周仲英温清通补治胃痞

胃痞以胃脘部自觉满闷阻塞为主症。“痞”包括两层含义,一指满闷阻塞的症状,一指胃气不通的病理。当今论胃病,多详于痛而略于痞,或痛痞混说。然验之临床,凡急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂、胃神经官能症等消化系统多种疾病,既可表现以胃痛为主,亦有痛痞并见,或痞而不痛者,以痛概痞难免失之浮泛。痛为气滞不通,证多属实,痞为气机窒塞,病多虚实夹杂。明确两者的联系与区别,必将有助于提高辨治水平。

胃痞多因外邪入里、饮食不当、情志内伤、劳倦过度,而致寒、热、食、湿、痰、瘀内蕴,脾之升运不健,胃之纳降失司,清浊升降失常,胃气郁滞、窒塞不通而成。病机有虚实之分,病证有气滞、热郁、湿阻、寒凝、中虚,或夹痰夹食多端,又每多虚实相兼,寒热错杂,甚至寒热虚实杂呈,多症并见,表现为气滞湿阻、湿阻热郁、寒热错杂、气滞火郁、热郁阴伤、中虚气滞等证候。

治疗总以理气通降为原则。虚者重在补胃气,或兼滋胃阴,补之使通,即《内经》“塞因塞用”之谓;实痞则应辨证采用温中、清热、祛湿、化痰、消食等法,泻之使通。临证尤当针对虚实夹杂、寒热互结情况,通补兼施、温清并用,并根据虚实、寒热的主次及其转化,随机增损药物和用量以助提高疗效。具体而言,周氏温清通补治胃痞有以下三种用法。

(一)寒热并用,温清互济

适用于脾寒胃热,症见心下痞胀有阻塞感,脘中灼热,局部畏冷喜暖,纳呆,口干喜热饮,或呕吐黄浊苦水,肠鸣,便溏,舌苔白罩黄,舌质淡、边尖露红,脉弦。治以清热散寒、和胃消痞,温脾阳而泻胃热,方选半夏泻心汤,药用黄连、黄芩、半夏、干姜、砂仁、枳壳、陈皮。寒甚加肉桂、附子,去半夏;热重加栀子、蒲公英,并适当调配姜、连用量比例;肠鸣、便溏加生姜;气虚神疲加党参。

若湿阻热郁,脘中满闷,口苦口粘,恶心,舌边尖红,苔黄腻,脉濡数,当清热化湿,开结除痞。方选连朴饮,药用黄连、黄芩、厚朴、苍术、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等,苦温化湿以理气,苦寒清中以泄热。湿浊偏重,口舌粘腻,加晚蚕砂、草果;热重心烦,舌红苔黄加山栀。

若肝胃不和,气滞火郁,症见痞胀连及两胁,胃中灼热,噫气不畅,干呕,嘈杂吞酸,口干口苦,舌苔薄黄,舌质红,脉弦或弦数。治当清胃泄热,理气开痞。方选清中蠲痛饮和左金丸,药用黄连、山栀、苏梗、香附、吴萸、川楝子、白芍、厚朴花、绿梅花等,苦降以泄热,辛通以散郁。吐酸加煅瓦楞子、乌贼骨;如痞痛拒按,心中烦热,用栀子合干姜清泄郁火。

(二)虚实合治,通补兼施

适用于中虚气滞之胃痞。症见脘闷如堵,空腹较著,少食即缓,多食胀甚,厌食生冷,神倦乏力,便溏,舌质淡或胖,苔薄白,脉细弱。法当健养脾胃,理气和中,补中寓通,以冀补而不滞,通而不伐。方选异功散,药用党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、陈皮、佛手片、玫瑰花等。气不化湿,湿阻脾运,口粘,苔腻,脉濡者加苍术、厚朴苦温燥湿;气虚及阳,脾胃虚寒,胃冷喜暖,遇寒加重,口渗清水,肠鸣漉漉,舌质淡嫩,边有齿印,脉沉迟者,加干姜、肉桂、花椒壳。

若气郁化火,或热郁伤阴,胃阴不足,不能濡润,也可使胃气失于通降。症见脘痞似饥而不欲食,脘中灼热,口干舌燥,舌质红,舌苔少,脉细数。治当甘寒养阴,复以酸味,以酸甘化阴,濡润胃府,滋而不壅。方选一贯煎、连梅汤,药用北沙参、麦冬、石斛、生地、白芍、乌梅,参入玫瑰花、佛手花、麦芽等理气而不辛燥伤阴之品,养中寓通,或少佐黄连清郁热;如津因气而虚者,可配太子参、白术、玉竹等益气生津。

(三)兼证并治,温清通补

适用于寒热互结、虚实夹杂,多证并见之胃痞。大凡胃痞久延日久,都有此种复杂的病机变化,治当温清通补复合治疗。如有夹食、夹湿、夹痰、夹饮、夹郁、夹瘀等兼证者,又当兼治并顾,随证加减。

如脾胃运纳不健,食反为滞,嗳腐吞酸,矢气腐臭,舌苔垢腻,大便不爽者,加焦山楂、六曲、莱菔子、焦麦芽、槟榔等消食导滞;若食积为湿,口中粘腻,口干不欲饮,舌苔白腻,酌加草豆蔻、白蔻仁、藿香、佩兰等;湿积生痰,痰湿中阻,呕恶痰涎,咽中如物梗阻,酌加半夏、苏梗、厚朴、莱菔子;夹饮,饮停中脘,胃中有振水音,或有坠感,口淡乏味,舌淡苔白或滑,加桂枝、茯苓、白术、川椒壳;肝郁胸闷,噫气不畅,脘胀连胁,矢气频多,酌加醋柴胡、佛手、香橼、青皮;若久病由气及血,脘痞且痛,拒按,舌质有紫气,脉涩,用行气药少效者,可配伍莪术、郁金、丹参、檀香等。