急症针灸——急性心肌梗死

【概述】

急性心肌梗死是冠状动脉骤然闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久缺血而发生局部坏死。临床上表现为起病急剧,持续而剧烈的心绞痛,恶心呕吐,大汗淋漓,发热,休克,白细胞增多,白细胞沉降率增加,血清酶活力增高及心电图进行性变化等。可发生心律失常、休克或心力衰竭。
急性心肌梗死是危及生命的急重之症,运用针刺治疗还是近十余年的事。从目前的工作看,针刺对于缓解心肌梗死的严重疼痛有十分明显的作用。有人在中西医常规治疗上,将急性心肌梗死病人分为针组与非针组,进行了左心功能,球结膜微循环,血浆cAMP、cGMP(及血液流变学指标)的测定,结果发现针组比非针组效果均较好[1,2]。临床上还观察到,针刺配合导管起搏抡救心肌梗死合并严重心律失常患者的起搏成功率较单纯导管明显为高(P>0.05)[11]。与单纯用药物治疗比较,针灸治疗在心脏保护指标的改善更为明显,心脏事件的发生更少
在治疗方法上,以毫针刺为主,选穴以内关的使频率为高,且多采取远道穴与局部穴相结合。近年还用电针与穴位埋植,也取得了较好的效果。
关于针刺治疗急性心肌梗死的机理,已观察到,针刺可改善患者微循环障碍,降低心肌的前后负荷,减少心肌耗氧量。动物实验也证实,针刺可使实验性心肌梗死之梗死范围缩小,心肌坏死程度减轻等[2]。
值得一提的是,近年还进一步发现,急性心肌梗死患者中,多数可见耳穴心区有充血性片状红晕,且随病情好转而出现不同程度的范围变小,颜色变淡、变暗;而该区的电阻均值亦随病情好转而增高。当然,急性心肌梗死的针灸治疗,目前还属起步阶段,只是作为中西医综合治疗措施之一,有待进一步探索。

【病因病机】

【辩证分型】

【治疗】

(一) 体针(之一)
1.取穴
主穴:内关。
配穴:分二组。(1)巨阙、心平;(2)膻中、三阴交。
心平穴位置:位于心经线肘横纹下3寸处。
2.治法
双侧内关每次必用,配穴二组交替,在内关效不明显时配用,或者同用。将针刺入内关后,快速提插捻转,频率每分钟120次左右,运针2分钟,留针15分钟刺激不宜过强,务使针感向前胸传导;亦可以上法快速捻转得气后,留针10分钟,再次捻针,至针感最强时出针。余穴亦用中强刺激,留针20分钟。留针期间,宜间断运针。
3.疗效
综合四篇文章,共观察80例,针刺后,有报道14例患者之胸痛缓解率达100%;ΣST的幅度亦明显降低[3,4],这有利于降低心肌氧耗及缩小梗死面积和防止严重并发症的发生。另有50例,针刺后40分钟胸痛完全缓解8例、基本缓解21例。较对照组(仅用西药治疗)明显为优(P< 0.005)[7]。还发现,针刺使极大多数病人cAMP含量下降,而cGMP含量上升,对促使心肌梗死病人恢复及改善其预后,有一定作用[1,3,4]。
(二) 体针(之二)
1.取穴
主穴:分二组。(1)巨阙、心平、足三里;(2)膻中、内关、三阴交。
2.治法
每次取一组主穴,二组交替。针刺得气症用中强刺激,留针20分钟,每日1次,12次为一疗程,疗程间隔1日～2日,再针第二疗程。
3.疗效
以上法治疗45例,左心功能有较显著改善及微循环改善者36例,部分患者的血液流变学有明显改善,环核苷酸中cGMP有显著的提高[5]。
(三) 体针(之三)
1.取穴
主穴:内关、水沟。
配穴:室性心律失常加三阴交、神门;慢速型心律失常加三阴交、郄门;快速型心律失常加膻中、极泉、大陵。
2.治法
主穴必取,据症加用配穴。内关穴针尖向上斜刺,施以中等度提插加捻转手法,持续1分钟～2分钟;水沟向上斜刺0.5寸,用雀啄法1分钟。配穴针法,室性心律失常用平补平泻法;慢速型心律失常施以补法,以持续性弱刺激;快速型心律失常则采用强刺激泻。留针30分钟,每日1次。
3.疗效
共治疗55例心肌梗死合并心律失常患者,其中34例分别于治疗前、治疗后5分钟、2小时、24小时、48小时、72小时、7日、14日、21日、28日,做心电监护观察,结果治愈15例,显效7例,有效6例,无效6例。总有效率为82.4%[8]。另外21例,为心肌梗死合并严重心律失常的患者,采用针刺配合紧急床边心内膜导管起搏,结果成功率为100%[11]。
(四) 穴位埋植
1.取穴
主穴:腰阳关。
1.治法
嘱患者取坐位,取准穴位后局部常规消毒。以2%利多卡因5ml,在腰阳关穴旁开2ml针,注射一皮丘,然后刺入皮下,再横刺至腰阳关边进针边注射进行局麻,局麻后用特制的套管针沿避麻的线路刺入腰阴关,拔出针芯,将一预先高压消毒的穴位助压器装入套管内,用针芯推至套管针顶端,固定针芯,后退套管针,最后针具拔出,穴位助压器则植入穴内,避部以消毒敷料复盖。一般仅治疗1次。
3.疗效
共观察43例,结果表明,与单纯用药物治疗比较,本法在心脏保护指标的改善更为明显,心脏事件的发生更少、心肌梗死记分亦进一步降低[9]。
(五) 电针
1.取穴
主穴:膻中、巨阙、内关。
配穴:足三里、神门。
2.治法
主穴必取,配穴酌加。针刺得气后,接G6805型电针机,连续波,用微电流,留针20分钟～30分钟,每日1次。痛时急刺。连续治疗7日～21日。并要求病人绝对卧床、吸氧及常规药物治疗。
3.疗效共治23例,结果速效(疼痛5、10分钟后,依次减轻、消失)17例;迟效6例[10]。
(六) 其他措施
本症系危重症,针刺治疗必须在严密观察下进行。
1.完全卧床休息7日～14日。进食不宜过饱,排大便不要用力,便秘时给缓泻剂。
2.针刺应结合中西医常规治疗。给予氧气吸入。
3.出现心源性休克,急性左心衰竭及严重心律紊乱等危重情况,应积极采用中西医药物抢救。

