周次清治疗冠心病经验

(一)心绞痛的辨治

心绞痛的主要临床表现为气滞、痰浊、寒凝、血瘀的实证及由实致虚的气阳虚或阴血虚。

1.气滞:多因精神刺激、情志失调、肝气郁结或脾胃气滞而导致心绞痛发作。病程一般较短,所谓“初病在气”。

主证:多见性情急躁或精神抑郁。肝气郁滞者,症见胸胁胀痛或闷痛,每因精神刺激诱发或加重,脉沉弦,舌苔一般无异常。脾胃气滞者,症见胸闷胸痛,脘腹胀满或疼痛,食少纳呆,大便失调等。

转化:肝郁化火,除气滞症状外,可有胸中烦热或烧灼感,伴有头痛、头晕、面红目赤、口苦,小便黄,舌边红赤,脉弦数;火邪伤阴,则见舌红少苔而干,脉象弦细而数;气滞血瘀,兼见唇舌青紫,或舌有瘀斑,脉沉涩等。

兼证:肝气犯胃,症见胸胁胀胀满,脘痞腹胀,嗳气吞酸,恶心呕吐等;肝脾不和,症见胸胁痛,腹胀、肠鸣、腹泻,食少纳呆,苔白腻等。

治法:调畅气机,行血止痛。

药物选用:香附、郁金、木香、沉香,厚朴、白豆蔻均为理气止痛的常用药物。理肝气宜用香附,兼热者用郁金;调中气宜用木香、沉香;兼湿浊者用厚朴、白豆蔻。

方剂应用:常用方剂有苏合香丸、木香调气散、沉香降气散、越鞠丸、枳壳煮散。心绞痛发作频繁,疼痛较剧,或有恶心呕吐,手足逆冷,眩晕、昏厥等症者,多为气滞血瘀、寒热互结、湿浊内闭所致,宜用苏合香丸。但该方多辛香、温散,易耗气伤阴,故不可久服,尤其对气阴虚者,更要慎用。如病虽有气、血、痰、火、湿、食的郁结,但症状较轻者,则宜用越鞠丸。肝郁症状明显者,宜用枳壳煮散,兼有血瘀者,加延胡索、郁金;气郁化火者,加栀子、丹皮、黄芩;伤阴者,加生地、百合、麦冬;肝气犯胃,可加代赭石、陈皮、半夏,或用旋复代赭汤;肝脾不和,则加白术、茯苓、陈皮,或用逍遥散。脾胃升降失调,清浊相干,乱于胸中者,宜用木香顺气散。但应注意:①肥人气滞必有痰,气结则生痰,痰盛则气愈结,故理气必先豁痰。如证见痰气互结,加半夏、茯苓、陈皮、栝蒌。②思则气结,结于心而伤于脾。若初病而气结为滞者,宜顺宜开;久病而损及中气者,宜修宜补。前人有许多治疗“胸内作痛”的验案,如用归脾汤、补中益气汤或香砂六君子汤等方药治疗胸痛,是很有见地的。肝气郁结、脾胃失调而致的心胸疼痛,可用沉香降气散。另外,使用理气之剂治疗心绞痛,初用时往往显效,继用则逐渐失效,但“少佐芎、归血药,血气流通而愈。”

2.痰浊:多因忧思过度、饮食不节、脾胃失调、痰浊中阻、胸阳不宣而发病。

主证:多见于肥胖患者,胸闷胸痛时缓时急,常于阴雨天诱发或加剧,伴有头目不清,肢体倦怠,口淡无味,舌苔白腻,脉象沉细或濡缓。

转化:脾阳虚则寒化,症见胸腹冷痛,喜热畏寒,面色白光白,大便稀,舌质淡苔薄白或白厚,松浮剥脱;胃阳盛则热化,症见胸脘灼热,泛恶欲吐,舌质红苔黄腻,脉滑数。

兼证:心脾同病,则见心悸,脘痞腹胀,食少便稀,苔白腻,舌质青紫或瘀斑;脾肾阳虚,则见五更泄泻,动则气喘,浮肿。

治法:化痰泄浊,活络止痛。

药物选用:栝蒌、薤白、半夏、茯苓、菖蒲、白芥子皆为常用的化痰泄浊药物。栝蒌善于泄热通便,薤白长于温散通阳,半夏降逆止呕,茯苓健脾利湿,菖蒲兼化浊开窍,白芥子可利气通络。

