名老中医裘沛然临床经验
2011-12-20 08:42 2楼
第三卷11
裘氏所倡言的“全神”、“中节”,坚持“啬”字的养生要义,是在继承历代养生家的经验和理
论,以及总结自己的实践体验后提出来的。他以其敏锐的洞察力,预测医学的未来。曾在报上
著文说:“养生康复必将成为人类医学的主流和热点。因为医学的最终目标必将发展到人们在
身心两方面可以自我康复和长寿的水平,我们的养生康复事业前途不可限量!”
五、对中医学术发展的分析思考
裘氏博学广闻,勤于思考,不仅潜心寝馈于中医学术的研究,而且时刻关注中医学术的发
展。他经历过长期的医学生涯,深感中医学之所以能够历久长存,并在现代科学迅猛发展的今
天,却能引起国际医学界的日益重视,决不是偶然的。“水之积也不厚,则其浮大舟也无力。”他
认真总结了中医学术发展的历史经验,并对未来中医学的发展提出了自己的见解,受到学术界
的重视。
(一)中医学是灿烂的古代科学文化和丰富的医疗实验实践经验相
结合的产物
裘氏认为,我国医学的悠久历史肇始于战国以前的远古时期,而到战国时期已经积累了大
量的与疾病作斗争的经验,同时接受了当时先进的农业、天文、历法、气象等学科多方面的渗透
和影响而逐步发展起来的。例如,天文学中的天地、日月分阴阳,五星的运行,就为阴阳五行学
说的形成奠定了初步基础;对气象异常变化的观察研究,产生了中医学外感六淫的萌芽;“农药
同源”促进了中药的发展;冶金术的发展对针灸的进步创造了可能……
古代自然科学的高度发展,为古代唯物主义哲学的产生提供了良好的土壤。而古代唯物
主义哲学的形成和发展又渗透到医学领域,与人体的生理解剖、病理变化和治疗经验等医学知
识相紧密结合,使中医学的丰富经验知识上升为理论,形成了完整的、独特的理论体系。因此,
中医学是灿烂的古代科学文化和丰富的医疗经验结合的产物。
我国现存最早的医学典籍《黄帝内经》可以认为是一部多学科研究医学的结晶。它的内容
远不止涉及医学一门学科,还吸收了当时的自然科学及哲学等多学科的研究成果。《内经》对
中医学的贡献,不仅在于它汇集了秦汉以前的医学成就,而且也为我们树立了多学科研究医学
的典范。
中医学术发展的历史经验告诉我们,学科之间的联系、渗透、融合,是产生新学说、新观点、
新学科的重要途径。医学研究的对象是人,但人不仅作为一个生物的人,更是一个自然界的
人、社会的人,人的生理病理变化与自然界、社会环境的方方面面密切相关,因此,对人体的研
究应该将其与医学有关的自然科学、社会科学作整体综合研究,才能找到医学发展的突破口。
(二)中医学是令人瞩目的世界医学宝库
在现代科学技术飞跃发展的20世纪90年代,是否还有必要下功夫研究和发展中国的传
统医学?面对世界上不少地方逐渐掀起的“中医热”我们如何认识?使他陷入了深深的思考。
裘氏认为,中医学由于历史条件的限制,在吸收、利用现代科技手段方面,还是很不够的,
但是它有更高层次的实验方法,则多为人们所忽视。中医学知识是在数以亿计的人体上直接
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进行实验所获得的,并且经历了几千年临床实践的检验而存在和发展的。在人体上直接观察
和体验所得到的资料,与动物实验、解剖刀下和试管中见到的东西,显然有所不同。人体中有
许多奥秘,就在科学发达的今天,还无法了解和解释。而中医学则发现了人体在现代解剖学所
知的形态结构和功能之外,还存在着多种联系径路以及各种特殊的物质作用。中医学的思维
方法与概念、理论的形成,是依据于自然过程和生命过程及其相互作用的规律性现象,并综合
成为一个整体联系的科学。
中医学不仅具有阴阳学说、脏象经络学说、天人相应学说、精气神学说等独特而又高深的
理论体系,而且具有极为丰富、精湛的医疗方法。中医传统的“脏象经络学说”曾被认为是“过
时”和错误的,然而“心与小肠相表里”的理论已被最新科研证实,小肠内确有脑的多种物质和
功能,几乎脑内所有的神经递质在肠内都能找到(中医学中的“心”包括现代解剖学中的心和脑
的功能)。“天人相应学说”曾被斥为“主观唯心主义”,然而当代时间生物学所作的大量研究证
明,月亮的圆缺、昼夜的更替、四季的变化对人体的体温、血压、内分泌、细胞分裂、疾病和死亡
等都有明显的影响。“天人相应学说”已成为西方新学科的热点之一。当现代医学正在为化学
合成药物的毒副作用和抗药性等而发愁的时候,中医学中的针灸、推拿、气功等疗法以具有无
损伤的治疗特点而日益受到世界人民的青睐。中药以其来源于“天然”和具有调动机体自身抗
御疾病能力来对抗致病因素的作用特点,也正在走向世界。
无数事实证明,中医学已经成为举世瞩目的世界医学宝库,作为一个中国的医学工作者,
我们不仅要看到中医学中存在的某些局限和不足,更要珍视中医学在世界医学中的地位和发
展的优势,并认真加以发掘。
(三)倡言“中医特色,时代气息”
中医学绵亘2000余年,在当今信息爆炸的时代,各门新学科正以令人目眩的速度发展、嫁
接、组合、更新,中医学正面临着新技术革命的挑战。裘氏经过长期的研究和思索,旗帜鲜明的
提出了“中医特色,时代气息”的八字方向。也就是以中医学为根底,汲取现代天文、气象、物
理、化学、哲学以及西医学等科学技术新成就,走出中医学发展的新路。他认为,中西医结合应
是两个亲缘学科合抱长成的大树,它们应融汇一体,综合为一门新的学科,而不是相互利用的
苟合寄生。中西医学互有短长,彼此都应取长补短。中医学必须在保持自身特色和优势的前
提下,努力撷取与之相关的自然科学新成果,为我所用,才能在技术革命的挑战中立于不败之
地。
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临证特色
一、补气摄精祛毒利湿
———治疗慢性肾炎、慢性肾功能不全经验
(一)基本病机
脾肾气血亏虚与风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂。
关于慢性肾炎的病机,目前中医学书籍与水肿病相联系,并有“其本在肾,其制在脾,其标
在肺”之说,但从本病的临床表现分析,决非水肿一证所能概括。裘氏认为,本病多有表里夹
杂、寒热错综、虚实并存等情况。
(1)表里夹杂:慢性肾炎除表现为面色苍白、浮肿、腰酸、神疲、眩晕等里证外,常因感冒或
上呼吸道感染而致急性发作使病情加重,此与“外感引动伏邪”之说相符。故临床常见表里夹
杂之症。
(2)寒热错综:慢性肾炎病邪久羁,阳气被戕,阳虚而生内寒,故临床有面白、肢冷、神倦、苔
白、脉迟等寒象;但另一方面尚有余邪热毒蕴结未清,盘踞下焦的情况,故可见咽痛、小便混浊、
血尿、鼻衄、血压偏高等火热内蕴之症。近代临床对慢性肾功能不全的氮质血症,用大黄附子
汤治疗而获效,也足资证其寒热错综的病机。
(3)虚实并存:慢性肾炎病邪久恋,正气被伐;肾不藏精,长期蛋白流失,血清白蛋白下降;
脾不统血,血尿频频,严重贫血,因此,精气血皆匮乏,此属本虚。由于脾肾亏虚,气化失司,导
致水饮痰浊稽留,严重的出现氮质血症,此属邪实。
《内经》原有“邪之所凑,其气必虚”之说,裘氏则认为“邪之所蕴,其气更虚”,“虚之所在,受
邪之地”。如果正气不能驱邪,也可反从邪化,故津液酿成湿浊,血滞导致瘀血,出现正气愈虚
则邪气愈实的情况。故慢性肾炎的病机可概括为:脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹
杂,是其基本特点。
(二)治疗大法
(1)表里合治:选用羌活、白芷、紫背浮萍、苍耳草、蝉衣、黄芪、黄柏、漏芦、半枝莲、生白术、
生甘草、仙灵脾、土茯苓、黄芩等药物,对慢性肾炎因感冒而急性发作者有一定疗效。方中既有
辛散祛邪之品,又集解毒、泄浊、健脾、利水诸药。其中羌活一味,入太阳、少阴二经,与黄芪相
伍,对预防感冒效胜玉屏风散。现代研究证明,辛散祛风药如蝉衣、苍耳草、白芷等,不仅可疏
解表邪,且能调整机体的免疫功能,有抗过敏作用,对减轻或抑制感染后变态反应性损害,消除
蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者,仍可沿用一段时间,其与解毒泄浊、
健脾利水药相合,可表里双解,标本兼顾,相得益彰。
(2)寒热兼施:选用生熟地黄、巴戟肉、肉苁蓉、茯苓、麦冬、龙胆草、炮附子、肉桂、生姜、大
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枣、黄柏、知母、仙茅、仙灵脾、当归等药物,治疗慢性肾炎高血压型者,呈阴阳两亏,上盛下虚之
证。实践证明,寒热兼施法不仅可改善临床症状,而且对改善肾功能有一定帮助。
(3)利涩同用:选用生米仁、茯苓、猪苓、汉防己、大黄、玉米须、生白术、半枝莲、白花蛇舌草
等,与覆盆子、芡实、金樱子、五味子、乌梅肉、补骨脂、肉苁蓉、楮实子、牡蛎等相配伍,适用于慢
性肾炎混合型者。我们在治疗过程中体会到,不独固肾涩精方药对控制蛋白尿有效,这可能是
邪去则正安,水湿不除则肾气不能化精,精气流失也就难以控制。因此,通利水湿与固摄肾精,
两者不可偏废。
(4)补泻并投:慢性肾炎经过较长时期的病理演变,正气衰惫,邪气留恋,水湿痰浊滞留更
甚,出现氮质血证。临床出现正气不支,浊邪弥漫之势,严重的还可出现动风之证,故治疗必须
融补益脾肾气血阴阳和攻泻湿浊、水气、瘀血于一炉。裘氏常选用黄芪、党参、巴戟肉、仙灵脾、
黑大豆、炮附块、干姜、黄柏、土茯苓、泽泻、牡蛎、生大黄、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、白蔹、益母
草、丹参、桃仁、红花等,一般用量偏重,中病减其制。本病至此,已入险途,应引起注意。
以上各法,可相机参合应用,不可拘执,方不致以偏概全。
二、辛散苦泄甘缓酸收
———治疗慢性胃炎经验
(一)病机关乎胃、脾、肝、胆
西医对胃炎分类有多种,最常见的有浅表性胃炎、萎缩性胃炎,但总属中医“胃脘痛”范畴,
病机涉及到胃、脾、肝、胆等脏腑。
胃与脾以膜相连,胃以和降为顺,脾以健运为常,脾健令精气敷布于全身,胃和则浊气转输
于魄门。胃有病,必令脾无所输化;脾失健,每致胃不能纳谷。胃炎病虽在胃,与脾不可分割。
一般胃炎初期,多表现胃失和降,症见痛、胀并作;以后波及于脾,健运失职,症见神疲、纳呆及
气血生化不足的虚象。脾虚反过来又影响胃的通降功能,形成脾胃皆病,虚实互见。
肝胆与脾胃是木土相克关系,肝胆主疏泄条达,也关系到脾胃的升降功能。若肝气横逆,
木旺乘土;木郁不达,中土壅滞;肝火亢炽,迫灼胃阴;肝血不足,胃失滋荣。胆与胃皆主降,《内
经》有“邪在胆,逆在胃”之说,可见胆有邪可影响及胃。临床上某些胆汁返流性胃炎,出现口
苦、呕逆、泛酸诸症,大多因胆有郁热,胃气上逆,故见是症。胃炎的发作或证情的进退,常与情
志变动有关,其病机离不开气机郁结,肝胆失于疏泄,进而殃及脾胃的升降使然。
有鉴于此,裘氏认为胃炎病虽在胃,而病机与脾、肝、胆的关系至为密切。
(二)治疗崇尚辛散苦泄甘缓和中或加酸收
胃炎的病机特点为虚实夹杂,寒热交错。虚,重在脾胃气(阳)虚;实,主要是气滞、血瘀、湿
阻等;寒,多由饮食生冷,积冷成寒,或脾胃阳气虚弱,寒从内生;热,缘因嗜食辛辣酒醴,湿热内
蓄或脾胃阴分不足,阴虚而生内热等。基于上述认识,故裘氏治疗慢性胃炎崇尚辛散苦泄,甘
缓和中或加酸收之法。
辛散苦泄法针对胃炎出现寒热互结,升降失司而设。《内经》云:“辛以散之,苦以泄之。”本
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法以苦辛合用,寒热兼施,一阴一阳,一开一降,有开泄痞塞,解散寒热,调节升降,疏利脾胃气
机的治疗作用。裘氏选用的辛药有半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚朴等,大凡气得寒而凝滞,得热
则散行,故用辛药有开结散痞、温中散寒、通阳运滞之功,临症时根据证情轻重,相机选用。苦
药常用黄连、黄芩、龙胆草等。有人认为“苦寒败胃”,似不宜用于胃炎,裘氏并不拘于此说。苦
寒药不仅可降上逆之胃气,清泄胃中之蓄热,且有健胃之功。即以龙胆草为例,一般将其作清
泄肝胆之火药用,裘氏用其清胃、健胃有良效。《医学衷中参西录》有载:“龙胆草,味苦微酸,为
胃家正药。其苦也,能降胃气,坚胃质;其酸也,能补胃中酸汁,消化饮食。凡胃热气逆,胃汁短
少,不能食者,服之可开胃进食。”思胃为六腑之一,有“传化物而不藏”的生理功能,以通为补,
苦以降逆,正顺应了胃的生理特征。再说,与辛药配伍,既可制其寒,又有相反相成作用。若再
稍佐柴胡、木香、茴香、香附等疏理肝胆、调畅气机之品,则其功益彰。
至于甘缓酸收法,针对胃炎久病脾胃虚弱而立。其中脾胃气虚者,用甘缓以建中,药用参、
芪、术、苓、草、枣等;胃阴不足者,用甘酸以化阴,药用乌梅、诃子与党参、玉竹、麦冬、甘草等。
尤其要说明的是,对慢性胃炎出现心下痞胀一症,一般受“甘令人中满”说的束缚,而不敢采用
甘药治痞。裘氏则一破后世的偏见,辄用甘草、党参、大枣等甘药,甘草一般用量15～30克,与
辛散苦泄的半夏、干姜、黄芩、黄连并用,使痞消结散,胃脘畅然,其他症状也明显改善。裘氏
说,此法乃师从仲景甘草泻心汤证治。《伤寒论》曾明示此方主治“心痞硬而满,干呕,心烦不
安”。柯琴注:“本方君甘草者,一从泻心除烦,一补胃中空虚,一以缓客气上逆。”《别录》也载甘
草“温中下气”,“可治烦满短气”。可见心下痞满忌甘草之说乃是偏见,甘草本身具有下气除满
之功,与辛散苦泄药相配伍,立意缜密,功效卓著。
三、辛温蠲饮苦寒泄肺
———治疗慢性支气管炎、肺原性心脏病经验
(一)外邪引动伏饮,小青龙汤变法
裘氏认为,慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏饮”。饮为阴邪,性质属寒;外邪入里
易化热,故本病表现为外邪与伏邪胶结,寒饮与痰热混杂。病变迁延,久咳肺气渐虚,故又有虚
实相夹的情况。至于病变部位,裘氏欣赏陈修园“咳嗽不止于肺,而亦不离于肺”的观点。脾虚
生痰、肾虚泛饮、木火刑金,均可波及肺,但当慢性支气管炎发展到肺原性心脏病时,病变就由
肺波及心、脾、肾、肝等脏。
慢性支气管炎的主症是:咳、痰、喘三症,如演变至“肺心病”时,则伴见浮肿、心悸等。病机
的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘,痰饮泛滥则肿、则悸;肺主气,肺气壅满、上
逆,也可致咳、致喘,肺气虚弱亦能出现虚喘;气虚津化为痰,则痰益甚,两者可互为因果。
鉴此,治疗之法,主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法,仲景早有“当以温药和之”的明训;
治气之法,《顾氏医镜》有“一曰补气,二曰降气,三曰破气”的记载。裘氏根据上述认识,主张辛
温蠲饮,苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”,辛能散邪结,温可化痰饮;苦能降上逆之肺气,亦可清内
蕴之痰热。裘氏常用小青龙汤变法,药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子
(或诃子)、桃杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等。方中麻桂疏解表邪;细辛,既可表散
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风寒,又能内化寒饮,并有止嗽之功,一药三用,其功颇宏。《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止
咳,驱寒湿而荡浊,最清气道,兼通水源,温燥开通,利肺胃之壅阻……专止咳嗽”,其与五味子
配伍,一散一收,既收敛耗散之肺气,又不致碍邪;干姜,为温化寒饮之良药,“同五味则通肺气
而治寒嗽”(《本草求真》);龙胆草、黄芩苦寒,降肺气,清痰热,其与细辛、干姜相伍,寒温并用,
相激相成,为裘氏惯用的配伍方法,对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对;尤其甘草一味,书皆云其
有调和诸药之功,裘氏认为甘草是一味极良好的止咳药,即使胸满痰涌之证,但用无防。《汤液
本草》说得好:“中不满而用甘为之补,中满者用甘为之泄,此升降浮沉也”;枳壳(实)利气宽胸,
古贤所谓“治痰先理气”是也;余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用,辛散与酸收并投,
化痰与顺气兼顾,对慢性支气管炎的病机颇为切合,故有较好疗效。应用时,如气喘较剧,加葶
苈子、马兜铃、苏子;痰多加竹沥、南星;肢体浮肿加猪茯苓、车前子;气虚加参、芪;肾虚加补骨
脂、巴戟天,等等。
(二)阴虚湿痰内盛,径用金水六君
慢性支气管炎患者中,老年人为数不少,俗称“老慢支”。对这类病者,在采用常规方药不
效的情况下,裘氏每采用景岳金水六君煎化裁,作为“法外之法”,常能收到意外疗效。此方原
治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚血气不足,外受风寒咳嗽呕恶多痰喘急等证”,云其有“神
效”。但陈修园在《景岳新方砭》中,曾对此方中甘柔滋腻的归、地与燥湿化痰的二陈汤配伍作
过激烈抨击。裘氏初亦同意修园之说,以后在长期临床躬身实践中体会到,此方对久咳久喘或
老年肺肾虚弱,痰湿内盛者,颇为适宜。辨证中痰湿为标,肺肾阴血不足为本,临床注意患者除
咳嗽、喘逆、痰多症外,还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有腻苔等症状。具体应用时还
应随机加减,如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者,加白芥子、枳壳;大便不实者,加山药、白术;
咳嗽不愈,加细辛、前胡;兼表邪寒热者,加柴胡;肺热者,加黄芩、鱼腥草等。
裘氏认为,陈修园所说的“燥湿二气,若冰炭之反”,不能成为我们组方遣药的桎梏。在历
代名方中类似的配合不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中,均用麦冬和半夏相伍,一
以润燥,一以降逆,各尽所用;《普济方》中以苍术配合熟地为丸,“补虚明目,健骨和血”;《济生
拔萃方》载黑地黄丸,以苍术、熟地,加炮姜,治男妇面无血色,食少嗜卧等。以上均用一润一
燥,相反相成。金水六君煎中用熟地、当归滋养阴血治其本,二陈汤化饮除痰治其标,标本兼
治,寓意深刻。裘氏说,立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性,问题的实质是,在临床上确实
存在某些“老慢支”,既有阴血亏虚的一面,又有痰湿内盛的一面,“有是症,用是药”,运用此方
确有疗效。至于配伍上的理论问题,还是少一点条条框框为好,一切应以实践为依据。
(三)阳虚水泛,取意真武
慢性支气管炎久经迁延,经过肺气肿而变生肺原性心脏病,可见气急喘促、心悸、唇甲紫
绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点:
(1)病变由实变虚,或以虚为主,虚实相夹,其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠
绵,外邪、伏饮久恋不去,肺脾肾功能渐趋虚衰。肺虚则津液失布,脾虚则水谷无以化生精微,
肾虚水液不得蒸化,反而滋生痰浊饮邪。又因肺气虚弱,气虚不能抵御外邪,外邪恋肺,喘咳反
