黄煌教授经方治疗重症胆绞痛一例

严某,男,36岁。家住苏北。2010年11月1日省中初诊。
体质描述:形中体壮,大眼睛,炯炯有神,颜面晦暗。
现病史:今年初常在半夜出现上腹部疼痛,急诊多次未能确诊。频率为每月发作2次左右。今年4月在某肝胆医院确诊为胆囊颈部结石。因惧怕手术而服中药治疗(具体不详),体重由原先180斤降为现在140斤。惶恐中急来南京求诊,刻诊:平素右季肋区及上腹部隐隐不适,可以忍受,食欲佳,自我控制。疼痛发作时,感右肋间疼痛欲断,难以忍受。平素大便尚调,服外院中药期间大便变稀。
体征:心下饱满按之疼痛。咽喉暗红。舌质暗红,舌苔厚滑。
B超:胆囊炎,胆结石(12.5×8.4mm),脂肪肝,双肾小囊肿。
处方:柴胡20克 黄芩10克姜半夏10克 枳壳30克白芍30克制大黄10克栀子10克 厚朴15克黄柏10克干姜10克红枣20克14剂。
二诊(2010年12曰21日):服药21剂,期间疼痛无大发作,偶有腹胀,体重增加4-5斤,心下压之不适。守方14剂。
三诊(2011年2月22日):患者自诉病情至年前一直较稳定,春节期间因不慎感冒,之后每天白天右季肋区有不同程度的疼痛,且每晚饭后七点定时发作,疼痛剧烈,伴有恶心,但无呕吐。患者即连续加大剂量服用中药或输液(抗生素及解痉药),疼痛略减。刻下面色晦暗发黑加重,餐后双胁下及腰背疼痛,多食加重,少食又有饿感,怕冷,乏力,大便偏稀如泥状而兼有不尽感。舌淡紫边有齿痕,苔中后黄腻。腹诊同前。处方:柴胡25克黄芩10克姜半夏15克枳壳30克白芍30克制大黄10克制附片15克黄连3克干姜10克红枣20克肉桂10克北细辛5克 7剂。
四诊:(20110年3月8日)3天服药3剂,双胁下及腰背疼痛明显开始缓解,服第4剂后至今几乎未再发作。偶有右胁不适。精神转好,肤色变亮,大便量变多,日行1-2次,质转干。舌淡紫,苔中后薄黄腻。处方1:守上方14剂,嘱2-3天服一剂;处方2:浓缩附子理中丸10粒,每日2次。医瞩:勿劳累,勿受凉,调饮食,畅情志,随访B超。
案语:
1、这是一例典型的大柴胡汤证案。首诊及二诊黄师毫不迟疑地选用了大柴胡汤合栀子厚朴汤合栀子柏皮汤,疗效不错,这也是常规思路。值得关注的是年后的变化,老师在大柴胡汤的基础上合用了大黄附子细辛汤加黄连肉桂,3剂起效,疗效斐然。这充分体现了合方的魅力。
2、浅析合方的转变与年后的发作与受寒有关,故黄师选择了寒温并用,与乌梅丸有异曲同工之妙。黄师在处方时提到:“胃寒、大便稀、夜间定时痛者选乌梅丸”。
3、该患者来诊前的消瘦,应该也是让患者的体质发生转折的关键点。如果说年后的胆石症发作表达了患者的真实体质,那就是虚实夹杂、寒热并存,故黄师在改变合方的同时,在四诊中加用了丸剂附子理中丸以温中扶正。
4、在经方医学方-人-病诊疗三角中,人是第一位的,是根,经方始终关注的是病的人。