方剂应用:主要方剂有栝蒌薤白半夏汤和温胆汤。

症见胸闷胸痛或胸痛彻背,喘息咳唾,舌苔白腻,脉沉弦者,宜用栝蒌薤白半夏汤;胸闷胸痛、心悸、眩晕、虚烦失眠者,宜用温胆汤。气虚加党参、白术,或用六君子汤;阳虚寒化,加干姜、桂枝,或用苓桂术甘汤;阳盛热化,加黄连、黄芩。心脾同病、兼见血瘀者,加郁金、元胡、丹参;脾肾同病,加补骨脂、五味子、泽泻。肝脾同病,头痛眩晕者,加天麻、钩藤、菊花。

3.寒凝:多因饮食生冷、寒邪内侵所致。

主证:胸痛多为暴发,且疼痛较剧,发作时每见全身或局部喜热畏寒,手足逆冷,脉象沉紧或沉弦,舌青苔薄白或滑润。

转化:阳气虚则形寒肢冷,胸中冷痛,面色苍白,倦怠乏力,舌质淡,苔薄白,脉沉迟无力。

治法:温经散寒,活络止痛。

药物选用:良姜、荜拨、川椒、吴茱萸、干姜、附子、桂枝、细辛均为辛热散寒止痛之品。良姜、吴茱萸还可用于降逆止呕;川椒、荜拨能行气;干姜、附子可补阳;桂枝、细辛有通络之功。

方剂应用:代表方为二姜丸、乌头赤石脂丸和附姜归桂汤。

一般多用二姜丸。阳气受困或素体阳虚,寒证较为明显者,宜用乌头赤石脂丸;寒凝血滞者,可用附姜归桂汤。

4.血瘀:多为气滞、痰浊、寒凝等证发展变化的结果,病程一般较长,所谓“久病入血”。

主证:胸闷憋气,有紧压感,或疼痛如锥刺刀割,疼痛部位固定,且疼痛持续时间较长,多在午后、夜间发作或加剧,唇舌紫暗或有瘀斑,脉象沉涩或结代。

心脉血瘀,多因体内脏腑阴阳气血失调所致,与气滞、痰浊、寒凝密切相关,故其临床表现往往是寒热相兼,虚实夹杂,辨证时应对错综复杂的表象进行综合分析,抓住实质,分清主次,方能辨证确切。

治法:活血化瘀,通脉止痛。

药物选用:瘀血较轻者,可用丹参、川芎、赤芍、鸡血藤等一般活血药;瘀血明显者,宜用桃仁、红花、莪术、大黄等作用较强的化瘀药;疼痛较重者,则用元胡、乳香、没药等活血止痛药。

方剂应用:常用方为通窍活血汤、手拈散、拈痛丸、胜金散、玄灵散;黄芪桃红汤和补阳还五汤。

一般血瘀可用通窍活血汤;血瘀气滞宜用手拈散或拈痛丸;血瘀兼寒者,选用胜金散、玄灵散;气虚不能行血者,首选黄芪桃红汤或补阳还五汤。

(二)心肌梗塞的辨治

心肌梗塞的主要临床表现为气阳虚或气阴虚,以及因虚致实的血瘀、痰浊、热郁等。

1.气阳虚

主证:气虚与阳虚皆属阳气不足。临床表现有乏力、短气、精神疲惫、自汗、懒言等症。但气虚无寒象,而阳虚则有畏寒肢冷,面色晦暗、脉沉迟等寒象。如气阳虚衰至极,则症见汗多、肢厥、神昏、脉象细微欲绝等阳气虚脱之象。

兼证:气阳虚不能温运血脉,故兼见心胸疼痛,唇舌青紫,脉沉涩等。气阳不足者,不能运化精微,使痰浊中阻,胸阳不宣,故见胸闷脘痞,恶心呕吐,大便稀,苔白腻,脉濡缓等。如阳虚水泛,上凌心肺,则见心悸不宁,喘咳不得平卧,小便不利,下肢浮肿等。

