从《金匮要略》历节病篇浅析温阳通络法

温阳通络法是通过运用温热药调补、振奋、宣通阳气来治疗疾病的一种方法,主要是针对痰饮、湿邪、阳虚、寒盛、气滞血瘀等原因所致的阳气郁闭、气机不畅诸病证而设。在《金匮要略》中,温阳通络法得到了广泛应用,不仅体现在湿病、痰饮病、胸痹心痛、腹满寒疝等疾病中,而且在历节病中也同样有所体现。《金匮要略》中历节病属中医“痹证”范畴,痹证是机体正气不足并感受风寒湿三气所致,治疗主要以驱风、散寒、除湿、温经通络为主,然“痹本阴邪”,易伤人之阳气、阻滞气机,温阳通络法能振奋、宣通阳气,使闭阻之阳气得以宣通,痹证得以缓解或治愈,所以温阳通络法是治疗历节病的根本。本文从《金匮要略》历节病篇浅析温阳通络法如下。

张仲景在《金匮要略·中风历节病》篇共有5条条文论述历节病的病因病机。第4条据“寸口脉沉而弱”,提出肝肾不足,筋骨失健,是导致历节的内因;“汗出入水中”,寒湿外袭,是导致历节的外因。第5条据“趺阳脉浮而滑”提出胃有蕴热,复感风湿,内外相感,亦能成为历节病。第6条据“少阴脉浮而弱”,提出心肾阴血不足为历节的内因;风邪乘虚外袭是导致历节的外因。第7条借“盛人脉涩小”,提示气虚湿盛之体,卫外不固,腠理失密,一旦汗出当风,外风内湿相合,即成历节。第9条通过味过酸咸,伤筋枯髓,再次强调肝肾精血受损为历节病之本,血不足气亦虚,营不足卫亦滞,三焦气化失司,湿注关节为其标。由此可见,历节病的根本原因是多种因素而致的肝肾不足,气血虚弱,正气先虚的情况下,又饮食不当,过食酸咸,饮酒汗出,则以风邪为主的邪气乘虚侵入人体,风血相搏,致关节不可屈伸,疼痛如掣。本病的病机特点为正虚邪恋、本虚标实或虚实夹杂。正如清代尤在泾所言:“盖非肝肾先虚,则先得水气,未便入筋骨;非水湿内侵,则肝肾先虚,未必便成历节。仲景欲举其标,而先究其本,以为历节多从虚得之也。”

张仲景在充分认识到“历节多从虚得之也”的病因病机基础上,运用温阳通络法为历节病设置二方,即桂枝芍药知母汤和乌头汤。《金匮·中风历节病》篇第8条“诸肢节疼痛,身体虺赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”此条从风湿历节方面论述历节病的治疗。桂枝芍药知母汤针对历节属风寒湿痹阻日久,渐次化热伤阴者。该证以身体消瘦,关节疼痛、肿大或变形为辨证要点。方中用桂枝、麻黄祛风通阳宣痹,附子温经散寒止痛,配自术、防风加强祛风除湿之功,知母、芍药养阴,生姜、甘草和胃调中,全方具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功。方中寒热并用,以温为主,疏经通络,阳气行则痹自通。第l0条“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”此条论述了寒湿历节的证治。乌头汤针对历节属寒湿痹阻者,以关节疼痛剧烈,痛不可触,关节不可屈伸为辨证要点。方用重用乌头温经散寒,除湿止痛,麻黄宣散透表、祛寒湿,黄芪益气固卫,防麻黄过于发散,芍药、炙甘草柔筋止痛,白蜜甘缓解乌头毒,全方具有温经散寒、除湿宣痹之功效。

《金匮》的桂枝芍药知母汤和乌头汤经加减变化后被临床广泛应用,并取得了显著的疗效。在历节病临床治疗中,阳气在人体起着主导作用,正如《素问·生气通天论篇》所云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也”,又如叶天士云“阳气贵夫通”,历节病是由于正虚邪滞,阳气失于宣达,不通则痛引起肢体关节疼痛、运动障碍等病证,本文论述了温阳通络法具有温阳、扶正、祛风、散寒、除湿、通络等功效,使闭阻之阳气得以宣通,历节病得以缓解或治愈。由此可见温阳通络法为治历节病的根本方法和指导思想。我们在临床对风湿历节病的辨证治疗中选药均应以辛温之品为治痹要药,即使遇热痹亦不可把辛温之品全部去掉而改用一派寒凉之药。