出过多;少腹疼痛亦如气血不足、筋脉失养之身疼痛。
俱为气阴虚损之象,且营卫不和,故借桂枝新加汤以治。
腹诊虽有喜压为虚、拒压为实之说,然本案为腹肌拒压,与病邪结里,痛位固定者异也。
李映淮老师评语:由脉症观之,为阳虚寒湿侵入胞宫,首先应考虑桂枝加附子汤类方剂。 “带下如注,可视为汗出过多,少腹疼痛亦如气血不足、筋脉失养之身疼痛。”似此理解,使用经方范围大矣!
案二:茵陈蒿汤证
李某,女,37岁,木芝村人。带下淋漓一年余,服消炎药,静脉点滴青霉素、灭滴灵,易医与服易黄汤加味。
均不见好,遂来求诊。询其质状,黄稠如脓,阴痒蚀痛,少腹坠胀,体倦困乏,手足心热,口干口苦,纳谷正常,大便干秘。视其面色带赤,舌苔黄腻。闻其声音洪亮,口臭袭人。触诊腹壁厚,弹力强,无压痛,脉象沉滑有力。
观其脉症,知阳明湿热内盛,下注胞宫为患。易黄汤补益脾肾之方,芡实、白果俱系收涩之品,不治阳明,徒劳无功也。拟茵陈蒿汤加味:
茵陈30g川军10g栀子10g土茯苓30g甘草6g三剂
二诊:药后日泻二三次,带下减少,倦怠亦轻,少腹仍胀坠,此湿热未尽也。
原方加赤小豆30g,三剂。
三诊:带下已止,少腹坠胀亦轻,舌苔白腻,脉沉滑。
阳明已清,湿热将尽。
原方减川军,加苡仁30g,三剂。
李映淮老师评语:茵陈蒿汤本为治黄疸之方。借用治疗带下,异病同治获效者,皆属湿热证也。
不孕症
案一:调心汤证
姜某,24岁,曹张乡人。1990年4月25日初诊。婚后三年不孕,妇科检查子宫发育不良,宫体仅4cmx3cm大。月经后期,3~6月一行,某医行人工周期(口服己烯雌酚,注射黄体酮)治疗,月经可按时而至,停药则姗姗来迟。今又两月不汛,询知经前乳胀,经期少腹胀痛,量多色淡,夹有血块,纳谷不香,二便正常,胸胁胀满,手足不温,腰脊不痛。舌淡红润,脉来弦细,腹无压痛。
子宫发育不良,多属先天不足,一般予补肾以治,今腰脊不酸不痛,亦无其他肾虚之症,需当另辟蹊径。朱丹,溪谓:“求子之道,莫先调经。”临床又有“调经肝为先”之说,故当从肝论治。观其乳胀胸满,经衍脉弦,量多色淡,腹痛夹块诸症,其肝郁失达,气虚血瘀便了然目前。
盖肝木郁曲不伸,气血难以充沛,血海空虚,何以能潮?治宜舒肝解郁,益气活血。拟刘绍武先生之调心汤。
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜萎15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g
每周两剂,至8月5日,月经始至,色黑夹块,少腹初痛甚。后渐止,乳胀减轻,行经5日。经净后守方续服,共服38剂,于10月15日来诊,叙称又停经两月,近日纳呆恶,心,畏寒喜唾,诊其脉,滑数有力。妊娠试验,果呈阳性。
案二:当归芍药散证
刘某,26岁。结婚三年不孕。行经日准,惟经期腹痛,量少色淡,质稀无块,带下素多,色白不秽。腰重腹胀,纳谷不香,恶心欲吐,胸胁苦满,大便稀溏,口干不欲饮。
舌苔白腻,脉象沉缓。
冲为血海,任主胞胎。经来色淡,量少质稀,即示冲脉虚衰;带下如注,当系任脉之病;胁胀呕恶,纳呆便溏。
