急症针灸——冠心病心绞痛

【概述】

冠心病心绞痛(以下简称心绞痛)指因冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床证候。主要表现为突然发作的阵发性的胸骨后和左胸前疼痛,呈压榨性或窒息性,可向左肩、左臂直至无名指与小指放射。疼痛持续1分钟～5分钟,很少超过10分钟～15分钟,休息或含用硝酸甘油可缓解。心绞痛多因劳累、饱餐、情绪激动诱发,发作时,患者面色苍白,表情焦虑,甚至可出冷汗。
针刺治疗心绞痛,自1958年9月27日《健康报》报道后,开始引起人们的关注。但五十、60年代有关资料尚不多。从70年代后期起,才日益成为临床和实验观察的重要课题。据近二千例病人统计,针灸治疗心绞痛,其总有效率为66%～98%。显效率21%～75%,硝酸甘油总停减率为82.7%～96.3%,心绞痛心电图有效率为52%～66.89%,表明疗效确切,其中,尤以辨证施治效果为好。还观察到,心绞痛缓解多出现在第一疗程,且有较好远期疗效[1]。一些资料还指出,针刺有防治冠心病猝死的可能[2]。值得一提的是,由于冠心病的不同类型其病变的部位、范围、血管阻塞程度不一,有必要对针灸在其临床亚型中的作用进行观察,这一方面近年来也取得一定进展,如不稳定型心绞痛的针灸治疗等。
在刺激方法上,目前已应用体针、艾灸、耳针、头针、电针、穴位注射、穴位贴敷、穴位注线、腕踝针等多种疗法,但仍以体针为主。
关于针灸治疗心绞痛的作用机理研究,近年来的工作日趋深入,已经表明:针灸可改善冠心病人的冠脉循环和左心功能状态。针刺可能主要是通过调整体液因素来达到这一目的的。动物实验还证实,针刺能减少心脏作功,提高心肌抗缺血性损伤的能力,从而使心绞痛得以缓解。
目前,尚存在科研设计不够严格、有价值的对照研究较少以及疗效评定标准滞后等不足。