复发作,复可加重肺脾肾精气虚怯。
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(2)病变由气分波及血分,出现唇甲紫钳的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血,心阳虚不
能温运血脉,寒邪凝滞,阻遏营血,则血脉郁滞所致。
(3)病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足,谷不化精,精反化水,水饮泛滥,凌心
射肺;肾虚不能纳气,加剧喘促;心阳不振,神气弛缓,精神消索,心脉痹阻则心悸不宁,紫绀时
现;“久咳不已,三焦受之”。三焦总司一身之气化,为津液运行的道路。三焦气化失司,则饮邪
泛滥成肿胀、腹满;肝为藏血之体,“肺心病”后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐,等等。
要之,由“慢支”发展至“肺心病”,其基本病机是:肺心脾肾阳气虚乏,伴见饮停、血瘀,部分
患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞,郁而化热,或风热引动痰饮,痰热相搏,伤及
阴分者。
基于以上认识,裘氏常用真武汤法变通,药用:熟附子、干姜、猪茯苓、白术、白芍、葶苈子、
细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃杏仁、大枣等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤
等三方相合而成。真武汤主治“有水气,中外皆虚寒之病”(《医宗金鉴》),为“镇水”良方。方中
生姜易干姜,意在配合附子振奋脾肾心阳,并促进气化水饮;且干姜与细辛、五味子相配寓有
深意,《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方,其组方核心就是干姜、
细辛、五味子三味。陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合,《医学三字经·咳嗽》说:
“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛、干姜、五味不肯轻去……
学者不可不深思其故也。”裘氏认为三味相伍,有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈、大枣,泻肺气壅
闭,以消痰饮。麻黄附子细辛汤,外散表寒,内温少阴虚寒;且此三味均属辛药,“辛走气”,有
“开腠理,致津液,通气”之功,有助于水液气化,其中麻黄合葶苈子,平喘之功益彰。黄芪用量
宜大,可在30～60克之间,大补肺气,令“大气一转,其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦
之根,利营卫之气,故凡营卫间阻滞,无不尽通,所谓源清流自洁也。”桃仁既可活血行瘀,又合
杏仁共化痰浊。全方补气温阳,化饮利水,降逆平喘,对肺原性心脏病出现慢性心衰者,有一定
疗效。若气虚甚加人参;瘀阻明显加丹参、红花;寒痰留滞,郁而化热,加黄芩、生石膏、桑白皮;
肾虚纳气不足,加补骨脂、沉香;心阳不振,加桂枝,等等。
四、虚中求实补泻互寓
———治疗慢性肝炎、肝硬化经验
裘氏认为,慢性肝炎与肝硬化代偿期从中医辨证学角度看两者比较接近,其基本病机是正
虚邪恋,具体分析则有以下特点:①阴虚与湿热并存:肝藏血,体阴而用阳,肝肾同源,精血互
生,湿热毒邪久恋不去,阴血煎灼,肝肾两亏,故慢性肝炎、肝硬化多阴血亏损之证。张介宾说:
“故凡损在形质者,总曰阴虚,此大目也。”肝阴虚,疏泄失职,易致脾胃壅滞生湿,湿郁化热又能
伤阴;另一方面阴虚可生内热。因此,本病阴虚与湿热并存,且互相影响,但阴虚为本,湿热为
标。②血热与血瘀互结:本病湿热阻滞络脉,久则生瘀。《张氏医通》说:“诸黄虽多湿热,然经
脉久病,不无瘀血阻滞也。”故慢性肝炎、肝硬化患者几乎都有不同程度的血瘀见症,血瘀又可
加重病情,甚至是黄疸加深的主要病机。另一方面邪毒深伏,血分有热,瘀热互结,出现鼻衄、
齿衄、皮肤瘀斑等出血症状。③肝与脾同病:慢性肝炎、肝硬化病虽在肝,但与脾的病理变化不
可分割。早期湿热鸱张时,湿困脾胃,出现脘腹胀闷,口粘欲呕,大便不实,纳少体倦,苔腻脉濡
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等,土壅木亦失于条达,气血失于顺畅;另一方面肝旺乘土,出现胁肋胀痛,脘腹痞满,嗳气纳
少,情志易怒,精神不振等;再者,脾虚气血生化不足,肝木失荣,或肝虚不能藏血,脾土失养,两
者互相影响。要之,慢性肝炎、肝硬化的主要病机是:阴血亏虚,瘀热与湿毒互结,肝与脾同病。
近贤秦伯未先生说:“治内伤于虚处求实,治外感于实处求虚,乃用药之矩?。”对慢性肝炎
来说,外邪与内伤杂合为病,病机属本虚标实。故治疗时宜虚中求实,补泻结合,根据邪正的具
体情况,或寓补于泻,或寓泻于补,相机应用。
裘氏治疗慢性肝炎、肝硬化常选用一贯煎、大黄虫丸、当归六黄汤等方剂,运筹变化。
一贯煎以生地、杞子等柔肝育阴,佐川楝子疏泄肝气,寓泻于补,对慢性肝炎、肝硬化见肝
阴不足,肝脉失养,出现胸胁疼痛,咽干口燥,舌红少津及由肝功能损害出现慢性指标异常者,
颇为相宜。如果伴见饮食运化不良,见纳呆腹胀者,加枳壳、鸡内金、焦查曲;伴气虚而见肢软
乏力,不耐劳顿者,加黄芪、党参、山药、甘草;伴湿热内蕴而黄疸者,加茵陈、黄柏、黄芩、山栀;
肝脾肿大,面色黧黑,舌质紫黯,脉细涩者,加丹参、赤芍、炮山甲、桃仁;伴肾阴不足而见耳鸣、
头晕、腰酸、肢软者,加炙龟板、炙鳖甲、熟地、山茱萸;胁痛甚加延胡索、炙地鳖虫、郁金等。裘
氏认为,从慢性肝炎发展至肝硬化,出现肝阴不足或肝肾阴亏的情况比较多,而阴精易损难成,
故治疗当守法守方,不厌其烦,在育肝肾之阴的同时,根据临床实际情况,辅以活血、补气、清化
内蕴之湿热等,一贯煎静中寓动,不仅对改善临床症状有良好的功效,且对改善肝功能亦有帮
助。
大黄虫丸为虚劳“干血”而设,是方在大队活血化瘀药中佐以大剂干地黄养血补虚,寓补
于泻。裘氏认为,生地一味除滋阴养血外,也有活血行瘀作用。此方对慢性活动性肝炎及肝硬
化代偿期,以血瘀和症积为主症者,较为适宜。但此方祛瘀之品较多,补虚扶正不足,其立意在
于祛瘀以生新,所谓“去病即所以补虚”。从临床实际情况看,慢性肝炎、肝硬化纯以血瘀证表
现者较少,往往或夹有肝脾不和,或伴见肝肾不足,或兼气血两虚,或夹杂湿热之邪,故单用化
瘀活血药似嫌不足;再者,这类病者的凝血功能大多不佳,或伴有程度不同的衄血等症状,若过
用化瘀破血之品攻伐,令气血受戕,或导致出血。裘氏经验,师大黄虫丸组方之意,佐以扶正
药物,不仅可提高祛瘀的功效,而且有防止出血的可能。具体加减,如见肝脾不和者,加柴胡、
白术、白芍、党参、枳壳;肝肾不足者,加熟地、龟板、鳖甲、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天;气血两
虚者,加黄芪、党参、当归、丹参、大枣、杞子、鸡血藤、甘草;伴有出血者,加仙鹤草、旱莲草、丹
皮、侧柏叶等。
当归六黄汤的组方,寓有深意。裘氏认为此方用黄芪、当归、生熟地黄,补气养血益阴,黄
连、黄芩、黄柏,清热泻火坚阴,故实际是一则补泻并重、阴阳兼调的方剂。对慢性肝炎、肝硬化
出现气阴两亏、邪热内盛之证,甚为合拍。如肝络瘀滞明显者,可酌加延胡索、川楝子、丹参、郁
金、柴胡等行气活血、化瘀止痛之品;血虚症状明显者,可配合首乌、鸡血藤、阿胶等养血;肝肾
阴虚明显者,佐以女贞子、旱莲草、杞子、牡蛎、龟板、鳖甲等滋肝肾之阴;湿盛者,加苍白术、砂
蔻仁、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、米仁等化湿祛浊。
裘氏体会,慢性肝炎、肝硬化的病机是虚实兼夹,一贯煎寓泻于补,大黄虫丸寓补于泻,
当归六黄汤补泻并重,以此三方为基础,结合气血阴阳之偏颇,湿热、邪毒、瘀血之兼夹,随机权
变,可望收到较好疗效。
第三卷19
五、症积不能速除元气亟宜扶助
———治疗肿瘤经验
裘氏所经治的肿瘤,名类不少,但大概有以下几种情况:①发现肿瘤时已届晚期,已失去手
术指征的患者,也有一些已确诊肿瘤但不愿作手术的患者;②肿瘤已经手术切除,气血大伤者;
③因不能忍受“化疗”、“放疗”的反应,而中止治疗者;④边进行“化疗”、“放疗”,边服中药,以协
同完成疗程者。患者的治疗目的也不尽相同,对晚期恶性肿瘤患者来说,只是想方设法减轻病
者的痛苦,尽可能延长其生命;对已切除病灶的患者,主要防止其复发或扩散;对迭经“化疗”、
“放疗”的患者,旨在解除治疗后的毒副作用。
裘氏治疗肿瘤的基本思路是,肿瘤虽然生于某局部组织器官,但由“瘤邪”导致的反应却是
全身性的,表现为脏腑气血的损耗、组织的破坏、功能的失调。按照中医学的整体观念,局部的
病变是由于全身脏腑气血功能失调的结果,人之所虚之处,即是留邪之地。因此,不能只着眼
于局部肿瘤,忙于寻觅消瘤、攻瘤的“特效”方药。数十年来的实践经验证明,某些清热解毒等
药物对消除肿瘤虽有一定疗效,但采用通过调整人体脏腑气血阴阳的“扶正法”,对改善机体情
况,缓解症情,消除“化疗”、“放疗”后的毒副反应等,其疗效不可低估,这也是中医学与西医学
对治疗肿瘤的不同之处。某些抗肿瘤西药固然可以抑制或杀灭肿瘤细胞,但“药毒”对人体正
常细胞的严重破坏难以避免。故目前西医也开始考虑提高宿主的防御功能和消除潜在的亚临
床灶,作为治疗肿瘤的重要方面。裘氏认为,中医药应该发挥自己的特色和优势,他提出:像恶
性肿瘤这样有形之积恐难尽伐,而无形之元气亟宜扶助。主张在扶助正气的基础上,佐以清热
解毒、活血软坚、化痰散结等祛邪方法治疗肿瘤。
在扶正法中,重点调整气血阴阳及培补脾肾。健脾补气药用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、
山药、甘草等;补血药用当归、杞子、熟地、首乌、大枣、桑椹子等;滋阴药用西洋参、沙参、天冬、
麦冬、生地、石斛等;益肾药用龟板、女贞、黄柏、山萸、巴戟天、菟丝子、仙茅、仙灵脾、补骨脂、附
子、肉桂等。在立方遣药时,裘氏常脾肾气血阴阳兼顾,注重阴阳互根、精气互生的道理。另
外,在扶正法中同时又须注意调整脏腑之间的关系,如肝胃不和者,拟疏肝和胃以相佐;脾胃升
降失常者,投协调枢机之升降方药;脾肾转输失职者,调脾肾以利气化等。至于清热解毒常用
夏枯草、黄芩、黄连、蒲公英、猫爪草、石见穿、山慈菇、蛇舌草、蜀羊泉等;活血化瘀药用桃仁、红
花、赤芍、莪术、三棱、水蛭、地鳖虫等;化痰软坚药用南星、半夏、陈皮、瓜蒌、牡蛎、昆布、海藻
等;虫类药物的作用不可忽视,常用蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、天龙、地鳖虫、水蛭等。在具体应用
时,对以下几种情况尚需区别对待。
1?病届晚期,扶助胃气,挽留一息生机:晚期肿瘤,瘤毒弥漫,邪气盛而正气衰,脏腑戕害,
全身情况很差。此时治疗最为棘手,如果贸然攻邪,必致偾事。裘氏经验,诸气皆虚,先扶胃
气。脾胃为生化之源,化源乏竭,病必不治;若胃气尚存,还可挽留一息生机。药用人参粉冲
服,他如黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、黄精、甘草、大枣、干姜,佐以枳壳、陈皮等流动之品,冀
以苏胃,若浆粥入胃,二便顺畅,可望有生存之机。
2?对放、化疗毒副反应的处理:肿瘤患者经放、化疗后的反应,病机是“药毒”损伤人体脏
腑气血所致。其中放疗反应一般可以分为局部反应和全身反应。局部反应中,头颈部反应有
第三卷20
口干、咽部充血、咽喉痛等,治宜补气养阴、清热解毒法,药用黄芪、党参、天麦冬、元参、知母、黄
柏、黄芩、银花、连翘、蒲公英等;下腹反应有腹痛、腹泻、尿频等,治宜辛甘苦泄,调肝和脾法,药
用半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、党参、白术、枳壳、小茴香、薏苡仁;全身反应则有头昏、乏力、食
欲不振、精神疲乏、白血球减少等,治宜健脾补肾法,药用党参、黄芪、白术、当归、女贞子、杞子、
仙灵脾、仙茅、山茱萸、丹参、补骨脂、熟地、龟板等。
化疗后的毒副反应主要有气血两虚,脾肾亏损的证候,治宜补气养血,培肾益脾法,药用人
参、白术、黄精、茯苓、鸡血藤、鹿角、黄芪、当归、丹参、炙甘草、巴戟天、补骨脂、山茱萸、仙灵脾
等。
3?对癌症疼痛的治疗:癌症疼痛的原因主要有气滞、血瘀、寒凝、痰积、毒盛等原因,故欲
止痛可用理气、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法,药用川楝子、延胡索、赤白芍、制香附、郁金、乳
香、没药、川草乌、附子、细辛、地鳖虫、南星、白芥子、石见穿、蛇舌草、山慈菇等。药物剂量宜稍
大,虫类药物如能研细末后吞服,可提高疗效。
名案评析
一、肾病综合征案
前年裘氏曾治一来自宁波的7岁患儿,经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全,住院
2月余,迭经各种西药治疗,未能收效,院方已发病危通知。患儿家属慕名邀诊,见病人面色苍
白,神气消索,全身浮肿,腹大如鼓,胸膺高突,阴囊肿大透亮,小便点滴难下。诊其脉微细欲
绝,舌体胖,舌质淡,苔腻水滑。此正气大虚,气不化精而化水,水湿泛滥,流溢皮里膜外。病经
迁延,形神俱败,证情险笃。裘氏为拟一方:生黄芪50克、土茯苓30克、黑大豆30克、大枣7
枚、牡蛎30克(捣)。3剂后,小便通畅,肿势稍退,神气略振,脉较前有力。药有效机,原方加
巴戟肉15克、黄柏15克、泽泻18克,再服一周,尿量增多,水肿大减,阴囊肿基本退尽,神态活
跃,脉细有神。以“补泄理肾方”增减,连服3月,诸症全消,体检化验均在正常范围,随访2年
未复发。
〔评析〕“肾病综合征”的病机甚为复杂,归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚,标实
指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗当标本兼顾,补泻并施。本案患者病变发展迅速,2个月中,
正气大虚,气不化精,水湿泛滥,形神均见危象。药用裘氏经验方“补泄理肾汤”增减,令证情化
险为夷。方中黄芪为君,有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为,大剂黄
芪,功盖人参,此即仲景所谓“大气一转,其气乃散”。巴戟肉与黄柏配伍,一阳一阴,均为补肾
要药。前者温而不热,益元阳,补肾气;后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸,
别有深意。黑大豆入脾、肾二经,《本草纲目》载其“治肾病,利水下气,制诸风热,活血解毒”。
明代张介宾有“玄武豆”之法,现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精
气而利水气作用;土茯苓利湿清热解毒泄浊;泽泻渗湿泄热,养新水,去旧水;大枣健脾和营。
全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功,对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏
第三卷21
用此方为基础,应变于临床,屡获效验。
二、糜烂性胃炎案
某男,43岁,1990年因见柏油样大便,拟诊“上消化道出血”,后作X光钡餐摄片示“胃小弯
浅表性糜烂”,服西药后效不显。近1年来胃脘作胀,频频嗳气,劳累后胃痛隐隐,进食后稍缓
解,舌苔薄腻,脉弦滑。此肝胃不和,升降失调,治拟疏肝和胃,辛开苦降。药用高良姜12克、
制香附12克、党参30克、生甘草24克、制半夏12克、川连12克、牡蛎30克、当归15克、川楝
子10克、延胡索18克、小茴香12克、佛手4.5克。上方加减,连续服用4个月后症状基本消
失,偶在疲劳后稍有嗳气之类,后改用香砂六君子汤加减善后。同年12月经X光钡餐复查,胃
小弯糜烂点消失,胃窦部轻度充血,余均正常。
〔评析〕裘氏治疗胃病,惯用辛开苦降法消息。盖脾胃居中焦,为升降出入之枢纽。“六腑
以通为补”,胃以通降为用。辛开苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功效,正合胃府之生理。本
案胃脘痛、胀兼作,伴有嗳气,乃肝胃失和,升降不调。方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意,
令证情迅速改善,继以香砂六君子汤加减善后,和理脾胃,不仅症状消失,而且胃镜复查局部病
理变化明显改善。本案治验可提示两点:一是应用古方,有时可径用全方,有时当取其意,所谓
“圆机活法”,神明之妙,存乎一心;二是治疗经西医病理诊断的疾病,当不为其概念所囿,本案
前医见“糜烂性胃炎”,屡用清热解毒方药,苦寒之品戕伐胃阳,使胃气益滞,竟无寸效,经裘氏
辨证拟方,迅速取效。对此,裘氏深有感触地说,用中药治病,就应该用中医的理论作指导,否
则难免因循失误。
三、多发性浆细胞骨髓瘤案
李某,男,60岁,1987年10月起左胸骨疼痛,伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。经某医院
X光摄片示:左胸第五肋骨骨折,局部骨质破坏,伴周围胸膜增厚,左肋膈角钝。结论为病理性
骨折,考虑为转移灶,但原发病灶不明。此后经过几家医院多科会诊及CT同位素等多次检
查,考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。但病情发展较快,左第五肋、右第十二肋胸椎交界处,胸骨中
段、肩胛下角及腰椎均已有明显的骨质损害,胸口处有10厘米左右大小的肿块。多家医院称
“最多生存期为三至五个月”。
1988年6月家属慕名请裘氏诊疗。患者刻下咳嗽不止,咯痰不多色白,口干欲饮,胸骨疼
痛,气急,呼吸时疼痛加剧,食少,精神疲乏,苔薄脉细弱。用养正徐图法,投补气养血,健脾益
肾滋阴,兼以软坚化痰,清热解毒。方用生晒参9克、生黄芪30克、生白术15克、熟地30克、
巴戟肉15克、半枝莲20克、夏枯草15克、茯苓15克、葶苈子12克、川贝母6克、牡蛎30克、麦
冬15克、淡苁蓉15克、丹参20克、延胡索20克。另用牛黄醒消丸1支,分次吞服。上方加减
服至1989年3月,咳嗽停,胸部疼痛止,腰部仍痛,一度曾有的低热也除,患者生活能自理。
1989年4月开始,病情反复,咳嗽疼痛又起,伴有发热,经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、
右肩胛骨质破坏,疼痛不止,开始使用度冷丁等止痛剂。药用生晒参12克、生黄芪50克、炙山
甲20克、炙鳖甲20克、三棱15克、莪术18克、败酱草24克、红藤30克、汉防己20克、巴戟肉
裘氏所倡言的“全神”、“中节”,坚持“啬”字的养生要义,是在继承历代养生家的经验和理
论,以及总结自己的实践体验后提出来的。他以其敏锐的洞察力,预测医学的未来。曾在报上
著文说:“养生康复必将成为人类医学的主流和热点。因为医学的最终目标必将发展到人们在
身心两方面可以自我康复和长寿的水平,我们的养生康复事业前途不可限量!”