为肝木犯胃;腰重腹痛,属湿瘀为患。由是观之,此乃肝郁脾伤,痰湿内生,凝注下焦,瘀阻胞脉,任不通,冲不盛,故难成孕。治宜先舒肝和胃,化湿消瘀;填补冲任,为不急之务,日后再议。拟当归芍药散加味:
当归15g川芎10g白术15g泽泻15g茯苓15g赤芍15g柴胡12g香附10g三剂
二诊:此次经汛未见腹痛,经量增多,呕恶止,胃口开,大便正常。今经后第三日,宜将调补冲任合于上法。
原方加熟地15g,党参15g,鹿角霜15g。
上方共服六剂。两月后喜告经停,后足月生一女婴。
按:瘀湿留滞下焦,精卵如隔银河,故难以孕。临证针对腰重、腹痛、呕恶、便溏等瘀湿之证,予以健脾化湿,舒肝行瘀。继而针对经少带多,合以填补冲任。依法用之,竟然如愿。
案三:输卵管闭塞症
石某,28岁。婚后三年不孕,多方求治无效,后经某医院X线造影,影像显示双侧输卵管闭塞。1990年7月30日初诊,余看X片后以乏术而谢谢绝。奈彼坚恳一试,并声言,即使无效,绝不后悔,不甘弃治而抱憾终生。余感其诚,顿萌恻隐之心,诺以一试。询知月经周期准,量一般,有瘀块,经期腹痛甚剧,须服止痛片缓解。带下一般,腰不痛,纳食、二便正常。舌淡红,苔薄白,脉沉细。腹诊:左右少腹急结拒压。
观其脉症,此血瘀证也,治宜活血化瘀,通经活络。
拟:
当归15g川芎10g赤芍15g甲珠10g乌药10g青陈皮各10g路路通10g川牛膝15g灵脂10g皂刺15g
每日一剂,内服。
外用方:皂刺15g路路通15g威灵仙20g乳香20g没药20g红花15g赤芍15g
研粗末,装两布袋,置锅内蒸30分钟,双少腹各敷一袋,每次30分钟,每日一次。
用药一月,痛经减轻。又用一月,彼不再诊,余以为已失信心,中断治疗。后其兄找余开催乳方,方知足月生产矣。
滑胎
案一:中气下陷证
树之结果,贵在天气温和,管理有法,最忌暴雨狂风,水涝干旱。人之妊子,亦贵在阴平阳秘,脏腑安和。胎堕者,不外虚损、外伤。脏腑虚损者,首为脾肾。肾者,主蛰,封藏之本,先天不足,或肾阴亏损,则藏摄无力致胎而堕;脾者,气血之本,生化之源,后天亏虚,或中气下陷,难以奉血养胎,亦可致胎萎胎堕。此外,尚有肺气不宣,通调失职,致水邪泛滥,逼胎而堕者,亦有攀高举重,损伤冲任而堕者,以及胞宫宿瘀而堕者,不一而举。
陈某,36岁,生产一男一女后,连妊三胎,俱堕于四月左右。今又妊娠三月矣,体倦无力,蜷卧于床,短气,动则尤甚,纳呆嗳逆,心下胀满,涎多清稀,唾之频频,口苦,少腹坠胀,大便三五日一行。观其面色萎黄,神气萎靡。舌质淡白。切得脉象浮滑无力,左关呈弦。
脉症分析:患者脾胃素虚,中气下陷,血海化源不足。
冲任不能载胎,故屡孕屡堕。其倦怠嗜睡,纳呆气短,为脾胃虚损之症;心下胀满,嗳逆脉弦,乃肝郁不舒之候。
治当培补中宫,升提脾气,兼以条达肝木。设脾胃气足,冲任充盛,则血有所载,胎有所系,自无堕滑之虑。拟补中益气汤加味:
党参15g黄芪15g升麻3g柴胡6g当归10g青陈皮各6g炙草6g 白术15g黄芩6g三剂
嘱禁房事。
二诊:胀满消失,嗳逆不再,肝气已达。仍体倦神疲,涎多喜唾,为脾虚不能摄津故也。