【病因病机】

【辩证分型】

【治疗】

(一) 体针(之一)
1.取穴
主穴:分二组。(1)心俞(或第五胸椎棘不旁开的夹脊穴)、内关;(2)厥阴俞(或第四胸椎棘突旁开的夹脊穴)、膻中。
配穴:通里、间使、足三里、神门、巨阙。
2.治法
主穴,二组交替;配穴,据症选1～2穴。
治法背部穴,斜向脊柱椎体深刺,提插捻转至有酸麻感串至前胸,刮针柄2分钟;内关、间使等穴,以“气至病所”手法激发针感向上传导,能达侧胸或前胸最佳,然后施平补平泻法2分钟。余穴用泻法。均留针15分钟～20分钟,每隔5分钟运针一次,亦为2分钟。每日1次,发作频繁者日可2～3次。
3.疗效
以上法治疗761例,总有效率84.62%～89.2%,心绞痛心电图有效率53.2%～55.08%[3,4]。
(二) 体针(之二)
1.取穴
主穴:神门、劳宫、后溪。
配穴:心俞、通里、郄门、内关、大陵、厥阴俞、膻中、至阳、涌泉、素髎。
2.治法
主穴必取,根据病情酌选3～5个配穴。用毫针,以平补平泻法为主,急性期施泻法。每日1次,15次为一疗程。治疗期间,一般停服扩血管药。
3.疗效
疗效评定标准:显效:症状完全消失,体征恢复正常,心电图恢复正常;有效:症状改善,体征有明显好转,心电图有好转;无效:症状与体征无改善,心电图提示无好转。
共治疗1300例,显效798例,有效430例,无效92例,总有效率为94.48%[5]。
(三) 耳针
1.取穴
主穴:分二组:(1)心;(2)小肠、交感、内分泌。
配穴:皮质下、肾、胸、神门、缘中。
2.治法
一般取主穴,可二组穴位同时取,也可单取第一组。必要时酌加配穴。每次取3～5穴。症情较重时,心、小肠等主穴可刺二根针。
在穴区探得敏感点,毫针刺入作中等强度反复捻转,留针1小时,隔5分钟～10分钟行针一次。亦可接通电脉冲治疗仪,刺激1小时,用疏密波或密波,强度以病人能耐受为宜。另外,在应用耳针同时,要配合体针治疗,以加强效果。体针的取穴与治法,同本病体针治疗部分。
3.疗效
共观察86例,单用电针,其总有效率83.7%,心电图有效率50%～60%;电针配合体针,心绞痛显效率64.3%,总有效率为96.4%[6～8]。
(四) 艾灸
1.取穴
主穴:心俞、厥阴俞(或至阳)、膻中、内关。
配穴:心气虚加足三里,气阴两虚加三阴交、太溪,气滞血瘀加膈俞、三阴交。
2.治法
灸器灸法为:主穴每次取2～3穴,配穴据症而取。胸背部穴可用温灸盒或固定式艾条温灸器灸,四肢穴可用圆锥式温灸器灸疗。一般用补法,本虚标实者,施泻法。具体治法为:补法,将燃着的艾条置于灸器内,使艾条与穴位的距离约3cm～5cm,任其慢慢燃烧(如为温盒灸,将盖盖上),火力和缓,温灸20分钟～30分钟,以局部皮肤出现红晕为度,停灸后,再用手指按压施灸的穴位,至患者感觉酸胀。泻法,施灸时,使艾条与穴位距离保持在2cm～3cm左右,温盒灸,宜揭开盒盖,并用气吹火,促其燃烧火力较猛,灸5分钟～10分钟,使局部皮肤出现红润潮湿并稍感灼烫,停灸后,不按其穴。每日或隔日1次,10次为一疗程。
艾卷灸一般仅取主穴,效不显时加配穴。患者取平卧位,充分暴露穴位。取市售药艾卷(如无可用清艾条)一支,点燃一端后先施灸一侧内关穴,灸火约距皮肤1.5cm～3cm,采用温和灸法,使患者局部有温热感而无灼痛为宜,然后灸另一侧内关穴,再依次施灸膻中、心俞及至阳等,每穴均灸4分钟,以局部出现红晕为度。每日1次,6次为一疗程,休灸1天后再继续灸第2疗程。
3.疗效
灸器灸治疗44例,结果显效13例,有效21例,无效10例,总有效率为77.39%[10],用艾卷治疗76例,其中用清艾条灸治14例,8例显效,5例有效,1例无效,其总有效率为92.9%[11],用药艾卷灸治,其临床症状改善的总有效率为86.2%,心电图改善率为63%～67.74%,降压总有效率为82.4%,降血脂的总有效率为88.5%～88.7%[12,13]。
(五) 穴位敷贴
1.取穴
主穴:分三组。(1)心俞、巨阙、内关、上巨虚;(2)厥阴俞、中脘、间使、足三里;(3)神阙、至阳。