五、对中医学术发展的分析思考
裘氏博学广闻,勤于思考,不仅潜心寝馈于中医学术的研究,而且时刻关注中医学术的发
展。他经历过长期的医学生涯,深感中医学之所以能够历久长存,并在现代科学迅猛发展的今
天,却能引起国际医学界的日益重视,决不是偶然的。“水之积也不厚,则其浮大舟也无力。”他
认真总结了中医学术发展的历史经验,并对未来中医学的发展提出了自己的见解,受到学术界
的重视。
(一)中医学是灿烂的古代科学文化和丰富的医疗实验实践经验相
结合的产物
裘氏认为,我国医学的悠久历史肇始于战国以前的远古时期,而到战国时期已经积累了大
量的与疾病作斗争的经验,同时接受了当时先进的农业、天文、历法、气象等学科多方面的渗透
和影响而逐步发展起来的。例如,天文学中的天地、日月分阴阳,五星的运行,就为阴阳五行学
说的形成奠定了初步基础;对气象异常变化的观察研究,产生了中医学外感六淫的萌芽;“农药
同源”促进了中药的发展;冶金术的发展对针灸的进步创造了可能……
古代自然科学的高度发展,为古代唯物主义哲学的产生提供了良好的土壤。而古代唯物
主义哲学的形成和发展又渗透到医学领域,与人体的生理解剖、病理变化和治疗经验等医学知
识相紧密结合,使中医学的丰富经验知识上升为理论,形成了完整的、独特的理论体系。因此,
中医学是灿烂的古代科学文化和丰富的医疗经验结合的产物。
我国现存最早的医学典籍《黄帝内经》可以认为是一部多学科研究医学的结晶。它的内容
远不止涉及医学一门学科,还吸收了当时的自然科学及哲学等多学科的研究成果。《内经》对
中医学的贡献,不仅在于它汇集了秦汉以前的医学成就,而且也为我们树立了多学科研究医学
的典范。
中医学术发展的历史经验告诉我们,学科之间的联系、渗透、融合,是产生新学说、新观点、
新学科的重要途径。医学研究的对象是人,但人不仅作为一个生物的人,更是一个自然界的
人、社会的人,人的生理病理变化与自然界、社会环境的方方面面密切相关,因此,对人体的研
究应该将其与医学有关的自然科学、社会科学作整体综合研究,才能找到医学发展的突破口。
(二)中医学是令人瞩目的世界医学宝库
在现代科学技术飞跃发展的20世纪90年代,是否还有必要下功夫研究和发展中国的传
统医学?面对世界上不少地方逐渐掀起的“中医热”我们如何认识?使他陷入了深深的思考。
裘氏认为,中医学由于历史条件的限制,在吸收、利用现代科技手段方面,还是很不够的,
但是它有更高层次的实验方法,则多为人们所忽视。中医学知识是在数以亿计的人体上直接
第三卷12
进行实验所获得的,并且经历了几千年临床实践的检验而存在和发展的。在人体上直接观察
和体验所得到的资料,与动物实验、解剖刀下和试管中见到的东西,显然有所不同。人体中有
许多奥秘,就在科学发达的今天,还无法了解和解释。而中医学则发现了人体在现代解剖学所
知的形态结构和功能之外,还存在着多种联系径路以及各种特殊的物质作用。中医学的思维
方法与概念、理论的形成,是依据于自然过程和生命过程及其相互作用的规律性现象,并综合
成为一个整体联系的科学。
中医学不仅具有阴阳学说、脏象经络学说、天人相应学说、精气神学说等独特而又高深的
理论体系,而且具有极为丰富、精湛的医疗方法。中医传统的“脏象经络学说”曾被认为是“过
时”和错误的,然而“心与小肠相表里”的理论已被最新科研证实,小肠内确有脑的多种物质和
功能,几乎脑内所有的神经递质在肠内都能找到(中医学中的“心”包括现代解剖学中的心和脑
的功能)。“天人相应学说”曾被斥为“主观唯心主义”,然而当代时间生物学所作的大量研究证
明,月亮的圆缺、昼夜的更替、四季的变化对人体的体温、血压、内分泌、细胞分裂、疾病和死亡
等都有明显的影响。“天人相应学说”已成为西方新学科的热点之一。当现代医学正在为化学
合成药物的毒副作用和抗药性等而发愁的时候,中医学中的针灸、推拿、气功等疗法以具有无
损伤的治疗特点而日益受到世界人民的青睐。中药以其来源于“天然”和具有调动机体自身抗
御疾病能力来对抗致病因素的作用特点,也正在走向世界。
无数事实证明,中医学已经成为举世瞩目的世界医学宝库,作为一个中国的医学工作者,
我们不仅要看到中医学中存在的某些局限和不足,更要珍视中医学在世界医学中的地位和发
展的优势,并认真加以发掘。
(三)倡言“中医特色,时代气息”
中医学绵亘2000余年,在当今信息爆炸的时代,各门新学科正以令人目眩的速度发展、嫁
接、组合、更新,中医学正面临着新技术革命的挑战。裘氏经过长期的研究和思索,旗帜鲜明的
提出了“中医特色,时代气息”的八字方向。也就是以中医学为根底,汲取现代天文、气象、物
理、化学、哲学以及西医学等科学技术新成就,走出中医学发展的新路。他认为,中西医结合应
是两个亲缘学科合抱长成的大树,它们应融汇一体,综合为一门新的学科,而不是相互利用的
苟合寄生。中西医学互有短长,彼此都应取长补短。中医学必须在保持自身特色和优势的前
提下,努力撷取与之相关的自然科学新成果,为我所用,才能在技术革命的挑战中立于不败之
地。
第三卷13
临证特色
一、补气摄精祛毒利湿
———治疗慢性肾炎、慢性肾功能不全经验
(一)基本病机
脾肾气血亏虚与风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂。
关于慢性肾炎的病机,目前中医学书籍与水肿病相联系,并有“其本在肾,其制在脾,其标
在肺”之说,但从本病的临床表现分析,决非水肿一证所能概括。裘氏认为,本病多有表里夹
杂、寒热错综、虚实并存等情况。
(1)表里夹杂:慢性肾炎除表现为面色苍白、浮肿、腰酸、神疲、眩晕等里证外,常因感冒或
上呼吸道感染而致急性发作使病情加重,此与“外感引动伏邪”之说相符。故临床常见表里夹
杂之症。
(2)寒热错综:慢性肾炎病邪久羁,阳气被戕,阳虚而生内寒,故临床有面白、肢冷、神倦、苔
白、脉迟等寒象;但另一方面尚有余邪热毒蕴结未清,盘踞下焦的情况,故可见咽痛、小便混浊、
血尿、鼻衄、血压偏高等火热内蕴之症。近代临床对慢性肾功能不全的氮质血症,用大黄附子
汤治疗而获效,也足资证其寒热错综的病机。
(3)虚实并存:慢性肾炎病邪久恋,正气被伐;肾不藏精,长期蛋白流失,血清白蛋白下降;
脾不统血,血尿频频,严重贫血,因此,精气血皆匮乏,此属本虚。由于脾肾亏虚,气化失司,导
致水饮痰浊稽留,严重的出现氮质血症,此属邪实。
《内经》原有“邪之所凑,其气必虚”之说,裘氏则认为“邪之所蕴,其气更虚”,“虚之所在,受
邪之地”。如果正气不能驱邪,也可反从邪化,故津液酿成湿浊,血滞导致瘀血,出现正气愈虚
则邪气愈实的情况。故慢性肾炎的病机可概括为:脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹
杂,是其基本特点。
(二)治疗大法
(1)表里合治:选用羌活、白芷、紫背浮萍、苍耳草、蝉衣、黄芪、黄柏、漏芦、半枝莲、生白术、
生甘草、仙灵脾、土茯苓、黄芩等药物,对慢性肾炎因感冒而急性发作者有一定疗效。方中既有
辛散祛邪之品,又集解毒、泄浊、健脾、利水诸药。其中羌活一味,入太阳、少阴二经,与黄芪相
伍,对预防感冒效胜玉屏风散。现代研究证明,辛散祛风药如蝉衣、苍耳草、白芷等,不仅可疏
解表邪,且能调整机体的免疫功能,有抗过敏作用,对减轻或抑制感染后变态反应性损害,消除
蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者,仍可沿用一段时间,其与解毒泄浊、
健脾利水药相合,可表里双解,标本兼顾,相得益彰。
(2)寒热兼施:选用生熟地黄、巴戟肉、肉苁蓉、茯苓、麦冬、龙胆草、炮附子、肉桂、生姜、大
第三卷14
枣、黄柏、知母、仙茅、仙灵脾、当归等药物,治疗慢性肾炎高血压型者,呈阴阳两亏,上盛下虚之
证。实践证明,寒热兼施法不仅可改善临床症状,而且对改善肾功能有一定帮助。
(3)利涩同用:选用生米仁、茯苓、猪苓、汉防己、大黄、玉米须、生白术、半枝莲、白花蛇舌草
等,与覆盆子、芡实、金樱子、五味子、乌梅肉、补骨脂、肉苁蓉、楮实子、牡蛎等相配伍,适用于慢
性肾炎混合型者。我们在治疗过程中体会到,不独固肾涩精方药对控制蛋白尿有效,这可能是
邪去则正安,水湿不除则肾气不能化精,精气流失也就难以控制。因此,通利水湿与固摄肾精,
两者不可偏废。
(4)补泻并投:慢性肾炎经过较长时期的病理演变,正气衰惫,邪气留恋,水湿痰浊滞留更
甚,出现氮质血证。临床出现正气不支,浊邪弥漫之势,严重的还可出现动风之证,故治疗必须
融补益脾肾气血阴阳和攻泻湿浊、水气、瘀血于一炉。裘氏常选用黄芪、党参、巴戟肉、仙灵脾、
黑大豆、炮附块、干姜、黄柏、土茯苓、泽泻、牡蛎、生大黄、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、白蔹、益母
草、丹参、桃仁、红花等,一般用量偏重,中病减其制。本病至此,已入险途,应引起注意。
以上各法,可相机参合应用,不可拘执,方不致以偏概全。
二、辛散苦泄甘缓酸收
———治疗慢性胃炎经验
(一)病机关乎胃、脾、肝、胆
西医对胃炎分类有多种,最常见的有浅表性胃炎、萎缩性胃炎,但总属中医“胃脘痛”范畴,
病机涉及到胃、脾、肝、胆等脏腑。
胃与脾以膜相连,胃以和降为顺,脾以健运为常,脾健令精气敷布于全身,胃和则浊气转输
于魄门。胃有病,必令脾无所输化;脾失健,每致胃不能纳谷。胃炎病虽在胃,与脾不可分割。
一般胃炎初期,多表现胃失和降,症见痛、胀并作;以后波及于脾,健运失职,症见神疲、纳呆及
气血生化不足的虚象。脾虚反过来又影响胃的通降功能,形成脾胃皆病,虚实互见。
肝胆与脾胃是木土相克关系,肝胆主疏泄条达,也关系到脾胃的升降功能。若肝气横逆,
木旺乘土;木郁不达,中土壅滞;肝火亢炽,迫灼胃阴;肝血不足,胃失滋荣。胆与胃皆主降,《内
经》有“邪在胆,逆在胃”之说,可见胆有邪可影响及胃。临床上某些胆汁返流性胃炎,出现口
苦、呕逆、泛酸诸症,大多因胆有郁热,胃气上逆,故见是症。胃炎的发作或证情的进退,常与情
志变动有关,其病机离不开气机郁结,肝胆失于疏泄,进而殃及脾胃的升降使然。
有鉴于此,裘氏认为胃炎病虽在胃,而病机与脾、肝、胆的关系至为密切。
(二)治疗崇尚辛散苦泄甘缓和中或加酸收
胃炎的病机特点为虚实夹杂,寒热交错。虚,重在脾胃气(阳)虚;实,主要是气滞、血瘀、湿
阻等;寒,多由饮食生冷,积冷成寒,或脾胃阳气虚弱,寒从内生;热,缘因嗜食辛辣酒醴,湿热内
蓄或脾胃阴分不足,阴虚而生内热等。基于上述认识,故裘氏治疗慢性胃炎崇尚辛散苦泄,甘
缓和中或加酸收之法。
辛散苦泄法针对胃炎出现寒热互结,升降失司而设。《内经》云:“辛以散之,苦以泄之。”本
第三卷15
法以苦辛合用,寒热兼施,一阴一阳,一开一降,有开泄痞塞,解散寒热,调节升降,疏利脾胃气
机的治疗作用。裘氏选用的辛药有半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚朴等,大凡气得寒而凝滞,得热
则散行,故用辛药有开结散痞、温中散寒、通阳运滞之功,临症时根据证情轻重,相机选用。苦
药常用黄连、黄芩、龙胆草等。有人认为“苦寒败胃”,似不宜用于胃炎,裘氏并不拘于此说。苦
寒药不仅可降上逆之胃气,清泄胃中之蓄热,且有健胃之功。即以龙胆草为例,一般将其作清
泄肝胆之火药用,裘氏用其清胃、健胃有良效。《医学衷中参西录》有载:“龙胆草,味苦微酸,为
胃家正药。其苦也,能降胃气,坚胃质;其酸也,能补胃中酸汁,消化饮食。凡胃热气逆,胃汁短
少,不能食者,服之可开胃进食。”思胃为六腑之一,有“传化物而不藏”的生理功能,以通为补,
苦以降逆,正顺应了胃的生理特征。再说,与辛药配伍,既可制其寒,又有相反相成作用。若再
稍佐柴胡、木香、茴香、香附等疏理肝胆、调畅气机之品,则其功益彰。
至于甘缓酸收法,针对胃炎久病脾胃虚弱而立。其中脾胃气虚者,用甘缓以建中,药用参、
芪、术、苓、草、枣等;胃阴不足者,用甘酸以化阴,药用乌梅、诃子与党参、玉竹、麦冬、甘草等。
尤其要说明的是,对慢性胃炎出现心下痞胀一症,一般受“甘令人中满”说的束缚,而不敢采用
甘药治痞。裘氏则一破后世的偏见,辄用甘草、党参、大枣等甘药,甘草一般用量15～30克,与
辛散苦泄的半夏、干姜、黄芩、黄连并用,使痞消结散,胃脘畅然,其他症状也明显改善。裘氏
说,此法乃师从仲景甘草泻心汤证治。《伤寒论》曾明示此方主治“心痞硬而满,干呕,心烦不
安”。柯琴注:“本方君甘草者,一从泻心除烦,一补胃中空虚,一以缓客气上逆。”《别录》也载甘
草“温中下气”,“可治烦满短气”。可见心下痞满忌甘草之说乃是偏见,甘草本身具有下气除满
之功,与辛散苦泄药相配伍,立意缜密,功效卓著。
三、辛温蠲饮苦寒泄肺
———治疗慢性支气管炎、肺原性心脏病经验
(一)外邪引动伏饮,小青龙汤变法
裘氏认为,慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏饮”。饮为阴邪,性质属寒;外邪入里
易化热,故本病表现为外邪与伏邪胶结,寒饮与痰热混杂。病变迁延,久咳肺气渐虚,故又有虚
实相夹的情况。至于病变部位,裘氏欣赏陈修园“咳嗽不止于肺,而亦不离于肺”的观点。脾虚
生痰、肾虚泛饮、木火刑金,均可波及肺,但当慢性支气管炎发展到肺原性心脏病时,病变就由
肺波及心、脾、肾、肝等脏。
慢性支气管炎的主症是:咳、痰、喘三症,如演变至“肺心病”时,则伴见浮肿、心悸等。病机
的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘,痰饮泛滥则肿、则悸;肺主气,肺气壅满、上
逆,也可致咳、致喘,肺气虚弱亦能出现虚喘;气虚津化为痰,则痰益甚,两者可互为因果。
鉴此,治疗之法,主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法,仲景早有“当以温药和之”的明训;
治气之法,《顾氏医镜》有“一曰补气,二曰降气,三曰破气”的记载。裘氏根据上述认识,主张辛
温蠲饮,苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”,辛能散邪结,温可化痰饮;苦能降上逆之肺气,亦可清内
蕴之痰热。裘氏常用小青龙汤变法,药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子
(或诃子)、桃杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等。方中麻桂疏解表邪;细辛,既可表散
第三卷16
风寒,又能内化寒饮,并有止嗽之功,一药三用,其功颇宏。《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止
咳,驱寒湿而荡浊,最清气道,兼通水源,温燥开通,利肺胃之壅阻……专止咳嗽”,其与五味子
配伍,一散一收,既收敛耗散之肺气,又不致碍邪;干姜,为温化寒饮之良药,“同五味则通肺气
而治寒嗽”(《本草求真》);龙胆草、黄芩苦寒,降肺气,清痰热,其与细辛、干姜相伍,寒温并用,
相激相成,为裘氏惯用的配伍方法,对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对;尤其甘草一味,书皆云其
有调和诸药之功,裘氏认为甘草是一味极良好的止咳药,即使胸满痰涌之证,但用无防。《汤液
本草》说得好:“中不满而用甘为之补,中满者用甘为之泄,此升降浮沉也”;枳壳(实)利气宽胸,
古贤所谓“治痰先理气”是也;余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用,辛散与酸收并投,
化痰与顺气兼顾,对慢性支气管炎的病机颇为切合,故有较好疗效。应用时,如气喘较剧,加葶
苈子、马兜铃、苏子;痰多加竹沥、南星;肢体浮肿加猪茯苓、车前子;气虚加参、芪;肾虚加补骨
脂、巴戟天,等等。
(二)阴虚湿痰内盛,径用金水六君
慢性支气管炎患者中,老年人为数不少,俗称“老慢支”。对这类病者,在采用常规方药不
效的情况下,裘氏每采用景岳金水六君煎化裁,作为“法外之法”,常能收到意外疗效。此方原
治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚血气不足,外受风寒咳嗽呕恶多痰喘急等证”,云其有“神
效”。但陈修园在《景岳新方砭》中,曾对此方中甘柔滋腻的归、地与燥湿化痰的二陈汤配伍作
过激烈抨击。裘氏初亦同意修园之说,以后在长期临床躬身实践中体会到,此方对久咳久喘或
老年肺肾虚弱,痰湿内盛者,颇为适宜。辨证中痰湿为标,肺肾阴血不足为本,临床注意患者除
咳嗽、喘逆、痰多症外,还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有腻苔等症状。具体应用时还
应随机加减,如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者,加白芥子、枳壳;大便不实者,加山药、白术;
咳嗽不愈,加细辛、前胡;兼表邪寒热者,加柴胡;肺热者,加黄芩、鱼腥草等。
裘氏认为,陈修园所说的“燥湿二气,若冰炭之反”,不能成为我们组方遣药的桎梏。在历
代名方中类似的配合不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中,均用麦冬和半夏相伍,一
以润燥,一以降逆,各尽所用;《普济方》中以苍术配合熟地为丸,“补虚明目,健骨和血”;《济生
拔萃方》载黑地黄丸,以苍术、熟地,加炮姜,治男妇面无血色,食少嗜卧等。以上均用一润一
燥,相反相成。金水六君煎中用熟地、当归滋养阴血治其本,二陈汤化饮除痰治其标,标本兼
治,寓意深刻。裘氏说,立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性,问题的实质是,在临床上确实