原方加益智仁15g,三剂。
三诊:胃纳增,涎唾止,精力充沛,脉较前有力。嘱其每周服二剂,度过五月。
后足月弄璋,母子皆安。
按:脾胃为水谷之海,气血之源,五脏之本。坤土失德,不能厚载,何以奉冲养胎?故培补中土,化生气血。
胎自固牢。古谓黄芩、白术为安胎圣药,一并加入,故效尤佳。
案二:脾肾两虚证
班某,35岁,张村人。哑子十岁,尔后连堕七胎,有二三月堕者,有六七月堕者。初因负重而堕,后稍费微力亦堕。今又停经50天,诊脉滑数,知又妊矣。
孕妇体胖面腴,倦怠嗜睡,纳呆喜唾,呕恶频作,腰脊酸痛,带多清稀,五心烦热,口干思冷。舌淡红少苔,脉象滑数,两尺无力。
观其脉症,知系脾肾两虚,胃气上逆。脾肾虚损,则难以摄系胚胎,故屡堕不已;肾虚则冲脉上逆,冲脉隶于阳明,故而呕恶频频。治当脾肾双补,兼和胃气。拟寿胎丸加减:
菟丝子30g桑寄生30g川断15g沙参15g 白术15g麦冬15g扁豆15g竹茹10g三剂
嘱禁忌房事。
二诊:因连堕七胎,极度紧张,穿衣叠被,盛饭端碗,皆由其母代劳。药后恶心止,胃纳增,仍腰膝酸软,带多如注。舌淡红润,脉象滑数。脾土虽醒,仍需继续补之,肾精亏虚。短时难以复原,故守法不变。拟:
菟丝子30g桑寄生30g熟地15g山药15g 白术15g,茯苓10g泽泻10g
每周三剂。
三诊:妊娠已五月,诸症悉轻。近少腹隐痛,阖家惊忧,以为又将堕矣。观其脉症,非寒非瘀,即《金匮要略》所谓之疗痛也,,为脾肾虚弱,气血失养所致。原方合当归芍药散。
上方加当归10g,川芎6g,白芍15g,甘草6g,三剂。
四诊:腹痛止,诸症皆失。遂付二诊处方,嘱半月一剂。
共服34剂,足月生一千金。
按:屡孕屡堕,连续七胎,可知冲任虚损之极。《内经》有肾主冲任、冲脉隶于阳明之论。故培补脾肾,即亦填益冲任。腰膝酸困,倦怠喜唾,带多如注,皆脾肾虚弱,冲任虚损之象,故用白术补脾气,麦冬滋脾阴,生地、山药滋肾,菟丝子、桑寄生益肾固冲,故一并重用之。
案三:羊水过多症
王某,26岁,军人家属。怀胎六月即产,四胎皆然,某院妇产科诊断为急性羊水过多症。今又妊娠五月余,因腹痛下坠,邀余出诊。谓怀孕五月内一无所苦,逾五月突然腹胀,并迅速增大如釜,日盛一日,憋胀欲裂,短气不得平卧,四胎皆如是。自腹胀后饮食不思,大便艰难,小便不利,双腿水肿,腰膝酸痛,体倦身重,口渴思冷,鼻塞不通。舌红润无苔,脉沉滑略数。
观其脉症,证为子满,由脾肾两虚,水邪泛滥所致。
急宜脾肾双补,开闸利水。拟寿胎丸合四苓散加减:
菟丝子30g桑寄生30g续断15g白术15g茯苓15g泽泻10g猪苓10g山药15g麦冬15g白芍15g三剂
二诊:腹满不减,鼻塞益甚。由是观之,水邪泛滥。
充斥内外,非纯属脾肾虚损。肺气失宣。通调水道障碍亦为一因。
上方加杏仁10g,桑叶10g,三剂。
三诊:腹胀略减,少食即饱,口渴减,鼻塞轻,小便增多,为肺气得宣之征也。窃思杏仁、桑叶虽具宣肺之力。
然置于补肾健脾方中,似有掣肘之嫌,不若另辟蹊径。突出开鬼门之法。拟:
