林兰教授治疗中枢性尿崩症的经验

林兰教授是中国中医科学研究院广安门医院首席专家,长期从事中西医结合治疗内分泌疾病的研究,在学术上造诣颇深,不但精通中、西医理论,更擅长将中西医理论融会贯通,指导临床工作。笔者有幸随林兰教授侍案就诊。现将其在中药治疗中枢性尿崩症上经验介绍如下。
中枢性尿崩症(CDI)是神经垂体的一种疾病。是由于丘脑一垂体后叶抗利尿激素合成、转运、储存或释放缺陷导致肾小管回吸收水障碍的疾病。临床可见于任何年龄。通常在儿童期或成年早期发病,男性较女性多见,男女之比约2:1。表现为多尿、烦渴多饮、夜尿显著,尿量多,一般每日4L以上,最多不超过每日18L。低比重尿和低渗透尿是其特点,中医学无此病名,根据其临床症状,类属“消渴”范畴。在临床上比较少见,中医治疗的临床报导更为鲜见。
一、证属“消渴”范畴。注意鉴别诊断
林兰教授认为,中枢性尿崩症口渴、多饮、多尿、乏力等症状与糖尿病多饮、多食、多尿、消瘦乏力症状相似,同属“消渴”范畴,但尿中无甜味,不是“消渴病”。两者虽然都是由于大量的排尿丢失液体引起的烦渴,但从病理机制看截然不同。中枢性尿崩症是由于下丘脑垂体抗利尿激素分泌不足,影响肾远曲小管及集合管对水的重吸收而出现多尿;渴感中枢强烈兴奋而大量饮水,尿比重≤1.005,可达1.001,尿渗透压可低至50～200mmol·L-l。显著低于血浆渗透压。患者由于多尿而烦渴多饮,多次夜尿,频频饮水影响睡眠。并有倦怠乏力、记忆力减退,大量饮水可出现上腹胀满、胃液稀释消化不良、便秘等症。而糖尿病是由于体内胰岛素相对和绝对不足引起的糖、脂、蛋白质代谢谢紊乱,其主要的临床特点是高血糖和尿糖。前者是由抗利尿激素的缺乏导致的多尿、多饮,后者由于糖尿,尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少引起的高渗性利尿、而烦渴多饮,所以两者症状相同,而病因病理不同。在临床上可以借助现代检验手段,核磁共振、尿比重、禁水加压素联合试验以明确诊断。
病例1:患者,女。53岁,身体较胖,身高158cm,体重64kg,因烦渴,多饮3个月来林兰教授门诊就诊。患者3个月来口渴饮水无度,每日饮水约6～8L,伴乏力,夜寐差,尿频量多,每昼夜20余次。即刻糖尿病相关检查。血糖5.8mmol·L-1,糖化血红蛋白5.2%,TG2.1mmol·L-1,TC5,6mmol·L-1,VLOL3.1mmol·L-l,HDL1.3mmol·L-l;尿糖阴性。尿比重1.002,尿蛋白阴性,根据症状和低比重尿,林兰教授判断该患者可能为尿崩症。头颅核磁共振(MRI)提示脑垂体炎;血钠153mmol·L-l。血钾4.6mmol·L-1。血氯113mmol·L-1,血钙2.68mmol·L-1,尿素氮2.8µmol·L-1,血肌酐44µmol·L-l;血清泌乳素(PRL)12.06µg·L-1(6.0—29.9µg·L-1),血清总三碘甲状腺原氨酸160ng·Dl-1(70—220)。总甲状腺素10.70nµg/dL(4一13.5),促甲状腺素4.050µIU·Ml-1(0.4~6),游离T37.00µmol·L-1(2.5-9),游离T421.9pmol·L-1(8.37—29.6)。禁水加压试验:禁水前后尿量、尿比重无明显变化(尿量280—300mL·lh-1,尿比重1.002～1.003)。尿
渗透压169mmol·L-1,血浆渗透压328.6mmol·L-1;垂体加压素5U皮下注射后,尿量80mL·lh-1,,尿比重1.016,尿渗透压689mmol·L-l,尿渗透压,血渗透压>2。以上理化检查,证实了林兰教授对该患者继发性中枢性尿崩症的诊断。