存在某些“老慢支”,既有阴血亏虚的一面,又有痰湿内盛的一面,“有是症,用是药”,运用此方
确有疗效。至于配伍上的理论问题,还是少一点条条框框为好,一切应以实践为依据。
(三)阳虚水泛,取意真武
慢性支气管炎久经迁延,经过肺气肿而变生肺原性心脏病,可见气急喘促、心悸、唇甲紫
绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点:
(1)病变由实变虚,或以虚为主,虚实相夹,其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠
绵,外邪、伏饮久恋不去,肺脾肾功能渐趋虚衰。肺虚则津液失布,脾虚则水谷无以化生精微,
肾虚水液不得蒸化,反而滋生痰浊饮邪。又因肺气虚弱,气虚不能抵御外邪,外邪恋肺,喘咳反
复发作,复可加重肺脾肾精气虚怯。
第三卷17
(2)病变由气分波及血分,出现唇甲紫钳的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血,心阳虚不
能温运血脉,寒邪凝滞,阻遏营血,则血脉郁滞所致。
(3)病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足,谷不化精,精反化水,水饮泛滥,凌心
射肺;肾虚不能纳气,加剧喘促;心阳不振,神气弛缓,精神消索,心脉痹阻则心悸不宁,紫绀时
现;“久咳不已,三焦受之”。三焦总司一身之气化,为津液运行的道路。三焦气化失司,则饮邪
泛滥成肿胀、腹满;肝为藏血之体,“肺心病”后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐,等等。
要之,由“慢支”发展至“肺心病”,其基本病机是:肺心脾肾阳气虚乏,伴见饮停、血瘀,部分
患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞,郁而化热,或风热引动痰饮,痰热相搏,伤及
阴分者。
基于以上认识,裘氏常用真武汤法变通,药用:熟附子、干姜、猪茯苓、白术、白芍、葶苈子、
细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃杏仁、大枣等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤
等三方相合而成。真武汤主治“有水气,中外皆虚寒之病”(《医宗金鉴》),为“镇水”良方。方中
生姜易干姜,意在配合附子振奋脾肾心阳,并促进气化水饮;且干姜与细辛、五味子相配寓有
深意,《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方,其组方核心就是干姜、
细辛、五味子三味。陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合,《医学三字经·咳嗽》说:
“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛、干姜、五味不肯轻去……
学者不可不深思其故也。”裘氏认为三味相伍,有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈、大枣,泻肺气壅
闭,以消痰饮。麻黄附子细辛汤,外散表寒,内温少阴虚寒;且此三味均属辛药,“辛走气”,有
“开腠理,致津液,通气”之功,有助于水液气化,其中麻黄合葶苈子,平喘之功益彰。黄芪用量
宜大,可在30～60克之间,大补肺气,令“大气一转,其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦
之根,利营卫之气,故凡营卫间阻滞,无不尽通,所谓源清流自洁也。”桃仁既可活血行瘀,又合
杏仁共化痰浊。全方补气温阳,化饮利水,降逆平喘,对肺原性心脏病出现慢性心衰者,有一定
疗效。若气虚甚加人参;瘀阻明显加丹参、红花;寒痰留滞,郁而化热,加黄芩、生石膏、桑白皮;
肾虚纳气不足,加补骨脂、沉香;心阳不振,加桂枝,等等。
四、虚中求实补泻互寓
———治疗慢性肝炎、肝硬化经验
裘氏认为,慢性肝炎与肝硬化代偿期从中医辨证学角度看两者比较接近,其基本病机是正
虚邪恋,具体分析则有以下特点:①阴虚与湿热并存:肝藏血,体阴而用阳,肝肾同源,精血互
生,湿热毒邪久恋不去,阴血煎灼,肝肾两亏,故慢性肝炎、肝硬化多阴血亏损之证。张介宾说:
“故凡损在形质者,总曰阴虚,此大目也。”肝阴虚,疏泄失职,易致脾胃壅滞生湿,湿郁化热又能
伤阴;另一方面阴虚可生内热。因此,本病阴虚与湿热并存,且互相影响,但阴虚为本,湿热为
标。②血热与血瘀互结:本病湿热阻滞络脉,久则生瘀。《张氏医通》说:“诸黄虽多湿热,然经
脉久病,不无瘀血阻滞也。”故慢性肝炎、肝硬化患者几乎都有不同程度的血瘀见症,血瘀又可
加重病情,甚至是黄疸加深的主要病机。另一方面邪毒深伏,血分有热,瘀热互结,出现鼻衄、
齿衄、皮肤瘀斑等出血症状。③肝与脾同病:慢性肝炎、肝硬化病虽在肝,但与脾的病理变化不
可分割。早期湿热鸱张时,湿困脾胃,出现脘腹胀闷,口粘欲呕,大便不实,纳少体倦,苔腻脉濡
第三卷18
等,土壅木亦失于条达,气血失于顺畅;另一方面肝旺乘土,出现胁肋胀痛,脘腹痞满,嗳气纳
少,情志易怒,精神不振等;再者,脾虚气血生化不足,肝木失荣,或肝虚不能藏血,脾土失养,两
者互相影响。要之,慢性肝炎、肝硬化的主要病机是:阴血亏虚,瘀热与湿毒互结,肝与脾同病。
近贤秦伯未先生说:“治内伤于虚处求实,治外感于实处求虚,乃用药之矩?。”对慢性肝炎
来说,外邪与内伤杂合为病,病机属本虚标实。故治疗时宜虚中求实,补泻结合,根据邪正的具
体情况,或寓补于泻,或寓泻于补,相机应用。
裘氏治疗慢性肝炎、肝硬化常选用一贯煎、大黄虫丸、当归六黄汤等方剂,运筹变化。
一贯煎以生地、杞子等柔肝育阴,佐川楝子疏泄肝气,寓泻于补,对慢性肝炎、肝硬化见肝
阴不足,肝脉失养,出现胸胁疼痛,咽干口燥,舌红少津及由肝功能损害出现慢性指标异常者,
颇为相宜。如果伴见饮食运化不良,见纳呆腹胀者,加枳壳、鸡内金、焦查曲;伴气虚而见肢软
乏力,不耐劳顿者,加黄芪、党参、山药、甘草;伴湿热内蕴而黄疸者,加茵陈、黄柏、黄芩、山栀;
肝脾肿大,面色黧黑,舌质紫黯,脉细涩者,加丹参、赤芍、炮山甲、桃仁;伴肾阴不足而见耳鸣、
头晕、腰酸、肢软者,加炙龟板、炙鳖甲、熟地、山茱萸;胁痛甚加延胡索、炙地鳖虫、郁金等。裘
氏认为,从慢性肝炎发展至肝硬化,出现肝阴不足或肝肾阴亏的情况比较多,而阴精易损难成,
故治疗当守法守方,不厌其烦,在育肝肾之阴的同时,根据临床实际情况,辅以活血、补气、清化
内蕴之湿热等,一贯煎静中寓动,不仅对改善临床症状有良好的功效,且对改善肝功能亦有帮
助。
大黄虫丸为虚劳“干血”而设,是方在大队活血化瘀药中佐以大剂干地黄养血补虚,寓补
于泻。裘氏认为,生地一味除滋阴养血外,也有活血行瘀作用。此方对慢性活动性肝炎及肝硬
化代偿期,以血瘀和症积为主症者,较为适宜。但此方祛瘀之品较多,补虚扶正不足,其立意在
于祛瘀以生新,所谓“去病即所以补虚”。从临床实际情况看,慢性肝炎、肝硬化纯以血瘀证表
现者较少,往往或夹有肝脾不和,或伴见肝肾不足,或兼气血两虚,或夹杂湿热之邪,故单用化
瘀活血药似嫌不足;再者,这类病者的凝血功能大多不佳,或伴有程度不同的衄血等症状,若过
用化瘀破血之品攻伐,令气血受戕,或导致出血。裘氏经验,师大黄虫丸组方之意,佐以扶正
药物,不仅可提高祛瘀的功效,而且有防止出血的可能。具体加减,如见肝脾不和者,加柴胡、
白术、白芍、党参、枳壳;肝肾不足者,加熟地、龟板、鳖甲、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天;气血两
虚者,加黄芪、党参、当归、丹参、大枣、杞子、鸡血藤、甘草;伴有出血者,加仙鹤草、旱莲草、丹
皮、侧柏叶等。
当归六黄汤的组方,寓有深意。裘氏认为此方用黄芪、当归、生熟地黄,补气养血益阴,黄
连、黄芩、黄柏,清热泻火坚阴,故实际是一则补泻并重、阴阳兼调的方剂。对慢性肝炎、肝硬化
出现气阴两亏、邪热内盛之证,甚为合拍。如肝络瘀滞明显者,可酌加延胡索、川楝子、丹参、郁
金、柴胡等行气活血、化瘀止痛之品;血虚症状明显者,可配合首乌、鸡血藤、阿胶等养血;肝肾
阴虚明显者,佐以女贞子、旱莲草、杞子、牡蛎、龟板、鳖甲等滋肝肾之阴;湿盛者,加苍白术、砂
蔻仁、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、米仁等化湿祛浊。
裘氏体会,慢性肝炎、肝硬化的病机是虚实兼夹,一贯煎寓泻于补,大黄虫丸寓补于泻,
当归六黄汤补泻并重,以此三方为基础,结合气血阴阳之偏颇,湿热、邪毒、瘀血之兼夹,随机权
变,可望收到较好疗效。
第三卷19
五、症积不能速除元气亟宜扶助
———治疗肿瘤经验
裘氏所经治的肿瘤,名类不少,但大概有以下几种情况:①发现肿瘤时已届晚期,已失去手
术指征的患者,也有一些已确诊肿瘤但不愿作手术的患者;②肿瘤已经手术切除,气血大伤者;
③因不能忍受“化疗”、“放疗”的反应,而中止治疗者;④边进行“化疗”、“放疗”,边服中药,以协
同完成疗程者。患者的治疗目的也不尽相同,对晚期恶性肿瘤患者来说,只是想方设法减轻病
者的痛苦,尽可能延长其生命;对已切除病灶的患者,主要防止其复发或扩散;对迭经“化疗”、
“放疗”的患者,旨在解除治疗后的毒副作用。
裘氏治疗肿瘤的基本思路是,肿瘤虽然生于某局部组织器官,但由“瘤邪”导致的反应却是
全身性的,表现为脏腑气血的损耗、组织的破坏、功能的失调。按照中医学的整体观念,局部的
病变是由于全身脏腑气血功能失调的结果,人之所虚之处,即是留邪之地。因此,不能只着眼
于局部肿瘤,忙于寻觅消瘤、攻瘤的“特效”方药。数十年来的实践经验证明,某些清热解毒等
药物对消除肿瘤虽有一定疗效,但采用通过调整人体脏腑气血阴阳的“扶正法”,对改善机体情
况,缓解症情,消除“化疗”、“放疗”后的毒副反应等,其疗效不可低估,这也是中医学与西医学
对治疗肿瘤的不同之处。某些抗肿瘤西药固然可以抑制或杀灭肿瘤细胞,但“药毒”对人体正
常细胞的严重破坏难以避免。故目前西医也开始考虑提高宿主的防御功能和消除潜在的亚临
床灶,作为治疗肿瘤的重要方面。裘氏认为,中医药应该发挥自己的特色和优势,他提出:像恶
性肿瘤这样有形之积恐难尽伐,而无形之元气亟宜扶助。主张在扶助正气的基础上,佐以清热
解毒、活血软坚、化痰散结等祛邪方法治疗肿瘤。
在扶正法中,重点调整气血阴阳及培补脾肾。健脾补气药用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、
山药、甘草等;补血药用当归、杞子、熟地、首乌、大枣、桑椹子等;滋阴药用西洋参、沙参、天冬、
麦冬、生地、石斛等;益肾药用龟板、女贞、黄柏、山萸、巴戟天、菟丝子、仙茅、仙灵脾、补骨脂、附
子、肉桂等。在立方遣药时,裘氏常脾肾气血阴阳兼顾,注重阴阳互根、精气互生的道理。另
外,在扶正法中同时又须注意调整脏腑之间的关系,如肝胃不和者,拟疏肝和胃以相佐;脾胃升
降失常者,投协调枢机之升降方药;脾肾转输失职者,调脾肾以利气化等。至于清热解毒常用
夏枯草、黄芩、黄连、蒲公英、猫爪草、石见穿、山慈菇、蛇舌草、蜀羊泉等;活血化瘀药用桃仁、红
花、赤芍、莪术、三棱、水蛭、地鳖虫等;化痰软坚药用南星、半夏、陈皮、瓜蒌、牡蛎、昆布、海藻
等;虫类药物的作用不可忽视,常用蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、天龙、地鳖虫、水蛭等。在具体应用
时,对以下几种情况尚需区别对待。
1?病届晚期,扶助胃气,挽留一息生机:晚期肿瘤,瘤毒弥漫,邪气盛而正气衰,脏腑戕害,
全身情况很差。此时治疗最为棘手,如果贸然攻邪,必致偾事。裘氏经验,诸气皆虚,先扶胃
气。脾胃为生化之源,化源乏竭,病必不治;若胃气尚存,还可挽留一息生机。药用人参粉冲
服,他如黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、黄精、甘草、大枣、干姜,佐以枳壳、陈皮等流动之品,冀
以苏胃,若浆粥入胃,二便顺畅,可望有生存之机。
2?对放、化疗毒副反应的处理:肿瘤患者经放、化疗后的反应,病机是“药毒”损伤人体脏
腑气血所致。其中放疗反应一般可以分为局部反应和全身反应。局部反应中,头颈部反应有
第三卷20
口干、咽部充血、咽喉痛等,治宜补气养阴、清热解毒法,药用黄芪、党参、天麦冬、元参、知母、黄
柏、黄芩、银花、连翘、蒲公英等;下腹反应有腹痛、腹泻、尿频等,治宜辛甘苦泄,调肝和脾法,药
用半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、党参、白术、枳壳、小茴香、薏苡仁;全身反应则有头昏、乏力、食
欲不振、精神疲乏、白血球减少等,治宜健脾补肾法,药用党参、黄芪、白术、当归、女贞子、杞子、
仙灵脾、仙茅、山茱萸、丹参、补骨脂、熟地、龟板等。
化疗后的毒副反应主要有气血两虚,脾肾亏损的证候,治宜补气养血,培肾益脾法,药用人
参、白术、黄精、茯苓、鸡血藤、鹿角、黄芪、当归、丹参、炙甘草、巴戟天、补骨脂、山茱萸、仙灵脾
等。
3?对癌症疼痛的治疗:癌症疼痛的原因主要有气滞、血瘀、寒凝、痰积、毒盛等原因,故欲
止痛可用理气、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法,药用川楝子、延胡索、赤白芍、制香附、郁金、乳
香、没药、川草乌、附子、细辛、地鳖虫、南星、白芥子、石见穿、蛇舌草、山慈菇等。药物剂量宜稍
大,虫类药物如能研细末后吞服,可提高疗效。
名案评析
一、肾病综合征案
前年裘氏曾治一来自宁波的7岁患儿,经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全,住院
2月余,迭经各种西药治疗,未能收效,院方已发病危通知。患儿家属慕名邀诊,见病人面色苍
白,神气消索,全身浮肿,腹大如鼓,胸膺高突,阴囊肿大透亮,小便点滴难下。诊其脉微细欲
绝,舌体胖,舌质淡,苔腻水滑。此正气大虚,气不化精而化水,水湿泛滥,流溢皮里膜外。病经
迁延,形神俱败,证情险笃。裘氏为拟一方:生黄芪50克、土茯苓30克、黑大豆30克、大枣7
枚、牡蛎30克(捣)。3剂后,小便通畅,肿势稍退,神气略振,脉较前有力。药有效机,原方加
巴戟肉15克、黄柏15克、泽泻18克,再服一周,尿量增多,水肿大减,阴囊肿基本退尽,神态活
跃,脉细有神。以“补泄理肾方”增减,连服3月,诸症全消,体检化验均在正常范围,随访2年
未复发。
〔评析〕“肾病综合征”的病机甚为复杂,归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚,标实
指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗当标本兼顾,补泻并施。本案患者病变发展迅速,2个月中,
正气大虚,气不化精,水湿泛滥,形神均见危象。药用裘氏经验方“补泄理肾汤”增减,令证情化
险为夷。方中黄芪为君,有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为,大剂黄
芪,功盖人参,此即仲景所谓“大气一转,其气乃散”。巴戟肉与黄柏配伍,一阳一阴,均为补肾
要药。前者温而不热,益元阳,补肾气;后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸,
别有深意。黑大豆入脾、肾二经,《本草纲目》载其“治肾病,利水下气,制诸风热,活血解毒”。
明代张介宾有“玄武豆”之法,现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精
气而利水气作用;土茯苓利湿清热解毒泄浊;泽泻渗湿泄热,养新水,去旧水;大枣健脾和营。
全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功,对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏
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用此方为基础,应变于临床,屡获效验。
二、糜烂性胃炎案
某男,43岁,1990年因见柏油样大便,拟诊“上消化道出血”,后作X光钡餐摄片示“胃小弯
浅表性糜烂”,服西药后效不显。近1年来胃脘作胀,频频嗳气,劳累后胃痛隐隐,进食后稍缓
解,舌苔薄腻,脉弦滑。此肝胃不和,升降失调,治拟疏肝和胃,辛开苦降。药用高良姜12克、
制香附12克、党参30克、生甘草24克、制半夏12克、川连12克、牡蛎30克、当归15克、川楝
子10克、延胡索18克、小茴香12克、佛手4.5克。上方加减,连续服用4个月后症状基本消
失,偶在疲劳后稍有嗳气之类,后改用香砂六君子汤加减善后。同年12月经X光钡餐复查,胃
小弯糜烂点消失,胃窦部轻度充血,余均正常。
〔评析〕裘氏治疗胃病,惯用辛开苦降法消息。盖脾胃居中焦,为升降出入之枢纽。“六腑
以通为补”,胃以通降为用。辛开苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功效,正合胃府之生理。本
案胃脘痛、胀兼作,伴有嗳气,乃肝胃失和,升降不调。方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意,