治法:益气温阳。

药物选用:补气以人参、黄芪、甘草、黄精为主药;温阳以附子、干姜、肉桂为主药。必要时可配熟地、当归、五味子以纳阳,龙骨、牡蛎以固脱。

方剂应用:主要方有保元汤、四逆加人参汤。

气虚以保元汤为主,阳虚以四逆加人参汤为主。血瘀加丹参、川芎、红花,或用急救回阳饮;如素体阴虚或汗多伤阴,加熟地、当归、五味子,或用六味回阳饮;有痰浊者,加薤白、栝蒌、半夏;水气凌心犯肺者,加葶苈子、茯苓、车前子;阳气虚脱者,急用功专力宏的独参汤、参附汤或参附龙牡汤。

2.气阴虚

主证:除气虚症状外,可有心烦失眠、五心烦热、口干唇燥、舌红少苔、脉象细数等阴虚征象。如气虚不能摄阴,阴亏不能纳阳,则可见多汗、喘促、身热、烦燥、脉象虚数无力等气阴欲脱之象。

兼证:阴虚血滞,则见胸闷、胸痛、舌绛紫无苔,口干漱水不欲咽;阴虚热郁,则见发热、盗汗、面红目赤、便难、溺赤、舌红、脉数。

治法:益气养阴。

药物选用:益气药见前。心肺阴虚,可选用麦冬、百合、柏子仁、五味子;肝肾阴虚,则用生地、玄参、何首乌。

方剂应用:主要有生脉散和增液汤。

心肺气阴不足者用生脉散;肝肾阴虚宜用增液汤。血瘀加丹参、赤芍、丹皮;热郁加黄连、水牛角、莲子芯。阴虚阳脱者,用回阳返本汤。

3.关于急性心肌梗塞辨治中须注意的问题

急性心肌梗塞不同于一般的心绞痛和陈旧性心肌梗塞,其发病急骤,变化多端,病情危重,常常危及生命,除及时予以积极抢救外,在辨证论治方面应注意以下问题:

(1)关于疼痛的辨治:剧烈的疼痛,往往是急性心肌梗塞最早出现、最为突出的症状,患者不仅难以忍受,而且常常是引起休克、室颤的主要原因,所以解除病人的疼痛成为临床当务之急。

至于疼痛发生的原因,中医认为不外本虚与标实。本虚是因为阳气温运无力,阴血濡养不足而导致的“脉涩则血虚,血虚则痛”。标实是因脏腑经络寒凝、气滞、痰阻、血瘀等邪实的瘀阻而发生胸中气塞,“污血冲心而痛极”。实证的疼痛多急骤而较剧,虚证的疼痛多缓慢而较轻。虚实夹杂的疼痛介于二者之间。心肌梗塞前的疼痛多属实,心肌梗塞后急性期的疼痛多虚实夹杂,急性期已过的疼痛多属虚证。这是一般表现规律。

对急性心肌梗塞疼痛的治疗,一般应掌握以通为补或通补兼施的方法。以通为补适用于邪实较盛,正虚尚不严重,或正虚的原因是由于邪实的存在所造成。如寒凝血滞者,用附姜归桂汤加减,血瘀气滞者用手拈散或拈痛丸加减。通补兼施的方法用于气虚血少而致的虚实夹杂之疼痛。如气虚血滞者用补阳还五汤加减,阴虚血涩者用托里定痛散加减。

(2)关于并发症的辨治:急性心肌梗塞主要有三大并发症,即心律失常、心力衰竭和心原性休克,三者可互为因果,彼此影响,往往成为急性心肌梗塞死亡的主要原因。从祖国医学的角度来看,三大并发症的发生原因主要是由于“脏气乖违”或“真元衰惫”。对并发症的治疗不能孤立起来,而应和其原发疾病即急性心肌梗塞的辨证论治结合起来,根据病情的具体表现,或以治疗原发疾病为主,或以治疗并发症为主,或二者兼顾,抓住其主要矛盾所在,审时度势,给以恰当的治疗,才能使病人转危为安,从而挽救病人的生命。

总之,周氏认为冠心病的治疗,不能执一法而应万变,必须根据病情的标本虚实、先后缓急而决定治法。一般情况下,心绞痛多表现为邪气较盛、正气未衰的实证,即使有正气不足之象,也多与邪实的存在有关,所以在治疗上应以攻邪为主,扶正为次,使其“以通为补”,邪去正自安。心肌梗塞多表现为正气不足,即使有血瘀、痰阻、热郁等实邪,也已不堪攻伐,所以应以补虚为主,祛邪为次,使其“以补为通”,正足邪自去。这是冠心病辨证论治的关键所在。