【古案选介/名家验案】

封××,男,55岁,干部。1979年1月14日初诊。
主诉:心前区剧痛1天。
病史:患者于当日早晨熟睡中翻身后,突感心前区剧痛,口服硝酸甘油及氨茶碱等药物,疼痛不减。患者以前心电图证实有陈旧性心肌梗死之痼疾。现症:心前区剧痛,未见放散,憋闷气短,心慌心悸,冷汗自出,乏力懒言,恶心欲吐、大便失禁。
检查:面色苍白,形寒肢冷,神志清楚,双侧瞳孔等大同圆,对光反射敏感,呼吸尚匀,听诊闻心音微弱,A2>S2,背下部可听及散在湿性罗音。舌质暗紫,苔腻,脉细数而结。
诊断:真心痛(心前壁广泛性心肌梗死),心阳不振、心脉瘀阻型。
治则:温通心阳,回阳止痛。
取穴:内关、足三里。
治法:内关用毫针快速进针、平补平泻手法。运外20分钟后,疼痛缓解,但四肢仍凉。此时再加刺足三里,用补法建中回阳。后四肢转温,连续行针3小时后诸症缓解,病情稳定,遂送医院继续监护。经心电图证实为心前壁广泛性心肌梗死。
(孟竞壁医案)

【主要参考文献】
[1]李传杰等.针刺对急性心梗病人左心功能微循环及cAMP和cGMP的影响.中国针灸,1983;3(2):1
[2]孟竞璧等.针刺对实验性心肌缺血时冠脉血流量的影响.中国针灸, 1982;2(2):22
[3]鲍延熙等.针刺内关穴对急性心肌梗塞的即刻疗效.中国针灸, 1981;1(2):2
[4]成柏华等.针刺内关急性心肌梗塞病人止痛、左心功能、血浆cAMP、心电图的疗效观察.针刺研究,1982;7(3):178
[5]朱柏君等.针刺对急性心肌梗塞病人心机图、微循环、血液流变学及环核苷酸的影响.中医杂志,1988;29(4):35
[6]白哲伦.急性心肌梗塞与梗塞后心绞痛患者耳穴的观察.云南中医杂志,1993;14(1):31
[7]刘大华等.针刺内关穴在急性心肌梗塞中的治疗作用.中西医结合实用临床急救,1995;2(6):251
[8]罗利等.针刺治疗急性心肌梗塞合并心律失常的临床疗效观察.中国针灸,1995;15(4):7
[9]王维庭.刺激腰阳关穴对急性心肌梗塞后患心脏保护作用观察.中国中西医结合杂志,1999;19(11):685
[10]范爱新等.针刺吸氧疗法在急性心肌梗塞救治中的应用.中国针灸,1999;19(4):213
[11]罗利等.针刺配合导管起搏抡救急性心肌梗塞合并严重心律失常的临床观察.中国针灸,1996;16(2):1