令证情迅速改善,继以香砂六君子汤加减善后,和理脾胃,不仅症状消失,而且胃镜复查局部病
理变化明显改善。本案治验可提示两点:一是应用古方,有时可径用全方,有时当取其意,所谓
“圆机活法”,神明之妙,存乎一心;二是治疗经西医病理诊断的疾病,当不为其概念所囿,本案
前医见“糜烂性胃炎”,屡用清热解毒方药,苦寒之品戕伐胃阳,使胃气益滞,竟无寸效,经裘氏
辨证拟方,迅速取效。对此,裘氏深有感触地说,用中药治病,就应该用中医的理论作指导,否
则难免因循失误。
三、多发性浆细胞骨髓瘤案
李某,男,60岁,1987年10月起左胸骨疼痛,伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。经某医院
X光摄片示:左胸第五肋骨骨折,局部骨质破坏,伴周围胸膜增厚,左肋膈角钝。结论为病理性
骨折,考虑为转移灶,但原发病灶不明。此后经过几家医院多科会诊及CT同位素等多次检
查,考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。但病情发展较快,左第五肋、右第十二肋胸椎交界处,胸骨中
段、肩胛下角及腰椎均已有明显的骨质损害,胸口处有10厘米左右大小的肿块。多家医院称
“最多生存期为三至五个月”。
1988年6月家属慕名请裘氏诊疗。患者刻下咳嗽不止,咯痰不多色白,口干欲饮,胸骨疼
痛,气急,呼吸时疼痛加剧,食少,精神疲乏,苔薄脉细弱。用养正徐图法,投补气养血,健脾益
肾滋阴,兼以软坚化痰,清热解毒。方用生晒参9克、生黄芪30克、生白术15克、熟地30克、
巴戟肉15克、半枝莲20克、夏枯草15克、茯苓15克、葶苈子12克、川贝母6克、牡蛎30克、麦
冬15克、淡苁蓉15克、丹参20克、延胡索20克。另用牛黄醒消丸1支,分次吞服。上方加减
服至1989年3月,咳嗽停,胸部疼痛止,腰部仍痛,一度曾有的低热也除,患者生活能自理。
1989年4月开始,病情反复,咳嗽疼痛又起,伴有发热,经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、
右肩胛骨质破坏,疼痛不止,开始使用度冷丁等止痛剂。药用生晒参12克、生黄芪50克、炙山
甲20克、炙鳖甲20克、三棱15克、莪术18克、败酱草24克、红藤30克、汉防己20克、巴戟肉
2011-12-20 08:46 3楼
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15克、熟地30克、丹参24克、延胡索30克、细辛12克、仙灵脾15克、黄芩30克,牛黄醒消丸1
支。此方加减服至1989年7月,病情开始好转,疼痛减轻,胃纳好转,可出去散步,自行来诊。
1990年2月来诊,腰、胸椎肋骨疼痛均消失,胸骨前隆起肿块消失,右肩胛略有隐痛,生活能自
理,每天上下午各二小时作行走锻炼。患者经裘氏治疗后,其生存期延长达三年有余。
〔评析〕对“不治之症”采取何种态度,既是个医疗技术问题,又是个职业道德问题。裘氏认
为,世上没有绝对的不治之症,作为医务人员面对所谓“不治之症”,应以“大慈恻隐之心”,一方
面开导病者,树立坚强乐观之信念,配合医生做好调护工作;一方面应千方百计减轻病者痛苦,
延长其生命。他治疗一些恶性肿瘤,常常先着眼扶助正气,挽留一息生机。症积虽不能速除,
元气亟宜扶助。具体而言,采用补脾肾、益气血之品,如黄芪、党参、白术、巴戟天、熟地、苁蓉、
茯苓、仙灵脾、丹参、杞子等,旨在调动机体内在积极因素和抗病能力,一以克邪,一以振奋神
机,延续生命。若药后精神得振,胃气渐复,则证情明显改善,在这个基础上佐以活血行瘀,软
坚散结、驱邪解毒,往往使不少患者减轻了痛苦,延长了生命。本案患者已被西医判为不治之
证,且认定数月内可能死亡,后经裘氏悉心诊治,在较长一段时间内生活可以自理,自觉症状几
近消失,生命又延续了三年余。裘氏感慨地说,医生不要轻易回绝病人,医生的责任是救人于
危难,如果对病人轻言“不治”,将会促使病情的加速恶化。
四、心律紊乱案
张某,男,42岁。患者10余年前曾有血吸虫病史,后经锑剂治疗,继因劳累过度,先后罹
患乙型肝炎、胆囊炎、心肌炎等。曾多次发作室上性心动过速,经常应用西地兰等强心剂。此
次又因“室速”发作,在外院用西地兰无效,后改用异搏定静注后好转。刻下诉心悸,胸前区隐
隐作痛,出冷汗,右耳鸣,夜不能安卧。听诊心率85次/分,律不齐,3-4次/分早搏,舌苔薄,
脉结代。此心气阴阳两亏,投炙甘草汤:炙甘草24克、麦冬15克、干地黄30克、党参30克、阿
胶(化冲)9克、麻仁15克、桂枝18克、生姜6克、大枣7枚,7帖。上方加减服用近1年,证情基
本稳定,加减方药有:丹参、黄芪、熟地、熟附块、黄连、煅龙骨齿、太子参等,心电图随访正常,并
照常上班。
〔评析〕本案乃心肌炎后遗症出现严重的心律紊乱,开始用西药强心剂尚有疗效,继后效不
应手。改用中医药治疗过程中曾有数次反复。裘氏以炙甘草汤为主方加减化裁,桂枝用量曾
达30克,还加用熟附块等温振心阳。心为阳脏,主火,心脏的搏动和血脉的营运,赖心阳以温
煦和推动。心阳不振,搏动无制,鼓动不力,可出现心律紊乱,故见心悸,气短诸症;心阳得振,
则血运振奋,心脏搏动可恢复常律。裘氏治各种心律紊乱,必用桂枝,且深得配伍之妙:配生
地,可育心阴,则阳得阴助而生化无穷,且可制桂枝之辛;配丹参,乃心主血脉,通阳必合活血和
血,俾心脉通畅,心气亦谐和;配甘草,有通阳复脉之功,故甘草剂量必须加重;配参芪,补益心
气,有助于振奋心肌收缩力,增加有效搏动;配磁石、龙齿,佐以镇摄,可安定心志;配黄连,取阴
阳相反相成,尤其对心动过速者可制阳和阴,疗效肯定。本案经1993年4月随访,证情稳定,
未见复发,能胜任日常工作,即使偶有心区不适,即来门诊,投药即平。
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五、肝炎后肝硬化案
李某,女,37岁。患者1981年曾患乙型急性无黄疸型肝炎,经治疗1个多月后,各项化验
恢复正常后出院。1986年始觉上腹部不适,神疲乏力倦怠,谷丙转酶、麝香草酚浊度、硫酸锌
浊度、γ球蛋白等升高,B超示肝脾肿大,肝光点分布不均匀,血管走向不清晰,市传染病医院
拟诊肝炎后肝硬化住院,好转出院。近因神疲肢软,倦怠乏力,牙齿出血,口苦而粘,求治于中
医。诊其面色苍白带灰,黯然无泽,略消瘦,颈部有蜘蛛痣,无肝掌,下肢不肿,舌苔薄腻,脉细
弦。此肝虚血瘀,气不摄血,治拟柔肝和血摄血。方投:黄芪30克、丹参24克、生地30克、黄
精15克、当归20克、莪术15克、生蒲黄15克、红藤24克、延胡索20克、小茴香10克、焦楂曲
各10克、茜草根15克,另牛黄醒消丸1支分吞,14帖。
二诊:齿衄减而未尽,再以消补兼施。方用桃仁泥15克、红花9克、当归20克、川芎12
克、生熟地各24克、白芍15克、水牛角片(先煎)50克、丹皮10克、黄芪30克、生槐花18克、仙
鹤草20克,另牛黄醒消丸1支分吞,14帖。
药后齿衄消失,神疲稍缓解,以后陆续来诊1年余,方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、
鳖甲煎丸等加减。1993年10月随访,自觉症状明显好转,蜘蛛痣部分隐退,复查肝功能均在正
常范围,目前仍在调理之中。
〔评析〕肝硬化在代偿期,属中医“症瘕”、“积聚”之类,失代偿期属“鼓胀”之类。《医门法
律》说:“凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,是名单腹胀。”究其病机,大
凡肝气郁结、气滞血瘀,脉络壅塞,或脾虚湿滞,清浊相混,隧道不通,水液停留。气、瘀、湿等邪
久羁,劫肝损脾,穷则及肾。病至“肝硬化”,既有肝、脾、肾受损之象,又有气滞、瘀停、湿留之
征,表现为本虚标实,故治疗不可专以攻邪,裘氏常以消补兼施为法。
本案处于肝硬化早期代偿阶段,正气大虚,故治疗以扶正为先导,重点是养阴柔肝,滋阴凉
血,补气摄血。裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退,补中寓消,刚柔相济,不
仅对改善症状有明显疗效,且对肝功能康复颇有裨益。经裘氏诊治者,大多能遏制病势,带病
延年。
医论医话
一、从“医者意也”谈临床思维的意义
裘氏认为,一个临床医生最重要的是要掌握两条:一是识病,二是遣药。但无论识病或遣
药,都离不开正确的思维的指导。历代名医所提出的“医者意也”一语,实际上就是临床思维的
很好运用。唐孙思邈在《千金翼方》中说:“医者意也,善于用意,即为良医。”遗憾的是,很长时
期来有人将此理解为随意诊病而斥之唯心的东西。裘氏则通过旁征博引,缜密思考,并结合自
己的实践体验,把“医者意也”作为医生临床思维的基本要素,也是促进中医学术发展的创造性
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思维形式。
(一)对“医者意也”含义的误解
据考“医者意也”一语,最早似出于《后汉书·郭玉传》“医之为言意也。”《旧唐书·许胤宗传》
也载:“医者意也,在人思虑。”强调行医治病,贵在思考。此语原无可异议,但由于后世某些江
湖术士的行为,使人产生了误解。据清代医家毛对山的著作中载:“古人用药,每取形质相类,
性气相从以达病所,亦有纯以意运,如驽牙速产,杵糠下噎,月季调经,扇能止汗,蛇性上窜而引
药,蝉膜外脱而退翳,所谓医者意也,殆即此类。”早在宋代文学家欧阳修和苏东坡也曾对江湖
庸医视为儿戏,极尽鞭挞和揶揄:“以才人之笔烧灰饮学者,当疗昏惰;推之,饮伯夷之盥水,即
可救贪;食比干之饭,即可愈佞;舐樊哙之盾,亦可治怯;嗅西子之珥,亦可愈恶疾乎?”如果把
“医者意也”理解为医生治病可以不循法度,只凭臆测臆断随心所欲而施为的话,理所当然地应
受到东坡先生的讪笑和后世医家的批判。
(二)还“医者意也”一辞的本来面貌
为了澄清“医者意也”一辞的本意,裘氏作了详尽的考订。其实,汉代名医郭玉说得很清
楚:“医之为言意也,腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。”医学的道理至精至微,医生在
临证施治时应慎重和细致,切不可轻率马虎,如果稍有不谨,就会“毫芒即乖”。许胤宗说:“医
特意耳,思虑精则得之。”意乃指精湛的思虑而言。《素问·金匮真言论》也说:“谨察五脏六腑,
一逆一从,阴阳表里,雌雄之纪,藏之心意,合于心精。”意思是说诊察疾病必须谨慎细致地观察
人体脏腑阴阳的偏胜、逆从情况,专心致意,用心思考,才能作出精密的判断。《续医说·吴恩
序》中的一段话更能说明问题:“医者理也,理者意也……理言治,意言识,得理与意,料理于未
见,曰医。”医者意也,就是用意以求理,医理难穷,则用意有加,所以只有“思虑精则得之”。
裘氏通过探本溯源,阐释了“医者意也”的本义,并不是意味着医生在诊病时可以随便臆想
臆断,恰恰要求医生在获取大量临床资料基础上,认真分析现象与本质、一般与特殊,通过殚精
竭虑的思考,从而对疾病作出判断的过程。这个“意”,实质上就是今天我们所称的科学思维,
是认识疾病,立方遣药,推进中医学术发展的一种不可缺少的思维方式。
(三)进与病谋,退与心谋
既然“医者意也”是一种科学的思维形式,那么如何应用于辨证施治呢?裘氏欣赏吴鞠通
提出的“进与病谋,退与心谋”,为我们提供了良好的示范。
所谓“进与病谋”,就是反复进行临床实践,潜心体察和研究。医学是一门应用科学,医生
必须投身临床,广泛接触各种疾病,深入观察疾病的演变规律,并在防治疾病的实践中积累感
性的知识。所谓“退与心谋”,就是要深入思考。“心之官则思”,善于用心思考者,才能达到意
会和领悟。吴鞠通著《温病条辨》,也是“十阅春秋,然后有得”。通过“病”与“心”的反复谋合,
才在对温病学的研究中有所建树。这是他精炼地总结著书过程中思维的经验,强调既要在实
践中深入研究疾病,又要善于在独立思考中领悟治法。
《素问·八正神明论》有一段精彩的论述可以作为“医者意也”的良好注脚。“神乎神,耳不
闻,目明心开而志先,慧然独悟,口弗能言,俱视独见,适若昏,昭然独明。”这里描述了一种只能
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心领神会而无法言传的独悟意境,它是科学研究过程中思维活动的一种感知。这一思维方式
是通过长期临床实践,获取经验,广泛摄取知识,潜心思索,从错综复杂的现象中,寻找出事物
本质的真谛,是认识上的一次升华。当代美国科学家波拉尼将知识分为可言明的和未可言明
的两大类。前者可以相互转达,共同分享,是客观的、非个人化的,这种知识只是知识的表层;
后者是个人化的,难以言传的,属于知识的深层。从事科学研究的人正是在个人的长期努力中
逐渐感悟到一些进入个人意识中的思维技能和习惯。(《中国社会科学院研究生院学报》1989
年第2期)。孙思邈曾强调医艺难精,“既非神授,何以得其精微”?他说:“学者必须博极医源,
精勤不倦”,“寻思妙理,留意钻研”,“省病诊疾,至意深心,详察形候,丝毫勿失,处判针药,无得
参差,虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思”(《千金方》)。可见,“医者意也”,并非是
神秘莫测的唯心论的东西,它是经过长期深入钻研中医学理论和临床,勤于思考,才能达到的
境界,也是一个临床医生必须练就的一项基本功。中医学并不是一种简单的技艺,而是一门具
有高深理论体系的科学,所以仅有感性知识是不够的,还必须将实践中获得的材料,经过理性
思考,多多“加意”,才能上升为理论,并不断充实和发展。因此,中医学中“医者意也”的含义是
意味深长的。
裘氏曾经深有感触地说:“‘医者意也’一辞,如浅乎言之,它是学习医学的一个起码而又必
备的条件;若深乎言之,乃是达到一定造诣或者有所创造发明的一个重要保证,它虽是短短的
一句话,确是‘不废江湖万古流’的”。
二、对临床分型立方的反思
辨证论治是中医治病的基本特点,但目前中医学的某些教科书和临床专著、杂志报道等,
有不少是采用以病分型立方的格式,这种方式是否符合传统中医辨证论治精神,值得我们认真
研究和思考。
裘氏认为,目前中医的临床分型立方现象实际是模仿于西医学。西医论病,往往从临床发
病特征或病理学变化的具体情况,将一病分成若干型。如将慢性肾小球肾炎分为亚急性型、隐
匿型、肾病型、高血压型、反复发作型;将急性肝炎分为急性重型、亚急性重型、急性黄疸型、急
性无黄疸型、淤胆型肝炎等。这些分型是从西医学自身的特点和需要出发,有助于对疾病的认
识。由于中西医结合的倡导,这一分型治疗的形式几乎被取代了中医的辨证论治,在中医学论
著中多将一病分成若干固定证型,列举症状,标明治法,规定方剂。这对于初学中医者可作为
入门的藩蓠,近年来对于中医科研课题设计的标准和规范亦每多采用此种形式。其问题是,这
种分型的治疗形式,将博大精深的中医学术以及复杂多变的临床现象简单化、机械化了,学习
中医只要掌握几个证型和几个方剂,临证时按图索骥,对号入座就可以应付了。这种治病方
法,把活泼泼的辨证论治变成呆板固定的程式,不仅不利于提高临床疗效,还有可能影响中医
学特色的发扬。
中医辨证论治讲究的是原则性和灵活性。所谓原则性,就是紧扣疾病的本质。中医学是
通过“辨证求因”,即通过观察研究机体对致病因素及外界环境的反应情况来把握疾病本质的。
所谓灵活性,即对疾病的演变过程作动态的观察分析,既注意到疾病发展过程中邪正相争的态
势,又关注于自然环境、社会环境以及病者的体质、精神状况等对疾病的密切影响,然后根据邪
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正盛衰和标本缓急等具体情况,制订出相应的治疗措施。所谓药随证变,法活机圆,是辨证论
治灵活性的生动写照。而分型治疗只是把病变分割成若干片断,既不能完整把握疾病的本质,
又把动态的疾病过程变成僵死不变的教条,无法体现“因人”、“因地”、“因时”制宜的治疗原则,
因而就会影响提高疗效。徐灵胎曾经指出:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不惟无效,
反而大害,何也?则以病同而人异也,夫七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或气体有强弱,
质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿
之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异,一概施治则病情虽
中,而于人之气体迥乎相反,则利害亦相反矣。”徐氏所揭示的这些内容在分型处方中就难以体
现。
再以《伤寒论》为例,裘氏认为《伤寒论》亦似一部医案,可示人以规矩。书中对疾病证治多
作动态描述,凡发病过程中所出现的邪正消长、病机进退、症状变化、治疗反应等情况,均有生
动的记载,俨如医家之临诊实录。仲景所述各病证治,有不少均系前后连贯之条文,非孤立存
在而可割裂,充分体现了辨证论治的精神。如果将分型立方与仲景治病的格局相对照,分型立
方与传统的中医辨证论治精神的距离是显而易见的。裘氏由衷地说,按照分型立方的办法不
妨作为临床科研的初级阶段,而如果不去进一步深究中医学精深的义理和复杂多变的临床现
象,将使中医学术发展的道路趋于狭窄。
三、理化检查指标与用药依据
在当前中医临床工作中,现代医学诊断仪器等理化检查已广泛应用,这对提高诊断水平和
进行疗效的观察随访起了一定的作用。当然,中医的治疗也不应局限于症状的改善和康复,但
现在的问题是,我们在辨证施治过程中如何处理理化检查指标与用药依据的关系呢?