二、审证求因。治病求本
补肾固涩为先根据林兰教授经验,中枢性尿崩症的发生内有素体禀赋不足,肾阴亏虚,外有情志不遂,饮食失调。劳欲过度,或外伤及手术损伤等因素引起的肾阴不足,肾气不固,大量的尿液外泄,津液的损伤,燥热、痰瘀是其标。病位在肺、脾、肝、肾,总责于肾。人体的水液代谢谢依靠肺、脾、肾三脏的正常运化来完成,但肾脏的作用更为重要。《灵枢·逆调论》有“肾者,水脏,主津液”及“肾司二便”之论述,阐述了人体水液代谢谢失调的疾病主要与肾有关。汉代对尿崩症的临床表现即有相关记载,如《金匮要略》云:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”可见,本病是由肾阳衰惫,膀胱失约所致。肾开窍于二阴,对二便,尤其是小便的排泄起着调控作用。肾阴不足,命门真火衰微,肾关不固故尿多;肾阴不足。龙雷之火不安于下而炎于上,上刑肺津,肺热叶焦则消渴多饮,肾虚使脾不能为胃行其津液上输于肺,肺无水精则不能四布,失去治节之权.故将渴饮之水,直趋膀胱而出,故饮一溲一。林兰教授治疗此病求本以补肾滋阴固涩为先,以六味地黄丸加金樱子、覆盆子、五味子、益智仁、桑螵蛸治疗。方中六味地黄丸为滋补肾阴的代表方剂,即补肾之本,也救阴伤之急。加补肾固精缩尿之品。增加滋阴之力的同时。减少津液的损伤。
三、善用血肉有情之品,补肾填精
林兰教授注意辨病与辨证相结合。临证治疗本病时,常在补肾的基础上加入龟板、鳖甲、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品,以益气血、补肾填精、生髓补脑,而鳖甲不但可以滋阴清热,还可以软坚散结,抑制结缔组织增生,提高机体抗肿瘤的免疫力,适宜继发性尿崩症鞍区肿瘤或组织细胞增生症的患者。由于中枢性尿崩症是下丘脑神经垂体的病变,有学者【1】对408例中枢性尿崩症患者病因及临床特点进行分析表明,多见的是原因不明的特发性尿崩。占48%一56%;鞍区肿瘤占22%一33%;组织细胞增生症占为4%。脑为奇恒之府,有人【2】为肾精虚则脑髓空,清气不得上升,浊气不得下降,气血逆乱,瘀血阻窍。故肾虚精亏、气血失和、瘀血内阻是脑垂体微腺瘤的基本病机.治疗以补肾益精、行气活血、化瘀通经为基本治法。大量的临床实验证明补肾法能够明显地影响丘脑垂体的功能,有研究【3】证实补肾益气中药能明显改善垂体的超微结构损伤,恢复其细胞的功能。生长激素分泌不足是肾虚的病理、生理基础的重要环节【4】。补肾药物能明显改善生长激素的分泌,其机理可能是增进全身代谢谢,调节下丘脑神经递质和神经激素。从而使垂体生长激素细胞对生长激素释放的反应得到改善。肾主骨生髓,脑为髓海,脑髓有赖于肾精的不断化生,髓海充盈,则机能正常。肾与髓海关系密切,益肾即可填髓海。这些认识,与林兰教授的学术经验异曲同工。
四、于阴中求阳,静中有动药
林兰教授认为,肾为水火之脏,阴阳之宅,阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭,临床上需在大量甘寒濡润之品补肾阴的基础上,少佐肉桂以益火之源.“少火生气”而微微生肾气,正如张景岳所说:“善补阳者。阴中求阳”。补阳一方面有助于滋阴,也可起到补气固肾之效。另外病久阴损及阳,津伤气亏,在补阴的同时,加入黄芪以补气生津。
五、视五脏生克制化