紫苏10g陈皮10g白术15g茯苓10g泽泻10g杏仁10g桑叶10g当归10g三剂
四诊:腹仍胀满,但较前为轻。羊水虽未大减。然亦未再增多。守方不变,坚持用药。
至足月生产,共服药28剂。据云产时羊水倾泻约有两盆。产后母女健康无恙。两年后又妊娠,足月生产。其间羊水过多未再发生。
按:羊水过多,即子满也。考水气一证,与肺、脾、肾三脏最为有关。盖肺为水之上源,可通调水道;脾土制水为中流砥柱;肾为水脏,职司开阖,相辅完成水液之代谢谢。今鼻塞不通,纳呆便难,腰膝酸困,乃肺、脾、肾三脏俱病,故脾肾双补,宣肺制水,使上窍通,下窍泄也。
如此之治。虽侥幸成功,然终非尽善尽美,因羊水始终未退。设用药恰当,羊水应消退为是。
妊娠恶阻
案一:干姜人参半夏丸证
王某,25岁,金山铺人。妊子两月,恶心呕吐,水谷不入,强食少许,须臾吐出,日重一日,已十余日矣。身软如泥,体倦不支,起坐皆需人搀扶。望其面色萎黄,精神疲惫。憔悴甚,仿佛弱不胜衣。舌质淡红,苔薄白滑。
口不苦,不思冷,大便七日未行。脉象滑数无力。
《妇人良方•恶阻》云:“妊娠恶阻……由胃气怯弱,中脘停痰。”观其脉症,本案恶阻属中土虚、冲脉盛。中虚则升降失调,冲盛则胃逆不降。盖冲脉隶于阳明。妊娠之后,月水闭止,血海充盛而上逆,水饮随之而动,故呕恶不止。治当补中调气,降冲和胃。仿《金匮》干姜人参半夏丸之意,拟:
半夏10g人参6g陈皮10g赭石30g生姜3片
二诊:一剂呕恶减,二剂呕吐止。拟所以载丸合寿胎丸,改汤服之。
党参10g白术15g茯苓10g杜仲15g桑寄生15g续断15g菟丝子15g红枣6枚三剂
按:《傅青主女科》治恶阻立顺肝益气汤,方中苏子一两,为降胃气而设,与本案用赭石同一意义。赭石一药。
虽在妊娠禁药之列,然临床屡用未见其不良反应。
李映淮老师评语:妊娠恶阻,多为脾虚,冲气上逆所致。治呕吐非半夏不止,然半夏为妊娠禁药。故须加用人参(或党参),既可防伤胎,又能健脾胃。陈修园谓:“半夏得人参,不惟不伤胎,且能固胎。”恶阻之治,当辨寒热,热者宜黄芩、黄连,寒者宜干姜、吴萸。此外,尚需察兼夹证,如痰饮、食积、肝郁,当分别论治之。
案二:小青龙汤证
吴某,35岁,本院内科医生。妊子八月余,因贫血一直服用补血药物。自谓恶心呕吐,三日来水米不入,呕吐物初为清稀痰涎,后杂有鲜血,呕吐时涕泪俱下,小便失禁,精神疲惫,痛苦不堪,颇有胎堕之虑。
望其面色虚胖少华,神衰色暗,舌质淡青,润滑无苔,边有瘀斑(据云妊娠前即有瘀斑)。询知全身畏寒,四肢不温,口淡乏味。诊得脉来沉滑。 ,
观其脉症,知为阳气虚弱,水饮内停。饮邪上逆则为呕吐;呕吐剧烈,络脉损伤,故而见血。小青龙汤为外有表寒、内有水饮之专方,今无表证而水饮内盛,故去麻黄、芍药,加茯苓治之。拟:
干姜10g桂枝10g炙草6g细辛6g半夏10g五味子6g茯苓15g生姜6片一剂
二诊:呕吐止,胃纳醒,四肢转温,舌青略退,晨微恶心。水饮虽去大半,阳气尚未恢复,遂拟理中汤加半夏、茯苓善后。
产后腹痛
四君子汤合桃仁承气汤证