经常听到有人说,这几味中药可以降转氨酶,那几味中药能够消炎,于是临证处方不用辨
证察体,信手拈来,对号入座。倘若效不应手,便束手无策。裘氏并不反对辨病用药,临床真能
找到一些针对理化指标效果显著的方药,当然是一桩好事,但事实上是比较困难的。
裘氏说,由于中西医学对人类生命现象审视的观点有差异,即使名称相同而内涵也有区
别,因此我们在临床处理具体问题时,不能套用西医的观点指导中药的处方,更不能围着理化
检查的指标转,以致束缚了辨证的思路。在这一方面,他是有深刻教训的。
裘氏年轻时曾患西医所说的伤寒病,发热十余天,请西医多方治疗,发热未退(当时抗菌素
应用尚不普遍),症无寸减。后延宁波名医徐余藻诊治,拟河间三一承气汤,用药剂量较大。一
剂后热减半,大便通,二剂热平,三剂病愈。按西医观点,伤寒病至第三周易并发肠出血、肠穿
孔,故忌用攻下。在服药之初,曾为之疑虑,经过亲身体验,始恍然感悟中医学名方之妙用,而
西医的论说之不可拘泥。
再如,对高血压病的治疗,用生地、珍珠母、石决明、钩藤、菊花、黄芩等滋阴平肝熄风之属,
已成通套之法。我们不否认这些药物有一定的降压作用,但此类方药并不是对所有高血压患
者均有效果。裘氏曾谈起昔年上海一名医曾用大剂附子、肉桂等方药治愈高血压的病例。当
时有人曾对其处方提出异议,但其疗效是无法否认的。裘氏在临床上常用祛风(如羌活、防风、
秦艽之属)、补气(如黄芪、党参、太子参之属)、化湿(如苍术、薏苡仁、茯苓之属)等方法治疗高
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血压,也取得了较为满意的疗效。
又如,对慢性肾炎的治疗,目前中医临床并不限于消除水肿一症。如何改善或消除蛋白
尿等异常化验指标,常常成为治疗所追求的目标,但中医尚无专门消除蛋白尿的定法。裘氏在
临床治疗此病时,常“置蛋白尿于不顾”,根据对本病病机的认识,采用补气摄精,利湿泄毒等攻
补兼施之法,因人制宜,随证消息,使不少病例的临床症状及化验指标均有不同程度的改善或
恢复正常。
裘氏认为,理化检查指标可以作为诊断西医的病和观察中药疗效的参考,但在辨证施治时
则不可受理化检查指标的局限和约束,否则中医治病的思路将变得狭窄,治病的方法将变得单
调,反而影响疗效的提高,这样的例子屡见不鲜。另外,我们在临床上还注意到,某些在实验室
里证明能改善理化检查指标的中药,当移用到病人身上时不一定能应手取效。这些现象的实
质乃是中西医两门学科的理论和指导治病的出发点不同。试管的效应与药物进入人体后的复
杂变化更大有区别,中药的治疗并不单纯着眼于驱除或杀灭致病的微生物来取得疗效,而主要
是通过调整机体整体功能的不协调来达到驱除致病因素和修复病灶的目的。再者,中药的治
疗作用往往是多元的,随着配伍、剂量和煎煮方法的不同,其治疗效应有很大差异。在使用中
药时还要结合病者的个体特征而作相应的权变。因此,我们应该用中医的理论来指导中药的
治疗,那种试图以一种固定方药来纠正某些理化检查指标的方法,愿望虽好,但常很难尽如人
意。这是应该引起我们注意的问题。
四、临证遣药不囿常法
在长期的医学生涯中,裘氏博览群书,又历经了各种复杂病证。他深深体会到,医有一定
之理,但无一定之法。一个医生掌握治病的方法越多越好,才能应变于错综复杂的病证。在临
床应用时贵在一个“变”字,立方遣药时要崇尚“精、奇、巧、博”。
(一)既不离于法,又不为法拘
裘氏初涉临床时,每亦循法而治,虽然也可收到一些疗效,但随着经历渐多,面临许多复杂
疾病,常有“医之所病病方少”之感,于是乃逐步冲破一些“套方”藩篱,而颇得其益,从而体会到
治病“既要不离于法,又要不为法拘”。
他曾经治疗过不少各种类型的哮喘病,对其中属于寒饮咳喘之证,每以宣肺降气,温肺化
饮,通阳散寒的常规疗法,而获痊愈或缓解。对《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”,也有一
定的体验。然而1970年他治疗一痰饮患者,症见剧烈咳嗽,昼夜不停,气逆喘促,痰涎如涌,病
程已历年余。病员形体肥胖,舌苔白腻,脉见沉弦。遍尝中西药均无寸效,乃求治于裘氏。他
先后用过温、化、宣、降以及涤、消、攻、逐诸法,也丝毫未瘥。自叹技穷而病家以痼疾坚求继续
治疗,乃不得已改用黄芩、生地、龙胆草三味,大其剂量,与服二剂,竟奏意外之功。咳喘十减其
九,痰涌之象亦除,又续服数剂而病瘳。该病显属寒饮,乃投苦寒而得手,实属“法外之法”。
又如,噤口痢在痢疾中是较为危重之症。裘氏曾治一人利下无度,得食即吐,至粒米不进,
迁延多日,形肉俱消,神气奄奄。前医进人参石莲等法,未见效果。裘氏往诊时病情已濒危殆,
遂用熟地一斤煎汤取汁代水煮药,加以山药、扁豆、甘草、干姜、白术各6克,煎汁饮服。甫投一
第三卷28
剂而痢瘥进食,又服二剂而病迅愈。裘氏处方盖师景岳胃关煎意而更化裁出之,其效实出意
外。
裘氏深有体会地说,中医治病的方法,本来思路极广,及至后世,则条条框框渐多,而施治
后反致局限。一个医生不仅要学兼众长又善于化裁,更要懂得“法无常法”和“常法非法”的深
刻道理,才能真正掌握中医治病方法的真髓。裘氏此语是发人深省的阅历之言。
(二)立法处方用药,崇尚精、奇、巧、博
中医在临床的很多方面有一定优势,衡量医生水平的高低,首先看你能否治好病。裘氏
根据自己多年的临床体验和教训,觉得要提高疗效,立法处方用药要做到“精、奇、巧、博”四个
字。
处方贵精。所谓“精”,即至当不易之谓。裘氏治疗过不少心脏病人,诸如心绞痛、房室传
导阻滞、频繁性早搏以及房颤等。临床如表现为心阳不振,血行欠畅而见舌质淡胖,脉微细或
结代者,常用仲景炙甘草汤稍事加减,药后虽有效果,但常易反复,最后就迳用炙甘草汤原方,
只在剂量上稍加消息。有不少心脏病人,曾屡更多医,中西药备尝,也曾服过炙甘草汤的加减
方,均无良效。自改服仲景原方后,症状竟得消失或基本缓解,有的历数载而安然无恙。裘氏
谦逊地说:“我研究仲景之学数十年,而未识仲景处方‘用思之精’竟到如此惊人程度!前人称
‘仲景垂妙于定方’,良非虚语。”于此可见,古人立方之精,值得我们效法。
立法宜奇。裘氏经常说:“用药如用兵,兵法有堂正之师,有奇谲之法,用药之道,初无二
致。”他自己有一次患感冒咳嗽,连续数天,旋即咳嗽昼夜不停,彻夜不能睡眠,不得已乃处一
方,用诃子30克、黄芩30克、龙胆草9克、甘草9克,又加乌梅、干姜、细辛三药。药后2小时,
吐出痰涎及食物残渣,隔半小时又大吐一次,是夜未进晚餐,即卧床安息,事出意料,这个昼夜
不停的剧咳,竟得一吐而痊愈。后遇此类病证,他常用酸苦涌泄的吐法,亦每收奇功,可见奇方
非偶致,多自教训中得来。倘若对奇法临阵先怯,是无法领悟此中奥妙的。
用药在巧。古贤有言:“大匠能与人规矩,不能使人巧。”临床时循法度以用药,已很可贵,
至于用巧,则谈何容易!裘氏善于从古代名医治病的经验中悟出其巧,面对复杂的病证,独出
机抒而治愈顽疴宿疾。裘氏曾治疗一例迭经中西医屡治不验的白塞氏综合征,根据其临床特
点,先后巧从麻黄连翘赤小豆汤、当归六黄汤、当归龙荟丸、龙胆泻肝汤等古方中化裁损益,使
之逐渐转机而终至向愈。
关键在博。裘氏认为,精、奇、巧三端均以“博”为基础,精源于博,奇不离正,巧生于熟。所
谓“博”就是要博览群书,博采众方。真知灼见和高明的医术,来自博涉广闻,方能应变临床。
如治眩晕,近人多囿于“阳化内风”及“无痰不作眩”之论,以天麻钩藤饮及半夏白术天麻汤等方
为枕中鸿宝,殊不知肝阳不升,下焦虚冷,肾元亏损,更是治眩所不废。裘氏每用真武汤加减治
疗某些肾阳不振,精神委顿,眩晕辄作的病者,收到满意疗效。因此,医生胸中如有众多治法,
才能在临床中泛应曲当,得心应手。
五、治病先治心
裘氏临床强调治病治心。尝云:“中医历来重视心理治疗,一个不重视心理治疗的医生,不
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是一个负责的医生。”
《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官,神明出焉”,“主明则下安”,“主不明则十二官
危”。心为五脏六腑之大主,不仅主宰人的精神活动,而且对人体的物质、能量代谢谢活动以及抵
御疾病的能力等均有主导作用。裘氏认为,人体本身存在着一个调控系统,具有自我调整、控
制、修复、防御能力,而这些功能的发挥,必须以心境泰然,神志安定,充满乐观和信心为前提,
否则反而导致病情的加速恶化。《素问·痹论》早有“静则神藏,躁则消亡”之词。
近代医学研究也发现,不仅大多数精神系统疾患和精神情志因素有密切的联系,而且许多
躯体病变的发生、加剧或减轻的契机,也和精神因素关系甚大。大量的临床事实证明,凡是具
有乐观、开朗、心情舒畅、意志坚强等良好心理因素的人,可以促进机体的新陈代谢谢,增加机体
的抗病能力;具有焦虑、忧郁、恐惧等不良心理因素的人,将会干扰机体的正常功能,削弱体质
和抗病能力。《素问·汤液醪醴论》中曾有“形弊血尽而功不立者何?岐伯曰:神不使也。”“神不
使”即指“精神不进,志意不治”。《读素问钞》注云:“药非正气,不能运行,针非正气,不能驱使,
故曰针石之道,精神进,志意治则病可愈,若精神越,志意散,虽用针石,病亦不愈。”经文提示,
凡治病之道,攻邪在乎针药,行药在乎神气,如果病者神气已去,则纵有良药神针,也回天乏术。
可见古人历来强调精神治疗在临床实践中的作用。
裘氏在临床工作中体会到,医生的语言、表情、态度和行为等,对病者的情绪、态度、行为以
及治疗的效果有着密切的关系。经裘氏诊治的大多属于疑难杂症,其中有些被判为“不治之
症”。这类病者每多久治少效然后来此诊疗,有的怀抱一线希望,有的近于绝望。从治疗角度
看,要取得很好的疗效难度颇大,裘氏总是以满腔热忱抚慰病者,晓之以理,动之以情,以赤诚
之心感化患者的心灵,鼓励患者树立起对生活和治疗充满信心,然后配以适当的方药治疗。即
使面对“不治之症”,也千方百计减轻病者的痛苦。裘氏倡用的“医患相得法”,使许多患者获得
了新生或减轻了病痛。裘氏常说:“治病先治心,既是一个医疗方法问题,也是一个职业道德问
题。唐代医家孙思邈将《大医精诚》一篇置于《千金要方》卷首,其意义值得我们深思。”裘氏还
说:“在我所治疗的慢性病、疑难病中,虽能幸中一二,这固然是药物的作用,但我更重视病人的
心理效应。”
六、关于邪正问题的见解
裘氏认为,对邪正关系的认识和处理方法,充分体现了中医学治病的指导思想,也是中医
学特色之一。
裘氏从中西医学形成的历史条件、观察方法以及理论体系的不同,分析了它们对邪正关系
的不同认识。西医学根据细胞病理学理论,比较注重于病原体的探求和局部病灶的形态改变,
即偏重于“邪”的观念;中医学虽然也注意到六淫、七情、疠气以及痰、瘀等对机体的危害性,但
强调“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”的理论,着重于人的整体的元气的作用———
即“正”的观念。客观事实也证明:在流行性感冒、肠伤寒等传染病流行的季节里,许多人群都
接触了病原体,但并非人人患病,只是一部分抵抗力较弱的人容易罹病,而另一部分抵抗力较
强的人安然无恙。现代各种预防疫苗都是通过提高人体的免疫能力而起作用的,这就更加证
明防治疾病对于“正气”的重要性。疾病的发生和发展,是由于邪正矛盾所产生,而正气则是矛
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盾的主要方面。
裘氏针对疾病的发生、发展情况,进一步分析了中西医学对治疗的指导思想和治疗方法的
区别:西医学主要以消灭病原体或可能切除的病理组织作为治病的手段;中医学则重视调动人
体自身存在的抗病能力,达到驱除病邪和修复功能的目的。前一种方法是能够解决一些问题
的,也有它的优点,但有时往往损伤正气而导致某些不良后果。例如,应用各种抗菌素、化疗,
放疗、手术等后,发生过敏、抗药性、菌群失调、后遗症及其它医源性疾病的情况,在临床中时有
发生。后一种治法,则旨在调动体内一切积极因素,用自身固有的力量以祛邪愈病或者祛邪保
正,一般较少发生毒副作用。简言之,西医重视祛“邪”,中医强调保护正气。清代医家徐灵胎
曾经说过:“诊病决死生者,不视病之轻重,而视元气之存亡。”这就是中医治疗学的主导思想。
裘氏认为,扶正与祛邪,是对立而又统一的关系,两者不可偏废,但我们应该分清其中的主
次关系,在临床施治时还要衡量邪正斗争的力量对比,以决定先祛邪后扶正,或者先扶正后祛
邪,也可扶正与祛邪同用。总之,必须具体问题具体分析,一般以不损伤正气为前提。
裘氏治疗某些慢性病、疑难病主张采用“养正徐图法”、“培补脾肾法”等,收到了较好的疗
效。特别是一些恶性肿瘤患者,往往初无察觉,及至发现,病届晚期,已失去手术时机,采用放
疗、化疗、又难以忍受其副作用以致不能完成规定的疗程而被迫中止治疗。此时病者处于邪未
除而正大衰的状态,治疗颇为棘手。裘氏认为,有形之积不能速伐,无形之气所当急扶,存得一
分元气便有一分生机,故治疗从扶正着手,或补气益血,或培元益肾,或健脾填精,或扶阴益阳,
待正气渐渐苏复,再继扶正与祛邪兼顾。经用此法恒心调治,使不少病人减轻了痛苦,延长了
生存期。裘氏体会,目前采用攻伐的方药治疗恶性肿瘤的疗效尚不敢断言,但用扶正方药可以
提高机体诸多抗病免疫能力的治疗作用,已被学术界所公认,深信对这方面的深入研究具有很
大的潜力。
七、对“古方今病不相能”的看法
在中国医药学的伟大宝库中,祖先为我们留下了许多治疗疾病的成方、单方、验方,这是历
代医家的宝贵经验结晶。但金元医家张元素提出“古方今病不相能”之说,裘氏不为其说所囿,
十分重视古方的继承和发扬,诊务余暇,喜欢研阅方书,揣摩古人的医话医案,从中汲取营养,
为现代临床服务。现简要介绍他运用古方的一些经验。
(一)抓住主症,随机应用
如何应用古方来治疗今病呢?裘氏的经验是,抓住主症,随机应用。
裘氏认为,《伤寒论》“但见一症便是,不必悉具”,是一个具有普遍意义的治疗原则,也是用
古方疗今病的重要方法。仲景所说的“一症”,即指主症。查仲景书中有小柴胡汤条文十七条,
主治范围甚广,只要抓住其主症,均可投以小柴胡汤。如他用小柴胡汤加减治疗胃炎、胆囊炎、
胰腺炎以及某些发热病症等病例,均有良效。又如,他以乌头赤石脂丸合丹参饮,治愈因心阳
式微,阴寒盘踞心胸,历时五年反复发作的胸痹;用红蓝花酒伍生脉饮加味,治疗心阴亏损,血
虚气滞的心痛;温经汤原为冲任虚寒,月经不调而设,抵当汤则主治太阳蓄血证,他把两方合用
于治疗因寒凝瘀阻而致的心绞痛,使缠绵数十载之顽疾,得以控制;葶苈大枣泻肺汤专泻肺中
第三卷31
痰热,用治心痛的报道极为罕见,他以此方合桂枝生姜枳实汤,治疗一高年心痛患者,三诊痛
止,照常参加工作……。其在应用过程中始终从抓住主症着手,“有是症,用是药”颇觉得心应
手。
抓主症并不是“头痛医头,脚痛医脚”的治标之法。所谓主症,就是能够反映疾病病理本质
的特异性脉症。抓住了主症,就基本上把握了病变的病理本质,并可由此推演,移用于一些病
机类似而疾病不同的病症。例如,炙甘草汤原书主症是“心动悸”。此方阴阳并调,气血兼治,
不独可用于“伤寒后,心动悸”,就是杂病中各种“心动悸”,均可随机应用,裘氏用治于现代多种
心脏病均收到较好疗效。仲景为我们制定的方证药法,实际上是以汤方为纲领,以主症为应用
的主线,执简驭繁,是实用性极强的辨证用方之示范。张洁古本人也曾明白说过:“仲景药为万
世法,号群方之祖,治杂病若神。后之医家宗内经法,学仲景心,可以为师矣。”可见张氏本人也
是古方的崇拜和继承者。由此推想,所谓古方不能治今病之说,恐系后人附会洁古之谰言,我
们应予以辩正。
(二)贵在“精熟”,学会化裁
裘氏教诲,运用古方治今病的关键在于“精熟”两字。学习古方必先领会立方原意,洞悉其
中精微,才能融会贯通。在具体应用时,又应善于化裁。
临床上古方今病能够完全合拍者并不少见,故在应用过程中,有时可迳用原方而奏效,有
时则须把握病机以成方化裁损益而建功,仲景有“随证治之”的明训,足堪我们玩味。例如,东
垣当归六黄汤原为治阴虚有火的盗汗而设,是方有滋阴清热、固表止汗之功。裘氏认为此方实
气血阴阳并调,方中甘柔与苦寒相伍,泻火合育阴补气共投,尤其是芩、连、柏三味,既可泻火又
