《邵长荣学术经验撷英》医案节选

[FONT=隶书][FONT=隶书]慢性支气管炎、COPD、肺源性心脏病 1.周利喜,男 50岁
初诊:1998年6月
主诉:咳嗽咯痰二年,气急一年余
病史:患者外感后,咳嗽咯痰二年,气急一年余。曾在外院经x-ray、CT、纤维支气管镜检查诊断为支气管炎,经过抗菌化痰止咳以及正规抗痨治疗半月都无效,转来我院寻求中医治疗。来诊时,患者咳嗽,咯吐大量白色泡沫痰夹部分黄痰,每日大约600ml,伴有气急胸闷,自汗,纳平,便调,寐安。
舌脉:舌淡红,苔薄白,脉小弦。
辨证:脾虚失于运化,痰湿内聚上扰,日久化热,郁结于内。其辨本为脾虚痰盛,辨标为肺热窍塞,气机失宣。
治则:“间者并行,甚者独行”。先拟清肺化痰,通利鼻窍以治其标。
处方:莱菔子9克,苏子梗各9克,黄芩18克,开金锁30克,赤白芍各18克,平地木30克,江剪刀草30克,败酱草18克,夏枯草18克,全瓜蒌12克,海浮石18克,海蛤壳18克,生甘草9克,嫩射干12克,辛夷4.5克,路路通9克。14帖。
二诊:1998年6月
晨起痰仍多但痰色转白,鼻痒,流涕,患者肺热已清,当固肺健脾,培土生金,前方去江剪刀草、败酱草、夏枯草、全瓜蒌等清肺宽胸之品,取玉屏风散合六君子之意,用黄芪、苍白术、防风己、猪茯苓、青陈皮、姜半夏加毕澄茄。14帖。
三诊:痰量减少为200-300ml,继续以健脾化痰,行气通窍之法治疗。
随访:六月后,咳嗽,咯痰完全缓解。随访三年病症未作。


[按]:慢性咳嗽见大量咯痰,临床常规治疗往往以抗菌药物为主,造成一方面患者久病脾胃虚弱,另一方面抗菌药物和苦寒清热中药、中成药损伤脾胃,导致脾胃运化失司,津液停聚而生痰。邵老指出“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,治疗当从其根本。《证治准绳·杂病》 “肺气通于鼻,肺和则能知香臭矣,夫阳气宗气者,皆胃中生发之气也,……,生发之气既弱,其营运之气不能上升,邪塞孔窍,故鼻窍不利而不闻香臭也,宜养胃气,实营气,阳气、宗气上升,鼻管则通矣”。本例患者就诊时大量咯痰与鼻炎分泌物增多有关,邵老抓住病人晨起“痰多”和查体见咽后壁有透明分泌物附着,认为每日600ml不仅仅为痰液而是混合了流入咽部再由口腔排出的鼻涕,治疗时健脾化痰结合淡渗利湿之品,使痰湿从二便而出;辛夷、苍耳子、藿香、蜂房、厚朴、广郁金等通窍理气,气行则津行;另外,邵老运用毕澄茄收敛的特性,温燥收涩使过多的分泌物逐渐减少。邵老治疗中不但根据疾病不同阶段的表现辨证施治,而且从开始就抓住疾病的本质,由标及本分阶段治疗,将中医辨证施治的整体观和因人而异的个体化治疗方式,两者有机结合起来,灵活运用,在临床诊治中屡屡见效。