王某,36岁,1993年2月4日初诊。产后半月,腹痛五日。某医与生化汤二剂不效。询知恶露止,复又见,量不多,色黑无块。平素饮食不思,大便干秘,数日一行,乳汁甚少。望其面色皓白少华,舌淡红,苔白厚腻。诊其脉,沉细无力。触其腹,脐左右拒压,左少腹有索状物,手不可近。
产前胃病,系中虚有寒,产后恶露未尽,为胞宫蓄瘀。
正虚邪实。当扶正祛瘀。先贤谓产后勿忘虚、勿忘瘀,实经验之谈也。拟四君子汤合桃仁承气汤治之:
党参15g白术15g茯苓15g甘草6g桃仁10g川军10g芒硝6桂枝10g坤草30g一剂
二诊:药后泄泻三次,腹痛止,恶露停。胃纳仍差,舌苔自腻。脉细弱,左少腹不再急结,脐左右仍有压痛。
知邪去大半,瘀滞已消,当健脾和胃以治,拟:
党参15g白术15g茯苓15g甘草6g鸡内金10g赤芍15g坤草30g紫苏10g三剂
三诊:腹痛再未发作,胃纳已醒。乳汁仍少,为气血失充之候。嘱原方续服,待气血充沛,乳汁自如泉涌。
圣愈汤证
孙某,30岁,忻口人。产后月余,气血未复。而勤于家务,致气血一亏再亏。血虚则筋失濡养,虚甚则肝风内动。症见手足搐搦,背项抽掣疼痛,一如细筋牵引,时发时止。且倦怠少气,动则汗出,心烦少寐,纳谷尚可,大便干秘。舌质淡白,脉沉细弱。
产后瘛疭,多属血虚津亏,筋脉失其所养。宗“诸暴强直,皆属于风”及“治风先治血,血行风自灭”之理,拟圣愈汤加味以治:
黄芪30g党参30g当归10g川芎6g白芍15g熟地15g鸡血藤15g木瓜10g四剂
二诊:瘛疭止,体倦汗出略减,嘱多息少作,并服养血归脾丸一月。
按:瘛疚,俗称“抽风”。产后瘛疚,西医谓缺钙所致。中医认为,血,中焦受气取汁,变化而赤,藏摄归肝。
肝主筋,靠血濡润,始得屈伸自如。血虚则不能和营卫,润筋骨,故而瘛疭风动。若投风药以治,徒伤津液也。惟宜补气养血。则风自熄,筋自舒。
子宫脱垂
补中益气汤证
郭某,年未届三十,已子女成群,又家境欠丰。其阴血之亏耗不言可喻。今子宫脱出月余,行立明显,睡卧可复,若狐疝一般。望其形体赢瘦,面有菜色,舌淡红少苔。
询知倦怠神疲,自汗短气,动则尤甚,心悸少寐,腰脊酸痛,头晕耳鸣,茶饭不馨,小便清长,大便二三日一行。
经量少,带下多。切其脉,沉细弱。诊其腹,腹软无压痛。
观其脉症,知系气血两亏,心脾肾俱虚,中气下陷。
治宜升提中气,健运中宫,脾胃得健,生化气血,自能调和营卫,洒陈脏腑,固摄子宫。拟补中益气汤加昧:
党参15g 白术15g黄芪30g陈皮10g升麻4.5g当归10g炙草6g柴胡6g生地15g龙牡各30g五剂
二诊:阴挺依旧,气短自汗减轻,睡眠好转,知饥索食,腰仍疼痛。舌淡红少苔,脉沉细。心脾虚损已趋改善,肾精亏损一时难复,与原方十剂,并早晚吞服六味地黄丸一粒。
三诊:子宫不再脱垂,诸症几竟消失。为巩固疗效,嘱早服补中益气丸、晚服六昧地黄丸一至两月。
盆腔包块
桂枝茯苓丸证
苏某,女,40岁,干部。少腹剧痛一日,曾在某医院就诊,经检查,少腹压痛、反跳痛阳性,化验白细胞18000/mm3。B超检查:子宫前位,60mmx40mm大小,宫体回声均匀。子宫右后方见25mmx23mm囊性暗区。左下腹有55mmx37mm非匀质性包块,盆腔积液。诊断为急性盆腔炎、腹膜炎。住院七天,白细胞降为10000/mm3,腹仍痛,B超示包块缩小甚微,医生欲做腹腔镜检查,彼忧惧不安,邀余出诊。