配穴:气滞加肺俞、气海,血瘀加膻中、膈俞,痰浊加丰隆、太白,寒凝加关元、命门。
2.治法
以主穴为主,前两组交替使用,酌加配穴。将丹参等药物制成粟粒大小之药丸置于7mm×7mm见方大之胶布上,再贴于穴位上。要求选穴准确,贴压时以局部有酸、胀、麻、痛感,或向上、下传导。每次贴敷6～12个穴位.。第3组用宁心膏(丹参、当归、川芎、红花、羌活各10份,丁香5份,苏合香0.5份,氮酮1份,蜂蜜适量。制成稠膏)5g,涂于穴位,涂药直径2cm～4cm,厚3mm～5mm.每次敷贴1个穴位。或用硝石雄黄散(硝石、雄黄、冰片,按5:1:1的比例配合,均研末和匀,加入基质黄蜡、蜂蜜制成膏剂),每次取10mg贴敷至阳穴,间隔2小时换药1次。三组主穴亦可均用以下药贴敷:瓜蒌、薤白、白芷、赤芍、川芎、陈皮、青木香、檀香各2份,桃仁、红花、乳香 、没药、附子、朱砂、冰片各1 份。上药均研细末,除冰片外,和匀贮瓶备用。每次取适量加冰片,用生姜汁调成稠糊状,每取蚕豆大药糊,用膏药贴敷穴区。一述贴敷法除已有说明的外,均隔日换贴1次,每次贴4小时～5小时。30次为一疗程。
3.疗效
共以上法治疗669例,其中有重度或中度心绞痛者605例。治疗后,心绞痛疗效为:显效326例,有效206例,无效73例,其有效率为88.1%。心电图疗效为:有心电图改变者465例,治疗恢复正常192例,改善92例,无改善181例,有效率为61.1%[9,16,18]。
(六) 穴位埋线
1.取穴
主穴:心俞(双)、天池(左)、巨阙。
配穴:有慢性支气管炎者加膻中。
2.治法
皮肤常规消毒,在穴位上下方各1.5cm处用2%普鲁卡因注射2个皮丘,然后用大三角针带Ⅱ号羊肠线(双),从一皮丘处进针,从另一皮丘处出针。用止血钳夹住羊肠线两末端,一手持止血钳,另一手持持针器,来加上下拉动数次,之后,松开止血钳,将羊肠线两末端拉入皮下,再沿羊肠线缝合处沿皮肤剪断。再用两手指将穴位捏起,转动一下,使羊肠线两残端均埋入皮下,然后无菌包扎。
3.疗效
共治疗97例,半月内心绞痛消失者42例,心律失常消失者5例,心力衰竭得到控制者5例,有效率为54%。心电图缺血性改变得到缓解者35例,占总数的36%[14]。
(七) 腕踝针
1.取穴
主穴:上2。
配穴:神门。
2.治法
主配穴同用,取左侧,均采用腕踝针刺法。进针点常规消毒,右手持针,左手拇、食指绷紧皮肤,针体与皮肤呈30度角,迅速刺破皮肤后,使针体与皮肤近于平行,紧贴真皮层,不能过深,进针要快,推针要慢,要表浅,要松弛,不引起酸、麻、胀、痛为宜,视病情进针深度为75mm～125mm。留针60分钟～120分钟,每日1次,10次为一疗程,可连续针刺10个疗程。
3.疗效
疗程标准:显效:临床症状消失,休息时心电图恢复正常,或大致正常,其他各项相应改善;有效:临床症状基本消失,心绞痛次数减少,硝酸甘油用量减少一半以上,基本不用服硝酸甘油,休息时心电图S-T段回升0.05mV以上,但仍未能正常,胸前导联置的T波变浅,或T波由平坦变直立;无效:10个疗程后临床症状和心电图治疗前后基本相同。
共治疗588例,其中陈旧性心肌梗死106例,显效38例,有效56例,无效12例;隐性冠心病57例,显效22例,有效29例,无效6例,心绞痛274例,显效183例,有效85例,无效6例。总有效率为91.54%[15]。
(八) 头针(方氏)
1.取穴
主穴:伏脏上焦心点,倒脏下焦心点。
配穴:伏象、倒象相应部位、呼循。
伏脏上焦心点位置:在前额正中线与前发际交点旁开2.5cm处。
倒脏下焦心点位置:矢状缝前五分之二处旁开3cm处。
呼循位置:枕骨外粗隆尖下5cm,旁开4cm处。
2.治法
以主穴为主,酌加配穴。以28号毫针快速直刺,仅用高频小幅度捣啄,不捻转,留针15分钟。每日1次。
3.疗效
以上法共治100例,显效52例,有效42例,无效6例。总有效率为94%[17]。
(九) 其他措施
1.发作时,立即休息,停止活动。安静,解除紧张并戒烟。必要时给予适量镇静剂。
2.长期应用抗心绞痛药物的患者,宜在针灸治疗过程中,逐步减少剂量乃至停用,不可骤然撤去。