能坚阴,丹溪用此三味组方名“大补丸”,可见全方虚火、实火兼清,决非囿于治盗汗一症。裘氏
辄用于治疗慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、白塞氏综合征
等,常根据阴虚火旺或正虚邪毒弥漫,阳热内盛等不同情况随机化裁,因证加减。发现此方不
仅可改善临床症状,而且对改善肝肾功能、纠正某些异常理化指标,均有较好的疗效。癸酉年
裘氏曾治一小儿患肾病综合征,长期服用激素而出现柯兴氏综合征,但尿蛋白始终未见改善。
经裘氏用方,初投他方数诊不应,后改拟当归六黄汤化裁,7剂后症减,尿蛋白从(+++)转成
(+),再7剂转阴,遂守方调治,随访至今,病情稳定。
裘氏说,一个医生要精究方药,历代方书洋洋大观,任我们选用。尤其对那些历经千锤百
炼的“名方”,更要倍加用心体察。组方有成法,用方要知常达变,而变化之妙,存乎一心。
八、一药之用掌握非易
古人云:“用药如用兵”。裘氏常说,为医者必须充分熟谙药性,所谓“知己知彼,百战不
殆”,这个“知”很重要,但应深知而不要浅知。要达到“深知”,一必须多读方书、本草,二应该在
实践中反复亲尝。
(一)多读本草、方书,拓展视野
目前一般中药书籍中介绍的药物功用,往往是反映了近代人的应用经验,其中有些药物的
15克、熟地30克、丹参24克、延胡索30克、细辛12克、仙灵脾15克、黄芩30克,牛黄醒消丸1
支。此方加减服至1989年7月,病情开始好转,疼痛减轻,胃纳好转,可出去散步,自行来诊。
1990年2月来诊,腰、胸椎肋骨疼痛均消失,胸骨前隆起肿块消失,右肩胛略有隐痛,生活能自
理,每天上下午各二小时作行走锻炼。患者经裘氏治疗后,其生存期延长达三年有余。
〔评析〕对“不治之症”采取何种态度,既是个医疗技术问题,又是个职业道德问题。裘氏认
为,世上没有绝对的不治之症,作为医务人员面对所谓“不治之症”,应以“大慈恻隐之心”,一方
面开导病者,树立坚强乐观之信念,配合医生做好调护工作;一方面应千方百计减轻病者痛苦,
延长其生命。他治疗一些恶性肿瘤,常常先着眼扶助正气,挽留一息生机。症积虽不能速除,
元气亟宜扶助。具体而言,采用补脾肾、益气血之品,如黄芪、党参、白术、巴戟天、熟地、苁蓉、
茯苓、仙灵脾、丹参、杞子等,旨在调动机体内在积极因素和抗病能力,一以克邪,一以振奋神
机,延续生命。若药后精神得振,胃气渐复,则证情明显改善,在这个基础上佐以活血行瘀,软
坚散结、驱邪解毒,往往使不少患者减轻了痛苦,延长了生命。本案患者已被西医判为不治之
证,且认定数月内可能死亡,后经裘氏悉心诊治,在较长一段时间内生活可以自理,自觉症状几
近消失,生命又延续了三年余。裘氏感慨地说,医生不要轻易回绝病人,医生的责任是救人于
危难,如果对病人轻言“不治”,将会促使病情的加速恶化。
四、心律紊乱案
张某,男,42岁。患者10余年前曾有血吸虫病史,后经锑剂治疗,继因劳累过度,先后罹
患乙型肝炎、胆囊炎、心肌炎等。曾多次发作室上性心动过速,经常应用西地兰等强心剂。此
次又因“室速”发作,在外院用西地兰无效,后改用异搏定静注后好转。刻下诉心悸,胸前区隐
隐作痛,出冷汗,右耳鸣,夜不能安卧。听诊心率85次/分,律不齐,3-4次/分早搏,舌苔薄,
脉结代。此心气阴阳两亏,投炙甘草汤:炙甘草24克、麦冬15克、干地黄30克、党参30克、阿
胶(化冲)9克、麻仁15克、桂枝18克、生姜6克、大枣7枚,7帖。上方加减服用近1年,证情基
本稳定,加减方药有:丹参、黄芪、熟地、熟附块、黄连、煅龙骨齿、太子参等,心电图随访正常,并
照常上班。
〔评析〕本案乃心肌炎后遗症出现严重的心律紊乱,开始用西药强心剂尚有疗效,继后效不
应手。改用中医药治疗过程中曾有数次反复。裘氏以炙甘草汤为主方加减化裁,桂枝用量曾
达30克,还加用熟附块等温振心阳。心为阳脏,主火,心脏的搏动和血脉的营运,赖心阳以温
煦和推动。心阳不振,搏动无制,鼓动不力,可出现心律紊乱,故见心悸,气短诸症;心阳得振,
则血运振奋,心脏搏动可恢复常律。裘氏治各种心律紊乱,必用桂枝,且深得配伍之妙:配生
地,可育心阴,则阳得阴助而生化无穷,且可制桂枝之辛;配丹参,乃心主血脉,通阳必合活血和
血,俾心脉通畅,心气亦谐和;配甘草,有通阳复脉之功,故甘草剂量必须加重;配参芪,补益心
气,有助于振奋心肌收缩力,增加有效搏动;配磁石、龙齿,佐以镇摄,可安定心志;配黄连,取阴
阳相反相成,尤其对心动过速者可制阳和阴,疗效肯定。本案经1993年4月随访,证情稳定,
未见复发,能胜任日常工作,即使偶有心区不适,即来门诊,投药即平。
第三卷23
五、肝炎后肝硬化案
李某,女,37岁。患者1981年曾患乙型急性无黄疸型肝炎,经治疗1个多月后,各项化验
恢复正常后出院。1986年始觉上腹部不适,神疲乏力倦怠,谷丙转酶、麝香草酚浊度、硫酸锌
浊度、γ球蛋白等升高,B超示肝脾肿大,肝光点分布不均匀,血管走向不清晰,市传染病医院
拟诊肝炎后肝硬化住院,好转出院。近因神疲肢软,倦怠乏力,牙齿出血,口苦而粘,求治于中
医。诊其面色苍白带灰,黯然无泽,略消瘦,颈部有蜘蛛痣,无肝掌,下肢不肿,舌苔薄腻,脉细
弦。此肝虚血瘀,气不摄血,治拟柔肝和血摄血。方投:黄芪30克、丹参24克、生地30克、黄
精15克、当归20克、莪术15克、生蒲黄15克、红藤24克、延胡索20克、小茴香10克、焦楂曲
各10克、茜草根15克,另牛黄醒消丸1支分吞,14帖。
二诊:齿衄减而未尽,再以消补兼施。方用桃仁泥15克、红花9克、当归20克、川芎12
克、生熟地各24克、白芍15克、水牛角片(先煎)50克、丹皮10克、黄芪30克、生槐花18克、仙
鹤草20克,另牛黄醒消丸1支分吞,14帖。
药后齿衄消失,神疲稍缓解,以后陆续来诊1年余,方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、
鳖甲煎丸等加减。1993年10月随访,自觉症状明显好转,蜘蛛痣部分隐退,复查肝功能均在正
常范围,目前仍在调理之中。
〔评析〕肝硬化在代偿期,属中医“症瘕”、“积聚”之类,失代偿期属“鼓胀”之类。《医门法
律》说:“凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,是名单腹胀。”究其病机,大
凡肝气郁结、气滞血瘀,脉络壅塞,或脾虚湿滞,清浊相混,隧道不通,水液停留。气、瘀、湿等邪
久羁,劫肝损脾,穷则及肾。病至“肝硬化”,既有肝、脾、肾受损之象,又有气滞、瘀停、湿留之
征,表现为本虚标实,故治疗不可专以攻邪,裘氏常以消补兼施为法。
本案处于肝硬化早期代偿阶段,正气大虚,故治疗以扶正为先导,重点是养阴柔肝,滋阴凉
血,补气摄血。裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退,补中寓消,刚柔相济,不
仅对改善症状有明显疗效,且对肝功能康复颇有裨益。经裘氏诊治者,大多能遏制病势,带病
延年。
医论医话
一、从“医者意也”谈临床思维的意义
裘氏认为,一个临床医生最重要的是要掌握两条:一是识病,二是遣药。但无论识病或遣
药,都离不开正确的思维的指导。历代名医所提出的“医者意也”一语,实际上就是临床思维的
很好运用。唐孙思邈在《千金翼方》中说:“医者意也,善于用意,即为良医。”遗憾的是,很长时
期来有人将此理解为随意诊病而斥之唯心的东西。裘氏则通过旁征博引,缜密思考,并结合自
己的实践体验,把“医者意也”作为医生临床思维的基本要素,也是促进中医学术发展的创造性
第三卷24
思维形式。
(一)对“医者意也”含义的误解
据考“医者意也”一语,最早似出于《后汉书·郭玉传》“医之为言意也。”《旧唐书·许胤宗传》
也载:“医者意也,在人思虑。”强调行医治病,贵在思考。此语原无可异议,但由于后世某些江
湖术士的行为,使人产生了误解。据清代医家毛对山的著作中载:“古人用药,每取形质相类,
性气相从以达病所,亦有纯以意运,如驽牙速产,杵糠下噎,月季调经,扇能止汗,蛇性上窜而引
药,蝉膜外脱而退翳,所谓医者意也,殆即此类。”早在宋代文学家欧阳修和苏东坡也曾对江湖
庸医视为儿戏,极尽鞭挞和揶揄:“以才人之笔烧灰饮学者,当疗昏惰;推之,饮伯夷之盥水,即
可救贪;食比干之饭,即可愈佞;舐樊哙之盾,亦可治怯;嗅西子之珥,亦可愈恶疾乎?”如果把
“医者意也”理解为医生治病可以不循法度,只凭臆测臆断随心所欲而施为的话,理所当然地应
受到东坡先生的讪笑和后世医家的批判。
(二)还“医者意也”一辞的本来面貌
为了澄清“医者意也”一辞的本意,裘氏作了详尽的考订。其实,汉代名医郭玉说得很清
楚:“医之为言意也,腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。”医学的道理至精至微,医生在
临证施治时应慎重和细致,切不可轻率马虎,如果稍有不谨,就会“毫芒即乖”。许胤宗说:“医
特意耳,思虑精则得之。”意乃指精湛的思虑而言。《素问·金匮真言论》也说:“谨察五脏六腑,
一逆一从,阴阳表里,雌雄之纪,藏之心意,合于心精。”意思是说诊察疾病必须谨慎细致地观察
人体脏腑阴阳的偏胜、逆从情况,专心致意,用心思考,才能作出精密的判断。《续医说·吴恩
序》中的一段话更能说明问题:“医者理也,理者意也……理言治,意言识,得理与意,料理于未
见,曰医。”医者意也,就是用意以求理,医理难穷,则用意有加,所以只有“思虑精则得之”。
裘氏通过探本溯源,阐释了“医者意也”的本义,并不是意味着医生在诊病时可以随便臆想
臆断,恰恰要求医生在获取大量临床资料基础上,认真分析现象与本质、一般与特殊,通过殚精
竭虑的思考,从而对疾病作出判断的过程。这个“意”,实质上就是今天我们所称的科学思维,
是认识疾病,立方遣药,推进中医学术发展的一种不可缺少的思维方式。
(三)进与病谋,退与心谋
既然“医者意也”是一种科学的思维形式,那么如何应用于辨证施治呢?裘氏欣赏吴鞠通
提出的“进与病谋,退与心谋”,为我们提供了良好的示范。
所谓“进与病谋”,就是反复进行临床实践,潜心体察和研究。医学是一门应用科学,医生
必须投身临床,广泛接触各种疾病,深入观察疾病的演变规律,并在防治疾病的实践中积累感
性的知识。所谓“退与心谋”,就是要深入思考。“心之官则思”,善于用心思考者,才能达到意
会和领悟。吴鞠通著《温病条辨》,也是“十阅春秋,然后有得”。通过“病”与“心”的反复谋合,
才在对温病学的研究中有所建树。这是他精炼地总结著书过程中思维的经验,强调既要在实
践中深入研究疾病,又要善于在独立思考中领悟治法。
《素问·八正神明论》有一段精彩的论述可以作为“医者意也”的良好注脚。“神乎神,耳不
闻,目明心开而志先,慧然独悟,口弗能言,俱视独见,适若昏,昭然独明。”这里描述了一种只能
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心领神会而无法言传的独悟意境,它是科学研究过程中思维活动的一种感知。这一思维方式
是通过长期临床实践,获取经验,广泛摄取知识,潜心思索,从错综复杂的现象中,寻找出事物
本质的真谛,是认识上的一次升华。当代美国科学家波拉尼将知识分为可言明的和未可言明
的两大类。前者可以相互转达,共同分享,是客观的、非个人化的,这种知识只是知识的表层;
后者是个人化的,难以言传的,属于知识的深层。从事科学研究的人正是在个人的长期努力中
逐渐感悟到一些进入个人意识中的思维技能和习惯。(《中国社会科学院研究生院学报》1989
年第2期)。孙思邈曾强调医艺难精,“既非神授,何以得其精微”?他说:“学者必须博极医源,
精勤不倦”,“寻思妙理,留意钻研”,“省病诊疾,至意深心,详察形候,丝毫勿失,处判针药,无得
参差,虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思”(《千金方》)。可见,“医者意也”,并非是
神秘莫测的唯心论的东西,它是经过长期深入钻研中医学理论和临床,勤于思考,才能达到的
境界,也是一个临床医生必须练就的一项基本功。中医学并不是一种简单的技艺,而是一门具
有高深理论体系的科学,所以仅有感性知识是不够的,还必须将实践中获得的材料,经过理性
思考,多多“加意”,才能上升为理论,并不断充实和发展。因此,中医学中“医者意也”的含义是
意味深长的。
裘氏曾经深有感触地说:“‘医者意也’一辞,如浅乎言之,它是学习医学的一个起码而又必
备的条件;若深乎言之,乃是达到一定造诣或者有所创造发明的一个重要保证,它虽是短短的
一句话,确是‘不废江湖万古流’的”。
二、对临床分型立方的反思
辨证论治是中医治病的基本特点,但目前中医学的某些教科书和临床专著、杂志报道等,
有不少是采用以病分型立方的格式,这种方式是否符合传统中医辨证论治精神,值得我们认真
研究和思考。
裘氏认为,目前中医的临床分型立方现象实际是模仿于西医学。西医论病,往往从临床发
病特征或病理学变化的具体情况,将一病分成若干型。如将慢性肾小球肾炎分为亚急性型、隐
匿型、肾病型、高血压型、反复发作型;将急性肝炎分为急性重型、亚急性重型、急性黄疸型、急
性无黄疸型、淤胆型肝炎等。这些分型是从西医学自身的特点和需要出发,有助于对疾病的认
识。由于中西医结合的倡导,这一分型治疗的形式几乎被取代了中医的辨证论治,在中医学论
著中多将一病分成若干固定证型,列举症状,标明治法,规定方剂。这对于初学中医者可作为
入门的藩蓠,近年来对于中医科研课题设计的标准和规范亦每多采用此种形式。其问题是,这
种分型的治疗形式,将博大精深的中医学术以及复杂多变的临床现象简单化、机械化了,学习
中医只要掌握几个证型和几个方剂,临证时按图索骥,对号入座就可以应付了。这种治病方
法,把活泼泼的辨证论治变成呆板固定的程式,不仅不利于提高临床疗效,还有可能影响中医
学特色的发扬。
中医辨证论治讲究的是原则性和灵活性。所谓原则性,就是紧扣疾病的本质。中医学是
通过“辨证求因”,即通过观察研究机体对致病因素及外界环境的反应情况来把握疾病本质的。
所谓灵活性,即对疾病的演变过程作动态的观察分析,既注意到疾病发展过程中邪正相争的态
势,又关注于自然环境、社会环境以及病者的体质、精神状况等对疾病的密切影响,然后根据邪
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正盛衰和标本缓急等具体情况,制订出相应的治疗措施。所谓药随证变,法活机圆,是辨证论
治灵活性的生动写照。而分型治疗只是把病变分割成若干片断,既不能完整把握疾病的本质,
又把动态的疾病过程变成僵死不变的教条,无法体现“因人”、“因地”、“因时”制宜的治疗原则,
因而就会影响提高疗效。徐灵胎曾经指出:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不惟无效,
反而大害,何也?则以病同而人异也,夫七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或气体有强弱,
质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿
之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异,一概施治则病情虽
中,而于人之气体迥乎相反,则利害亦相反矣。”徐氏所揭示的这些内容在分型处方中就难以体
现。
再以《伤寒论》为例,裘氏认为《伤寒论》亦似一部医案,可示人以规矩。书中对疾病证治多
作动态描述,凡发病过程中所出现的邪正消长、病机进退、症状变化、治疗反应等情况,均有生
动的记载,俨如医家之临诊实录。仲景所述各病证治,有不少均系前后连贯之条文,非孤立存
在而可割裂,充分体现了辨证论治的精神。如果将分型立方与仲景治病的格局相对照,分型立
方与传统的中医辨证论治精神的距离是显而易见的。裘氏由衷地说,按照分型立方的办法不
妨作为临床科研的初级阶段,而如果不去进一步深究中医学精深的义理和复杂多变的临床现
象,将使中医学术发展的道路趋于狭窄。
三、理化检查指标与用药依据
在当前中医临床工作中,现代医学诊断仪器等理化检查已广泛应用,这对提高诊断水平和
进行疗效的观察随访起了一定的作用。当然,中医的治疗也不应局限于症状的改善和康复,但
现在的问题是,我们在辨证施治过程中如何处理理化检查指标与用药依据的关系呢?