2.陆凤宝,女,78岁
初诊:2001年5月11日
主诉:咳嗽二十年,气急六年,加剧二日
病史:患者慢支、肺气肿病史,常年咳嗽,咯痰,近两日低热,夜间咳嗽剧烈,咯吐少量黄痰带血丝,胸闷,心悸,口干口苦,怕热,汗多,胃纳差,大便调,夜寐安。
舌脉:舌质红,舌苔薄黄,脉细弦。
辨证:气郁痰阻
治则:平肝化痰
处方:柴前胡各9克,赤白芍各18克,平地木30克,功劳叶15克,黄芪15克,防风己各9克,白术15克,焦六曲9克,谷麦芽各9克,青陈皮各9克,姜半夏9克,佛耳草12克,蚤休9克,江剪刀草15克。7帖。
二诊:2001年5月18日
服药后咳嗽好转,发热退,胃纳欠馨,夜寐欠安。舌质红,舌苔薄黄,脉细弦。酌加安神开胃之品。处方:原方去黄芪、防风、防己、白术,加瓜蒌仁9克,枳壳实各9克,炙鸡金4.5克,淮小麦30克,炙甘草9克,炒枣仁9克,苡仁18克。14帖。
三诊:2001年6月11日
上次服药后,咳嗽已止,但停药后咳嗽又作,痰少色白。以上方去蚤休、平地木、功劳叶。
四诊:2001年7月3日
咳嗽好转,口干欲冷饮,咽痛,乏力,目糊,胃纳平,大便调,夜间难以入眠。检体:口唇紫绀,结膜充血,两肺呼吸音低,两肺底闻及湿罗音。舌质暗,舌苔黄干,脉细弦。表寒里热,肝肾阴虚,水亏则火盛,煎津成痰。处方三桑汤加减治之:桑叶皮各9克,桑葚子9克,桑寄生12克,青陈皮各9克,姜半夏9克,焦六曲9克,谷麦芽各9克,炙鸡金4.5克,苡仁18克,淮小麦30克,炙甘草9克,炒枣仁9克,粉丹皮9克。14帖。
五诊:2001年7月17日
服药后睡眠改善,咳嗽仍作,痰白粘。以原方加昆布9克,海浮石18克。14帖。
随访:以三桑汤加减调治三月后咳嗽基本缓解。


按:所谓“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。久咳常为表邪内郁,少阳枢机不利,以致肺失宣肃,气血、津液流通输布受阻,痰饮停聚所致,当疏利气机,宣通胸中大气,气行而郁解,诸症得以消除。因此邵老对于久咳气郁者提出“肺病从肝论治”,方中柴胡、平地木疏通气机,配合前胡监制柴胡燥性、功劳叶兼顾补虚益肺,攻补兼施。沈金鳌在《杂病源流犀烛》指出“盖肺不伤不咳,脾不伤不咳,肾不伤火不炽咳不甚,其大较也”,本例邵老以玉屏风散与二陈汤加减,从肺脾论治,终以益肾收功。


3.叶振春,男,74岁。
初诊:2001年6月26日
主诉:咳嗽六年,活动后气急一年加重四月
病史:咳嗽,喘促,痰白量中,咯吐尚畅,胃纳差,大便溏薄,每日1-2次。
检体:两肺底闻及细湿罗音。
舌脉:舌质暗,舌苔白腻,脉细。
辨证:脾虚湿盛,复感外邪
治则:祛风健脾
处方:荆防风各9克,柴前胡各9克,赤白芍各18克,嫩射干9克,胡颓叶9克,青陈皮各9克,姜半夏9克,姜竹茹9克,女贞子12克,杜仲9克,黄荆子9克,炙款冬9克,煨木香9克,仙灵脾9克。7帖。
二诊:2001年7月24日
服药后咳喘均好转,自行配药服用至今。


处方:原方加猪茯苓各12克,焦六曲9克。14帖。
按:肺,其华在毛,其充在皮,在体为皮毛,入通于肺,开窍于鼻,在变动为咳,有声为咳,有痰为嗽,治肺为咳嗽治疗之常法。肝与肺为人体气机升降之枢纽,肝升而肺降,肝气的升发有赖于肺气肃降,肺气宣降又需藉助脾气运化之力,且脾失健运,更为生痰窒肺的主因。故行脾气有利于脾之健运,以杜绝生痰之源。慢性咳喘总责之于肺、脾、肾三脏。本案体虚外感风邪,以荆防败毒散加减,配合二陈汤健脾治标,以女贞子、杜仲、仙灵脾温肾治本,标本同治,扶正与祛邪并举。

