周次清验案(大动脉炎案)

杨某某,女,40岁,小学教师。

初诊:1978年3月12日。主诉头痛、头胀15年。1964年在当地医院诊断为高血压病,曾用各种降压药物治疗,效果不明显。1977年某军区总医院确诊为“腹主动脉炎”,用青霉素、扩张血管药及中药活血化瘀治疗,并不见效。初诊时主症为头痛、头胀,心慌气短,口干口渴,口苦,小便黄,两下肢发凉,酸麻无力,走路酸痛。

检查:上腹部可闻及收缩期杂音,主动脉瓣区闻及舒张期杂音。血压23?4/15?6kPa,足背动脉搏动消失。舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦滑。心电图示左室扩大及心肌劳损。

诊断:腹主动脉炎。中医:脉痹。

辨证:脉痹的病因,多由元精内损,脏腑移热,复遇外邪,客于经络,留郁不去所致。由于湿热郁阻,阴阳升降失司,同时“病久入深,营卫行涩,经络失疏,故不通”,从而出现上热下寒,虚实兼见的征象。

治法:初用祛湿清热、佐以益气活血通络以治标,继用益气养血通络复脉以固本,方用四妙丸合桃红四物汤加减。

方药:土茯苓30克、生苡米30克、黄柏9克、牛膝12克、生黄芪30克、丹参30克、赤芍12克、川芎6克、当归9克、桃仁9克、红花6克,水煎服,15剂。

二诊:1978年6月16日,患者自述服药15剂症状无增减,因来诊不便,持方继服27剂后,自觉头痛、头胀明显减轻,口已不干、苦。服至60剂,两腿不觉酸痛。仅在气候阴冷时下肢有凉麻感、行走乏力。足背动脉已能摸到搏动,血压15?6/10?4kPa。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。此时证以本虚为主,方用阳和汤合圣愈汤加减。

熟地12克、鹿角胶(烊化)9克、肉桂6克、炮附子9克、麻黄3克、生黄芪30克、当归9克、白芍9克、川芎6克、党参30克,水煎服,30～60剂。

三诊:1980年10月12日,患者持上方服用300余剂,自觉无任何症状,血压始终维持在18?2～16?9/11?7～10?4kPa,听诊腹部杂音消失,已恢复正常工作一年。

[评析]大动脉炎属祖国医学“脉痹”范畴,患者初诊时,证候表现为寒热夹杂,虚实兼见。其当时的病机有两种可能,一是湿热内蕴、经络瘀阻、荣卫不行,因实而致虚;二是脾肾内伤、湿热留滞、因虚而致实。不论标本虚实,二者皆以湿热的征象出现,因此,首次治法拟以祛湿清热为主,预计服15剂后如湿热已除,需要益气养血以固本,湿热不除,亦当扶正以逐邪。而患者服药15剂症状不觉增减,继服60余剂,症状始减,血压渐降。二诊后患者持方服用300余剂,症状完全消失,血压恢复正常,使疾病达到痊愈。事实证明,该患者能使多年痼疾得以消除,一方面与辨证用药准确有关外,另一方面与患者的坚持服药,“遵法守方”亦有重要的关系。由此而想到,有些慢性疾患得不到治愈的原因,一是患者求愈心切,抱着“有病乱求医”的想法,走南跑北,到处求治,一医不应,又更一医,结果都是蜻蜓点水,无济于事。再是医者对日积月累的慢性疾病了解不够,心中无底,一法不效,又改一法,到头来法穷方尽,束手无策,以致疾病缠绵难愈。这些原因都与不能遵法守方有一定的关系。