承气本为逐邪而设

在伤寒的治疗中,先表后里是很重要的治疗原则之一。阳明病的治疗中,表邪未解,是不可以使用承气汤攻下的。如《伤寒论》189条:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。”

但对于伏气温病的治疗,使用承气汤则不可以仍然恪守先表后里的原则。吴又可在《温疫论》中指出:“邪发于半表半里,一定之法也。至于传变,或出表,或入里,或表里分传。医见有表复有里,乃引《经》论,先解其表,乃攻其里,此大谬也……凡见表里分传之证,务宜承气先通其里,里气一通,不待发散,多有自能汗解。”(吴又可笔下的温疫,实属伏气温病的范畴)

吴又可在《温疫论》中反复强调下法在温疫治疗中的重要性,并谓“温疫可下者,约三十余证”。下法的代表药物为大黄,代表方剂是三承气汤。

《温疫论》中大承气汤的组成是:“大黄五钱,厚朴一钱,枳实一钱,芒硝三钱。”硝、黄量大而枳实量轻,与《伤寒论》中的大承气汤组成有所不同。吴又可明确指出,腑气不通缘于邪毒壅滞而非本气自郁,故治疗重在泻下邪毒,不可妄投破气之品:“温疫心下胀满,邪在里也,若纯用青皮、枳实、槟榔诸香燥破气之品,冀其宽胀,此大谬也……今疫毒之气,传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满,实为客邪累及本气,但得客气一除,本气自然升降,胀满立消。若专用破气之剂,但能破正气,毒邪何自而泄?胀满何由而消?治法非用小承气勿愈。既而肠胃燥结,下既不通,中气郁滞,上焦之气不能下降,因而充积,即膜原或有未尽之邪,亦无前进之路,于是表里上中下三焦皆阻,故为痞满燥实之证。得大承气一行,所谓一窍通,诸窍皆通,大关通而百关尽通也……至是邪结并去,胀满顿除,皆借大黄之力。大黄本非破气药,以其润而最降,故能逐邪拔毒,破结导滞,加以枳、朴者,不无佐使云尔。若纯用破气之品,津液愈耗,热结愈固,滞气无门而出,疫毒无路可泄,乃望其宽胸利膈,惑之甚矣。”

三承气汤大黄用量独重,谓“三承气功效俱在大黄,余皆治标之品也。”

吴又可在《温疫论》中提出“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也”的著名论断:“大凡客邪贵乎早逐,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,病人不至危殆,投剂不至掣肘,愈后亦易平复。欲为万全之策者,不过知邪之所在,早拔去病根为要耳。但要谅人之虚实,度邪之轻重,察病之缓急,揣邪气离膜原之多寡,然后药不空投,投药无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡以下,立三承气,多与少与,自有轻重之殊。勿拘于下不厌迟之说,应下之证,见下无结粪,以为下之早,或以为不应下之证,误投下药,殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。必俟其粪结,血液为热所搏,变证迭起,是犹养虎遗患,医之咎也……总之邪为本,热为标,结粪又其标也。能早去其邪,安患燥结耶!”

应该说,吴氏此论是完全符合外感热病的,结粪因于邪滞,承气着眼于攻邪。此论的临床意义在于:面对外感热病中的承气汤证,用方的着眼点在于攻下实热而非通便,对疗效的判断也主要取决于邪热的去留而不是大便的泻下与否。《长沙方歌括》中大承气汤方下陈蔚有一段按语:“承气汤有起死回生之功,惟善读仲景书者方知其妙。俗医以滋润之脂麻油、当归、火麻仁、郁李仁、肉苁蓉代之,徒下其粪而不能荡涤其邪,则正气不复;不能大泻其火,则真阴不复,往往死于粪出之后,于是咸相戒曰:润肠之品,且能杀人,而大承气汤更无论矣。甚矣哉!大承气汤之功用,尽为那庸耳俗目所掩也。”体会这段文字,则知治疗时着眼于逐邪和着眼于通便是有差别的。

“承气本为逐邪而设”,吴又可又进一步指出:“凡下不以数计,有是证则投是药”,总以邪去为宜。《温疫论》中载一屡用承气攻下始愈案,从案中我们可以体会到承气“非专为结粪而设”。

“李海畴者,年四十五岁,患疫得下证,四肢不举,身卧如塑,目闭口张,舌上苔刺,问其所苦不能答,因问其子:两三日所服何药?云进承气汤三剂,每剂投大黄两许不效,更无他策,惟待日而已,但不忍坐视,更祈一诊。余诊得脉尚有神,下证悉具,药浅病深也。先投大黄一两五钱,目有时而小动,再投,舌刺无芒,口渐开能言。三剂舌苔少去,神思稍爽。四日服柴胡清燥汤,五日复生芒刺,烦热又加,再下之。七日又投承气养荣汤,热少退。八日仍用大承气,肢体自能少动。计半月,共服大黄十二两而愈。又数日,始进糜粥,调理两月平复。”