患者蜷卧于床,转侧不灵,面黄色淡,两颧晦斑,舌淡红,苔白腻。询知腹痛阵阵,痛则欲便,无脓无血,惟后重不已。胃纳一般,口干思饮。平素月经先期,量少色鲜,夹杂血块,今经净18日,带下不多。触诊,腹壁微硬,左少腹急结,手不可近,反跳痛仍呈阳性,切得脉象沉滑数。
脉症分析:虽盆腔积液,压痛、反跳痛俱存,然经毕不足二旬,显非子宫外孕。证属瘀热留滞胞宫。瘀热相结,朋比为奸。作恶无忌。速宜活血化瘀,破积消症,缓则结巢筑穴,若待根深蒂固,则驱之不易,症消殊难。破积下瘀,桃仁承气汤、桂枝茯苓丸皆可胜任,权衡之,似以桂枝茯苓丸加减更为妥当。
桂枝10g茯苓10g桃仁15g丹皮10g赤芍15g川军6g三棱10g莪术10g没药10g二剂
二诊:疼痛减轻,舌淡红,苔白腻,脉滑略数,药已中病,守方(减川军)六剂,加消症丸(自拟方:大黄、桃仁、土元、赤芍、水蛭),早晚各1粒。
三诊:腹痛止,反跳痛消失,精神大好,活动自如,纳可,大便一日三四行者,服消症丸故也。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。向愈之兆,与日俱增,原方不变,续服七日。
四诊:B超检查示包块消失,已无不适感,遂上班矣。
乳癖
案一:四逆散证其一
闫某,28岁。产后两月,右乳疼痛,可摸及核桃大小之肿块,不红不热,质地较硬,有压痛,活动度小。询知日暮寒热,胸闷太息,胃纳尚可,口干口苦,大便干秘。
二日一行。舌红少苔,脉象沉弦略数。
观其脉症,知病起肝气郁结,气郁血瘀则乳房肿痛。
胸闷便秘,口干苦,舌质红,脉象弦数,皆属肝郁化火之征。以肝喜条达,主疏泄,故宜疏肝清热,消瘀软坚以治。
拟四逆散加味:
枳实10g柴胡10g赤芍10g甘草6g甲珠10g郁金10g当归15g青皮10g王不留30g芒硝6g牡蛎30g五剂
二诊:疼痛减轻,摸之仍硬,拒压。便通胸舒,寒热亦止,为气血冲和,周流畅达之象。治法不变,原方加三棱10g,莪术10g,白芷6g,五剂。
三诊:肿硬之核已无,遂未书方,嘱其开阔心胸,调理情绪。
案二:四逆散证其二
闫某,女,36岁。先是夫囚于狱,继又长女病天,迭遭不幸。悲感过甚,心胸郁闷,肝气不舒。升降道路痞塞,乳房结核如枣;气血运行障碍,胸胁胀痛不休;肝胃相敌,纳呆脘胀:木土互仇,腹痛泄泻。舒肝理气,当务之急,软坚散结,在所必需。拟四逆散加味:
柴胡12g枳实10g白芍15g甘草6g王不留行15g夏枯草30g海藻15g苏子15g
三剂尽,疼痛减,诸症悉轻,守方共服17剂,癖块始杳。
按:丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”故人生在世,务求气血冲和,切忌怫郁萌生。大千世界,滚滚红尘,焉能事事如愿,时时称心?无忧无虑,大度能容,乃养生之道也。
海藻甘草相反,属处方禁忌之列,然古人多有用者,取其相反相成之义也。余亦多有实验,未见不良反应耳。
惊风后遗症