根据金水相生强调补肺保肾尿崩症的治疗重点虽然在肾脏,但不能忽视对肺脏的调治。根据林兰教授经验.本病源于肾阴不足,虚火上炎,上刑肺津,肺热叶焦,故渴欲饮水自救;肺为水之上源,主通调水道,而肾为主水之脏,肺的宣发肃降和通调水道有赖于肾气的蒸腾气化之,肾主水亦有赖于肺的宣发肃降、通调水道,肺脏通过宣发将脾胃运化水谷精微之清者一津液输布至全身体表,通过肃降将脾胃运化水谷精微之浊者一津液输送至肾和膀胱,通过膀胱的气化,变为尿液排出体外。若肺气失于宣发肃降。则治节失权。即不能将津液输布至全身体表以滋养;也不能固摄输送至肾和膀胱的津液,使肾失开阖,溲泄无止。肺肾两脏在生理上相互联系,病理上亦相互影响,关系密不可分。故治肾者必须治肺,治水者须治其气,金能生水,临床遣方用药,林老师多选用生脉饮补肺气生津液。使肺脏得以滋润濡养,肺气得权。则可以清肃下行保肾阴、摄肾水,则尿频量多、烦渴之症状得以缓解。
病例2:患儿,女,9岁,主因多饮、多尿反复发作1年半,于2007年7月到林兰教授处就诊。患者2006年春季无明显诱因出现饮水量增加,饮凉开水及碳酸饮料,日饮水量可达5000mL左右,尿量多约4500mL。白天小便可达10余次.夜间小便5—7次。在北京儿童医院确诊中枢性尿崩症。臼服弥凝每次O.05nag片,每日2次,服药1年,患儿尿量虽然有所减少。但仍烦渴喜饮,每日饮水量约4000mL,尿量多约3500mL,白天小便7—8次,夜尿3～5次,尿比重1.005,体重23kg,纳少,消瘦,身材矮小,偶有乏力,夜寐尚可,无头晕、头痛、视物不清现象,智力如常,学习成绩良好。西医诊断:(1)中枢性尿崩症,(2)生长激素缺乏症。中医诊断:消渴(肾阴不足,肾失固藏)。
治疗法则:益气填精,固肾缩尿。方药:生地15g,熟地15g,山萸肉10g,茯苓15g,泽泻10g,肉桂3g,金樱子10g,益智仁12g,杜仲10g,桑螵蛸10g,覆盆子12g,芡实10g,太子参12g,麦冬10g,五味子10g。上方28剂,水煎200mL,日服2次,同时服用弥凝(去氨加压素)0.05Illg,每日2次。
二诊:患儿服已近4周,症状明显减轻,现每日饮水量减少。尿量减少为3000mL,白天小便5～6次,夜尿l一2次,食欲较好,体重较前增加1.5kg,舌暗红,苔薄白,脉细数,尿比重1.010。患儿目前病情已经减轻。弥凝用量减半。继续以益气填精、温肾缩尿为治法,加大滋阴益肾的力度。方药:生地15g,熟地15g,山萸肉10g,茯苓15g,泽泻10g,肉桂2g,桑螵蛸10g,丹皮10g,龟板lOg,鳖甲10g,杜仲10g,乌药6g,生黄芪15g。
三诊:患儿服药已3个月,口干渴喜饮症状已不明显。每日饮水量2500mL,小便量约2000mL,食欲渐佳,身高126cm,较7月份增加3cm,体重26kg,增加了3kg。舌质红,苔薄白,脉细。多次复查尿比重1.010～1.015,钾3.80mmol·L-I,钠146mmol·L-1氯110mmol·L-1。嘱继续巩固疗效,守上方服药。随访1年未复发。
按:此例小儿纳少、消瘦、身材矮小均提示为肾精不足,肾中真火力弱,不能蒸发脾阳化生水谷精微以充养四肢百骸故消瘦:脾失健运,不能散布水精于肺,因而肺中真水源绝.不能润燥濡枯。必然口干、渴饮无度;但脾阳疲惫,不能为胃行其津液上输于肺,肺失治节致水直趋膀胱,化为清长如水之尿排出。因此,林兰教授治疗此例患儿。初起以肾气丸和生脉饮酌加金樱子、益智仁、桑螵蛸、覆盆子、芡实等固肾缩尿之品,以补肾中之阳,而养肺肾之真阴。肾中火旺则能蒸发脾阳,脾气健运,自能散肺中之精,肺得滋养,其渴自止。后期以肾气丸和生芪加龟板、鳖甲等益气滋阴益肾之品,同时鳖甲又具有软坚散结功效。诸药合用,使患儿肾精渐充,肾气渐旺,脾得健运,肺得滋养,治节有权,瘀结得散。故口干烦渴多饮、小便量多、食欲不振诸症皆消,生机旺盛,身高、体重均增加。