【古案选介/名家验案】

医案一
陈××,女,38岁。1981年11月9日初诊。
主诉:胸痛、胸闷、气短1年。
病史:患者五年前开始出现胸闷,胸痛,并逐渐加重,劳则更甚,伴心慌气短,全身乏力,善太息,食少,睡眠欠佳。
检查:面色不华,形体消瘦,舌质紫暗,苔薄白,脉沉细。心电图提示:心肌劳损,冠状动脉供血不良。血脂:胆固醇6.5mmol/L(250mg%),三酸甘油酯1.24mmol/L(113mg%);脑血流图提示:脑血管弹性减退,血管紧张度增高;眼底:动脉硬化Ⅱ期。血压:12/8kPa(90/60mmHg)。
诊断:胸痹(冠心病),瘀血痹阻型。
治则:活血化瘀,通络止痛。
取穴:头皮针伏脏心胸部,倒脏中焦相应部位,配伏象、倒象相应部位,呼循穴等。
治法:每次留针30分钟,每日1次,每10次为1疗程,每针5次休息2天,共治疗4个疗程。患者自诉胸痛、胸闷消失。仅劳累时还觉气短。
复查结果:心电图:大致正常,血酯正常,血压:16/10.7kPa(120/80mmHg);脑血流图、眼底无明显改变。
(方云鹏医案)
医案二
师×,男,47岁。1973年5月7日初诊。
主诉:胸部闷痛反复发作6年;加重10天。
病史:患者于6年前因情志不遂而致胸部闷痛,有时呈压榨性绞痛,放射至左侧肩背部,心电图示:V1～V5ST段压低,T波低平。在某省级医院确诊为冠心病。近10天来,胸部闷痛较甚,放射至左上肢,时间持续5～10分钟,每因情志刺激而诱发。
检查:神志清楚,语言流利,中等形体,舌有瘀斑,脉沉细
而涩。心电图示:V1～V3:S-T段是水平型下移,T波倒置。
诊断:胸痹(缺血性心脏病),气滞血瘀型。
治则:活血化瘀,理气止痛。
取穴:(1)膻中、内关、厥阴俞;(2)心俞、巨阙、郄门。
治法:两组穴位交替使用,每组针10天为1疗程,每日1次,疗程间隔3天,均采用毫针刺法。手法以捻转手法为主,采用强刺激,持续行针,每次针刺30分钟。
经采用上法治疗2个疗程后,病情明显好转,胸部闷痛消失。心电图示:大致正常心电图。
(孙学全医案)
医案三
关××,男,49岁,干部。1982年4月初诊。
主诉:胸痛3年。
病史:患者3年前开始心前区疼痛,每日2～3次,向左腋下及上肢内侧放散,兼有胸部压迫感,每次持续2分钟左右,多在情绪激动及饱餐后发作,休息可缓解。伴有胸闷,气短,心悸等症。经中西医多方医治无显效,来我所求治。
检查:面红唇紫,颧赤。心电图检查:Ⅱ、Ⅲ、avF、ST,水平下移0.1mV。舌质红,苔薄,脉细数。
诊断:胸痹(冠心病心绞痛),血瘀型。
治则:滋阴活络,宣痹止痛。
取穴:胸5夹脊、巨阙、心平、太溪;配加:胸4夹脊、膻中、内关、三阴交。
治法:上述穴位交替使用,每日针1次,背部夹脊穴取得针感后,刮针柄2分钟,即起针。其余穴位取得针感后,留针20分钟。
10次为1疗程,疗程中休息5天,再进行第2疗程。20次后,心电图恢复正常。27次后各种症状消失。共30次结束。按全国疗效判定标准,心电图及症状,均为显效。
(李传杰医案)
医案四
黄××,男, 55岁,干部。1986年5月初诊。
主诉:胸闷、胸痛1年,加重1周。
病史:患者平素血压偏高,1年前曾发生过胸闷、心痛1次,短期治疗症状消失。平时睡眠欠佳,胃纳一般。现又突发间歇性心区绞痛,胸闷气急,前来求治。
检查:面色白光白,唇微紫暗,肢冷臂麻,背痛。心电图提示:①冠状动脉供血不足。②心肌损害。舌黯红、苔薄白,脉弦细。
诊断:冠心病心绞痛。
治则:温振心阳,行气活血。
取穴:内关、间使、心俞、厥阴俞。配加:大陵、神门、曲池、太冲、足三里、太溪。
治法:毫针刺法,平补平泻。取俯式坐椅位,在前额部垫以软物,两手向前弯。先取1寸毫针向两侧的心俞或厥阴俞,微斜向脊椎刺入,以有酸麻的针感后轻捻1分钟～2分钟,亦可在针上加艾悬灸或加吸杯。同时在双内关或间使进针,出现针感后,作间歇性的轻捻转,留针15分钟～20分钟。
初日针2次,第1天症状稍有好转,第2天针灸后症状逐渐缓解,每天改针灸1次。10天后症状基本消失。近期临床治愈。嘱患者继续每天用指针内关、足三里,每日2次,每次按压100次,或用艾条悬灸亦可。并常服中药生脉散加味:党参15g ,麦冬15g ,五味子9g,炙甘草9g ,丹参30g, 何首乌30g ,川芎12g,山楂9g,麦芽20g,天麻9g,桑椹子20g,石决明30g,以巩固疗效。随访2年,患者病情稳定,血压恢复正常,可以从事轻微劳动和体育活动。
(庞中彦医案)

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