4.杨文沾,男,74岁
初诊:2001年7月31日
主诉:咳嗽四年
病史:患者每逢气候变化或外感则咳嗽,咯吐白色泡沫痰,形寒肢冷,平素容易感冒,纳便调,夜寐安。
舌脉:舌质红,舌苔根黄腻,舌中花剥,脉细。
辨证:寒饮伏肺
治则:温肺和营
处方:川桂枝6克,赤白芍各18克,炙麻黄9克,川楝子9克,炒延胡9克,细辛4.5克,嫩射干9克,胡颓叶12克,青陈皮各9克,姜竹茹9克,炙款冬9克,蚤休9克,江剪刀草15克。7帖。
二诊:2001年8月7日
咳嗽好转,舌脉同前。处方:川桂枝6克,黄芪15克,赤白芍各18克,荆防风各9克,嫩射干9克,胡颓叶9克,炙款冬9克,江剪刀草30克,蚤休9克,太子参12克,青陈皮各9克,姜半夏9克。14帖。
按:风寒等外感之邪侵入,首先在皮毛。当开腠理,调营卫,温化痰饮,取小青龙汤方义,逐痰饮降肺气。《活人书》所谓“伤寒咳嗽有两证,有太阳证咳嗽,小青龙、小柴胡也;有少阴证咳嗽,真武汤、四逆散、猪苓汤也。”方中麻黄、桂枝疏解表邪;细辛即可疏表散风寒,又能内化寒饮,并有止咳之功,一药三用,其功颇宏,《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳,驱寒湿而荡浊,最清气道,兼通水源,温燥开通,利肺胃之壅阻……专止咳嗽”,与五味子配伍,一散一收,既收敛耗散之肺气,又不致碍邪。


5.陈如海,男,57岁
初诊:2001年7月31日
主诉:咳嗽六年
病史:六年来秋冬季节交替则咳嗽,咯吐白痰。目前稍咳嗽,喉中有痰,平素腰酸腿软,容易疲乏,耳鸣。有糖尿病病史。
舌脉:舌质淡红,舌苔薄白腻,脉细滑。
辨证:肺气不固,肾精亏乏
治则:益气固表,补益肾精
处方:黄芪15克,防风己各9克,苍白术各12克,孩儿参12克,女贞子12克,青陈皮各9克,姜半夏9克,嫩射干9克,胡颓叶15克,茅芦根各30克,杜仲9克,补骨脂12克。7帖。
二诊:2001年8月7日
咽痒,有痰。酌加利咽之品。处方:黄芪15克,防风己各9克,苍白术各12克,嫩射干9克,胡颓叶12克,茅芦根各30克,补骨脂12克,玄参12克,沙参12克,桑叶皮各9克,桑葚子9克,桑寄生12克。14帖。
三诊:2001年9月4日
诸症好转,唯夜尿频数。舌质淡红,舌苔薄白,脉细。予益肾收摄之品。处方:黄芪15克,防风9克,白术15克,茅芦根各30克,补骨脂12克,玄参15克,桑葚子9克,孩儿参12克,女贞子12克,杜仲12克,覆盆子9克,益智仁9克。14帖。
次年夏季要求继续调理。舌象正常,脉细。处方:前方加黄精12克。14帖。


按:肾为生气之源,又为纳气之本。下焦精血不足,则无形之气无所依托,上逆于肺,喘促乃作,故《类证治裁》云“实喘责在肺,虚喘责在肾”,喘有外感者治肺,内伤者治肾是为治喘之常法。肺主气,主皮毛,司呼吸,肺卫不固,则易受表邪,临床患者多述外感引发咳喘,因此益肾健脾固表为慢性咳喘调养的治则。本例邵老以二陈汤加减健脾化痰;玉屏风散加孩儿参固表补肺;三桑汤肾气汤加女贞子、补骨脂、杜仲等益肾助摄纳,扶正御邪。本案代表了邵老慢性支气管炎、慢性咳嗽患者缓解期调理常用的思路和过程。[/FONT][/FONT]