经常听到有人说,这几味中药可以降转氨酶,那几味中药能够消炎,于是临证处方不用辨
证察体,信手拈来,对号入座。倘若效不应手,便束手无策。裘氏并不反对辨病用药,临床真能
找到一些针对理化指标效果显著的方药,当然是一桩好事,但事实上是比较困难的。
裘氏说,由于中西医学对人类生命现象审视的观点有差异,即使名称相同而内涵也有区
别,因此我们在临床处理具体问题时,不能套用西医的观点指导中药的处方,更不能围着理化
检查的指标转,以致束缚了辨证的思路。在这一方面,他是有深刻教训的。
裘氏年轻时曾患西医所说的伤寒病,发热十余天,请西医多方治疗,发热未退(当时抗菌素
应用尚不普遍),症无寸减。后延宁波名医徐余藻诊治,拟河间三一承气汤,用药剂量较大。一
剂后热减半,大便通,二剂热平,三剂病愈。按西医观点,伤寒病至第三周易并发肠出血、肠穿
孔,故忌用攻下。在服药之初,曾为之疑虑,经过亲身体验,始恍然感悟中医学名方之妙用,而
西医的论说之不可拘泥。
再如,对高血压病的治疗,用生地、珍珠母、石决明、钩藤、菊花、黄芩等滋阴平肝熄风之属,
已成通套之法。我们不否认这些药物有一定的降压作用,但此类方药并不是对所有高血压患
者均有效果。裘氏曾谈起昔年上海一名医曾用大剂附子、肉桂等方药治愈高血压的病例。当
时有人曾对其处方提出异议,但其疗效是无法否认的。裘氏在临床上常用祛风(如羌活、防风、
秦艽之属)、补气(如黄芪、党参、太子参之属)、化湿(如苍术、薏苡仁、茯苓之属)等方法治疗高
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血压,也取得了较为满意的疗效。
又如,对慢性肾炎的治疗,目前中医临床并不限于消除水肿一症。如何改善或消除蛋白
尿等异常化验指标,常常成为治疗所追求的目标,但中医尚无专门消除蛋白尿的定法。裘氏在
临床治疗此病时,常“置蛋白尿于不顾”,根据对本病病机的认识,采用补气摄精,利湿泄毒等攻
补兼施之法,因人制宜,随证消息,使不少病例的临床症状及化验指标均有不同程度的改善或
恢复正常。
裘氏认为,理化检查指标可以作为诊断西医的病和观察中药疗效的参考,但在辨证施治时
则不可受理化检查指标的局限和约束,否则中医治病的思路将变得狭窄,治病的方法将变得单
调,反而影响疗效的提高,这样的例子屡见不鲜。另外,我们在临床上还注意到,某些在实验室
里证明能改善理化检查指标的中药,当移用到病人身上时不一定能应手取效。这些现象的实
质乃是中西医两门学科的理论和指导治病的出发点不同。试管的效应与药物进入人体后的复
杂变化更大有区别,中药的治疗并不单纯着眼于驱除或杀灭致病的微生物来取得疗效,而主要
是通过调整机体整体功能的不协调来达到驱除致病因素和修复病灶的目的。再者,中药的治
疗作用往往是多元的,随着配伍、剂量和煎煮方法的不同,其治疗效应有很大差异。在使用中
药时还要结合病者的个体特征而作相应的权变。因此,我们应该用中医的理论来指导中药的
治疗,那种试图以一种固定方药来纠正某些理化检查指标的方法,愿望虽好,但常很难尽如人
意。这是应该引起我们注意的问题。
四、临证遣药不囿常法
在长期的医学生涯中,裘氏博览群书,又历经了各种复杂病证。他深深体会到,医有一定
之理,但无一定之法。一个医生掌握治病的方法越多越好,才能应变于错综复杂的病证。在临
床应用时贵在一个“变”字,立方遣药时要崇尚“精、奇、巧、博”。
(一)既不离于法,又不为法拘
裘氏初涉临床时,每亦循法而治,虽然也可收到一些疗效,但随着经历渐多,面临许多复杂
疾病,常有“医之所病病方少”之感,于是乃逐步冲破一些“套方”藩篱,而颇得其益,从而体会到
治病“既要不离于法,又要不为法拘”。
他曾经治疗过不少各种类型的哮喘病,对其中属于寒饮咳喘之证,每以宣肺降气,温肺化
饮,通阳散寒的常规疗法,而获痊愈或缓解。对《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”,也有一
定的体验。然而1970年他治疗一痰饮患者,症见剧烈咳嗽,昼夜不停,气逆喘促,痰涎如涌,病
程已历年余。病员形体肥胖,舌苔白腻,脉见沉弦。遍尝中西药均无寸效,乃求治于裘氏。他
先后用过温、化、宣、降以及涤、消、攻、逐诸法,也丝毫未瘥。自叹技穷而病家以痼疾坚求继续
治疗,乃不得已改用黄芩、生地、龙胆草三味,大其剂量,与服二剂,竟奏意外之功。咳喘十减其
九,痰涌之象亦除,又续服数剂而病瘳。该病显属寒饮,乃投苦寒而得手,实属“法外之法”。
又如,噤口痢在痢疾中是较为危重之症。裘氏曾治一人利下无度,得食即吐,至粒米不进,
迁延多日,形肉俱消,神气奄奄。前医进人参石莲等法,未见效果。裘氏往诊时病情已濒危殆,
遂用熟地一斤煎汤取汁代水煮药,加以山药、扁豆、甘草、干姜、白术各6克,煎汁饮服。甫投一
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剂而痢瘥进食,又服二剂而病迅愈。裘氏处方盖师景岳胃关煎意而更化裁出之,其效实出意
外。
裘氏深有体会地说,中医治病的方法,本来思路极广,及至后世,则条条框框渐多,而施治
后反致局限。一个医生不仅要学兼众长又善于化裁,更要懂得“法无常法”和“常法非法”的深
刻道理,才能真正掌握中医治病方法的真髓。裘氏此语是发人深省的阅历之言。
(二)立法处方用药,崇尚精、奇、巧、博
中医在临床的很多方面有一定优势,衡量医生水平的高低,首先看你能否治好病。裘氏
根据自己多年的临床体验和教训,觉得要提高疗效,立法处方用药要做到“精、奇、巧、博”四个
字。
处方贵精。所谓“精”,即至当不易之谓。裘氏治疗过不少心脏病人,诸如心绞痛、房室传
导阻滞、频繁性早搏以及房颤等。临床如表现为心阳不振,血行欠畅而见舌质淡胖,脉微细或
结代者,常用仲景炙甘草汤稍事加减,药后虽有效果,但常易反复,最后就迳用炙甘草汤原方,
只在剂量上稍加消息。有不少心脏病人,曾屡更多医,中西药备尝,也曾服过炙甘草汤的加减
方,均无良效。自改服仲景原方后,症状竟得消失或基本缓解,有的历数载而安然无恙。裘氏
谦逊地说:“我研究仲景之学数十年,而未识仲景处方‘用思之精’竟到如此惊人程度!前人称
‘仲景垂妙于定方’,良非虚语。”于此可见,古人立方之精,值得我们效法。
立法宜奇。裘氏经常说:“用药如用兵,兵法有堂正之师,有奇谲之法,用药之道,初无二
致。”他自己有一次患感冒咳嗽,连续数天,旋即咳嗽昼夜不停,彻夜不能睡眠,不得已乃处一
方,用诃子30克、黄芩30克、龙胆草9克、甘草9克,又加乌梅、干姜、细辛三药。药后2小时,
吐出痰涎及食物残渣,隔半小时又大吐一次,是夜未进晚餐,即卧床安息,事出意料,这个昼夜
不停的剧咳,竟得一吐而痊愈。后遇此类病证,他常用酸苦涌泄的吐法,亦每收奇功,可见奇方
非偶致,多自教训中得来。倘若对奇法临阵先怯,是无法领悟此中奥妙的。
用药在巧。古贤有言:“大匠能与人规矩,不能使人巧。”临床时循法度以用药,已很可贵,
至于用巧,则谈何容易!裘氏善于从古代名医治病的经验中悟出其巧,面对复杂的病证,独出
机抒而治愈顽疴宿疾。裘氏曾治疗一例迭经中西医屡治不验的白塞氏综合征,根据其临床特
点,先后巧从麻黄连翘赤小豆汤、当归六黄汤、当归龙荟丸、龙胆泻肝汤等古方中化裁损益,使
之逐渐转机而终至向愈。
关键在博。裘氏认为,精、奇、巧三端均以“博”为基础,精源于博,奇不离正,巧生于熟。所
谓“博”就是要博览群书,博采众方。真知灼见和高明的医术,来自博涉广闻,方能应变临床。
如治眩晕,近人多囿于“阳化内风”及“无痰不作眩”之论,以天麻钩藤饮及半夏白术天麻汤等方
为枕中鸿宝,殊不知肝阳不升,下焦虚冷,肾元亏损,更是治眩所不废。裘氏每用真武汤加减治
疗某些肾阳不振,精神委顿,眩晕辄作的病者,收到满意疗效。因此,医生胸中如有众多治法,
才能在临床中泛应曲当,得心应手。
五、治病先治心
裘氏临床强调治病治心。尝云:“中医历来重视心理治疗,一个不重视心理治疗的医生,不
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是一个负责的医生。”
《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官,神明出焉”,“主明则下安”,“主不明则十二官
危”。心为五脏六腑之大主,不仅主宰人的精神活动,而且对人体的物质、能量代谢谢活动以及抵
御疾病的能力等均有主导作用。裘氏认为,人体本身存在着一个调控系统,具有自我调整、控
制、修复、防御能力,而这些功能的发挥,必须以心境泰然,神志安定,充满乐观和信心为前提,
否则反而导致病情的加速恶化。《素问·痹论》早有“静则神藏,躁则消亡”之词。
近代医学研究也发现,不仅大多数精神系统疾患和精神情志因素有密切的联系,而且许多
躯体病变的发生、加剧或减轻的契机,也和精神因素关系甚大。大量的临床事实证明,凡是具
有乐观、开朗、心情舒畅、意志坚强等良好心理因素的人,可以促进机体的新陈代谢谢,增加机体
的抗病能力;具有焦虑、忧郁、恐惧等不良心理因素的人,将会干扰机体的正常功能,削弱体质
和抗病能力。《素问·汤液醪醴论》中曾有“形弊血尽而功不立者何?岐伯曰:神不使也。”“神不
使”即指“精神不进,志意不治”。《读素问钞》注云:“药非正气,不能运行,针非正气,不能驱使,
故曰针石之道,精神进,志意治则病可愈,若精神越,志意散,虽用针石,病亦不愈。”经文提示,
凡治病之道,攻邪在乎针药,行药在乎神气,如果病者神气已去,则纵有良药神针,也回天乏术。
可见古人历来强调精神治疗在临床实践中的作用。
裘氏在临床工作中体会到,医生的语言、表情、态度和行为等,对病者的情绪、态度、行为以
及治疗的效果有着密切的关系。经裘氏诊治的大多属于疑难杂症,其中有些被判为“不治之
症”。这类病者每多久治少效然后来此诊疗,有的怀抱一线希望,有的近于绝望。从治疗角度
看,要取得很好的疗效难度颇大,裘氏总是以满腔热忱抚慰病者,晓之以理,动之以情,以赤诚
之心感化患者的心灵,鼓励患者树立起对生活和治疗充满信心,然后配以适当的方药治疗。即
使面对“不治之症”,也千方百计减轻病者的痛苦。裘氏倡用的“医患相得法”,使许多患者获得
了新生或减轻了病痛。裘氏常说:“治病先治心,既是一个医疗方法问题,也是一个职业道德问
题。唐代医家孙思邈将《大医精诚》一篇置于《千金要方》卷首,其意义值得我们深思。”裘氏还
说:“在我所治疗的慢性病、疑难病中,虽能幸中一二,这固然是药物的作用,但我更重视病人的
心理效应。”
六、关于邪正问题的见解
裘氏认为,对邪正关系的认识和处理方法,充分体现了中医学治病的指导思想,也是中医
学特色之一。
裘氏从中西医学形成的历史条件、观察方法以及理论体系的不同,分析了它们对邪正关系
的不同认识。西医学根据细胞病理学理论,比较注重于病原体的探求和局部病灶的形态改变,
即偏重于“邪”的观念;中医学虽然也注意到六淫、七情、疠气以及痰、瘀等对机体的危害性,但
强调“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”的理论,着重于人的整体的元气的作用———
即“正”的观念。客观事实也证明:在流行性感冒、肠伤寒等传染病流行的季节里,许多人群都
接触了病原体,但并非人人患病,只是一部分抵抗力较弱的人容易罹病,而另一部分抵抗力较
强的人安然无恙。现代各种预防疫苗都是通过提高人体的免疫能力而起作用的,这就更加证
明防治疾病对于“正气”的重要性。疾病的发生和发展,是由于邪正矛盾所产生,而正气则是矛
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盾的主要方面。
裘氏针对疾病的发生、发展情况,进一步分析了中西医学对治疗的指导思想和治疗方法的
区别:西医学主要以消灭病原体或可能切除的病理组织作为治病的手段;中医学则重视调动人
体自身存在的抗病能力,达到驱除病邪和修复功能的目的。前一种方法是能够解决一些问题
的,也有它的优点,但有时往往损伤正气而导致某些不良后果。例如,应用各种抗菌素、化疗,
放疗、手术等后,发生过敏、抗药性、菌群失调、后遗症及其它医源性疾病的情况,在临床中时有
发生。后一种治法,则旨在调动体内一切积极因素,用自身固有的力量以祛邪愈病或者祛邪保
正,一般较少发生毒副作用。简言之,西医重视祛“邪”,中医强调保护正气。清代医家徐灵胎
曾经说过:“诊病决死生者,不视病之轻重,而视元气之存亡。”这就是中医治疗学的主导思想。
裘氏认为,扶正与祛邪,是对立而又统一的关系,两者不可偏废,但我们应该分清其中的主
次关系,在临床施治时还要衡量邪正斗争的力量对比,以决定先祛邪后扶正,或者先扶正后祛
邪,也可扶正与祛邪同用。总之,必须具体问题具体分析,一般以不损伤正气为前提。
裘氏治疗某些慢性病、疑难病主张采用“养正徐图法”、“培补脾肾法”等,收到了较好的疗
效。特别是一些恶性肿瘤患者,往往初无察觉,及至发现,病届晚期,已失去手术时机,采用放
疗、化疗、又难以忍受其副作用以致不能完成规定的疗程而被迫中止治疗。此时病者处于邪未
除而正大衰的状态,治疗颇为棘手。裘氏认为,有形之积不能速伐,无形之气所当急扶,存得一
分元气便有一分生机,故治疗从扶正着手,或补气益血,或培元益肾,或健脾填精,或扶阴益阳,
待正气渐渐苏复,再继扶正与祛邪兼顾。经用此法恒心调治,使不少病人减轻了痛苦,延长了
生存期。裘氏体会,目前采用攻伐的方药治疗恶性肿瘤的疗效尚不敢断言,但用扶正方药可以
提高机体诸多抗病免疫能力的治疗作用,已被学术界所公认,深信对这方面的深入研究具有很
大的潜力。
七、对“古方今病不相能”的看法
在中国医药学的伟大宝库中,祖先为我们留下了许多治疗疾病的成方、单方、验方,这是历
代医家的宝贵经验结晶。但金元医家张元素提出“古方今病不相能”之说,裘氏不为其说所囿,
十分重视古方的继承和发扬,诊务余暇,喜欢研阅方书,揣摩古人的医话医案,从中汲取营养,
为现代临床服务。现简要介绍他运用古方的一些经验。
(一)抓住主症,随机应用
如何应用古方来治疗今病呢?裘氏的经验是,抓住主症,随机应用。
裘氏认为,《伤寒论》“但见一症便是,不必悉具”,是一个具有普遍意义的治疗原则,也是用
古方疗今病的重要方法。仲景所说的“一症”,即指主症。查仲景书中有小柴胡汤条文十七条,
主治范围甚广,只要抓住其主症,均可投以小柴胡汤。如他用小柴胡汤加减治疗胃炎、胆囊炎、
胰腺炎以及某些发热病症等病例,均有良效。又如,他以乌头赤石脂丸合丹参饮,治愈因心阳
式微,阴寒盘踞心胸,历时五年反复发作的胸痹;用红蓝花酒伍生脉饮加味,治疗心阴亏损,血
虚气滞的心痛;温经汤原为冲任虚寒,月经不调而设,抵当汤则主治太阳蓄血证,他把两方合用
于治疗因寒凝瘀阻而致的心绞痛,使缠绵数十载之顽疾,得以控制;葶苈大枣泻肺汤专泻肺中
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痰热,用治心痛的报道极为罕见,他以此方合桂枝生姜枳实汤,治疗一高年心痛患者,三诊痛
止,照常参加工作……。其在应用过程中始终从抓住主症着手,“有是症,用是药”颇觉得心应
手。
抓主症并不是“头痛医头,脚痛医脚”的治标之法。所谓主症,就是能够反映疾病病理本质
的特异性脉症。抓住了主症,就基本上把握了病变的病理本质,并可由此推演,移用于一些病
机类似而疾病不同的病症。例如,炙甘草汤原书主症是“心动悸”。此方阴阳并调,气血兼治,
不独可用于“伤寒后,心动悸”,就是杂病中各种“心动悸”,均可随机应用,裘氏用治于现代多种
心脏病均收到较好疗效。仲景为我们制定的方证药法,实际上是以汤方为纲领,以主症为应用
的主线,执简驭繁,是实用性极强的辨证用方之示范。张洁古本人也曾明白说过:“仲景药为万
世法,号群方之祖,治杂病若神。后之医家宗内经法,学仲景心,可以为师矣。”可见张氏本人也
是古方的崇拜和继承者。由此推想,所谓古方不能治今病之说,恐系后人附会洁古之谰言,我
们应予以辩正。
(二)贵在“精熟”,学会化裁
裘氏教诲,运用古方治今病的关键在于“精熟”两字。学习古方必先领会立方原意,洞悉其
中精微,才能融会贯通。在具体应用时,又应善于化裁。
临床上古方今病能够完全合拍者并不少见,故在应用过程中,有时可迳用原方而奏效,有
时则须把握病机以成方化裁损益而建功,仲景有“随证治之”的明训,足堪我们玩味。例如,东
垣当归六黄汤原为治阴虚有火的盗汗而设,是方有滋阴清热、固表止汗之功。裘氏认为此方实
气血阴阳并调,方中甘柔与苦寒相伍,泻火合育阴补气共投,尤其是芩、连、柏三味,既可泻火又
能坚阴,丹溪用此三味组方名“大补丸”,可见全方虚火、实火兼清,决非囿于治盗汗一症。裘氏
辄用于治疗慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、白塞氏综合征
等,常根据阴虚火旺或正虚邪毒弥漫,阳热内盛等不同情况随机化裁,因证加减。发现此方不
仅可改善临床症状,而且对改善肝肾功能、纠正某些异常理化指标,均有较好的疗效。癸酉年
裘氏曾治一小儿患肾病综合征,长期服用激素而出现柯兴氏综合征,但尿蛋白始终未见改善。
经裘氏用方,初投他方数诊不应,后改拟当归六黄汤化裁,7剂后症减,尿蛋白从(+++)转成
(+),再7剂转阴,遂守方调治,随访至今,病情稳定。
裘氏说,一个医生要精究方药,历代方书洋洋大观,任我们选用。尤其对那些历经千锤百
炼的“名方”,更要倍加用心体察。组方有成法,用方要知常达变,而变化之妙,存乎一心。
八、一药之用掌握非易
古人云:“用药如用兵”。裘氏常说,为医者必须充分熟谙药性,所谓“知己知彼,百战不
殆”,这个“知”很重要,但应深知而不要浅知。要达到“深知”,一必须多读方书、本草,二应该在
实践中反复亲尝。
(一)多读本草、方书,拓展视野
目前一般中药书籍中介绍的药物功用,往往是反映了近代人的应用经验,其中有些药物的
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疑难杂病专家裘沛然
王庆其整理
编者按裘沛然,浙江慈溪人,生于1916年。1934年毕业于旧上海
中医学院,1958年入上海中医学院执教。曾任国家科委中医组成员,
卫生部医学科学委员会委员,上海市政协常委兼医卫体委员会副主
任。现任上海中医药大学暨上海市中医药研究院专家委员会主任,博
士生导师、教授,同济大学、华东师范大学兼职教授,是全国500名老
中医药专家学术经验继承人的导师之一。1979年荣获上海市劳动模
范,1991年被国务院批准享受突出贡献科技人员的特殊津贴,1993年
荣获英国剑桥国际名人传记中心颁发的“20世纪成就奖”。
裘氏长期从事中医教育和中医理论及临床的研究工作,广闻博
学,在中医基础理论及历代各家学说方面颇多建树。他倡导“寒温一体论”,澄清了伤寒温病的
异同问题。早年主持研制的“经络玻璃人”模型及脉象模型,曾分别荣获国家工业二、三等奖。
裘氏对内科疑难病的治疗积有宝贵的经验,其撰写的《疑难病证中医治法研究》一文曾获
得中华全国中医学会颁发的一等奖。主持编写了《辞海》(中医学科)、《中国医学百科全书》中
医卷、《大百科全书》传统医学卷、《中医历代各家学说》、《新编中国针灸学》等30部著作。主编
《中国医学大成》三编,计950万字,对赵氏旧著作了大量删增。特别是其晚年的力作《壶天散
墨》,以“抉择陈言,剖析疑似,俯仰古今,直道心源”而雄视当世,并有《剑风楼诗文钞》为世所
称。
人说读书乐,我说有苦有乐,乐是从苦中得来的,小苦得小乐,大苦得大
乐。未得其乐者,由于不肯吃苦;深得其乐者,乐而不知其苦。
———裘沛然
裘沛然原名维龙,又名沛然,原藉浙江省慈溪县。1922～1927年就读于小学和国学专修
馆,当时在国学馆任教的为江南著名学者施叔范先生。他童年时在施公处就学虽仅两年,然已
初步奠定了古汉文的基本知识。1928～1930年,他在家自学经史百家之书,旁涉新文学和自
然科学书籍,特别对化学饶有兴趣,学习颇为勤苦。其叔父裘汝根通晓针灸学,为广西名医罗
哲初之高弟。裘氏在课读的同时,挤出一定时间从叔父学针灸,故对中医古籍及针灸临床亦粗
晓其理。时值军阀混战,国是日非之际,他虽有匡时经世之志,而当时的时代思潮,革新者主张
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把中国古文化扫地以尽,另一面则力图维护封建礼制,均与他的理想不合,乃锐志于医学。
1930～1934年入丁甘仁先生所创办的上海中医学院学习,并在名医丁济万诊所临床实习,又常
请益于谢谢观、夏应堂、程门雪、秦伯未、章次公诸先生之门,深得上海诸名家的青睐。
1934～1958年悬壶于慈溪、宁波、上海,以行医自给。临诊之余,勤研中医学和历史、文学、
哲学等。家中藏书数万卷,寝馈其中达20余年。1956年政府为贯彻中医政策,全国四所中医
学院成立。1957年,广州中医学院慕名以高薪相邀,而上海市卫生局亦为他安排工作。裘氏
服从组织的决定,1958年应聘进入上海中医学院担任教学工作,历任针灸、经络、内经、中医基
本理论、各家学说诸教研室的主任。其时,学院草创伊始,无现成的教材,他就率领针灸教研室
教师,并带头编写各种教材以应教学急需。并在短短的四年中主持编写出版了六种针灸书籍,
推动了全国针灸学术的发展。他对教学重视启发式讲课、形象教学和现场教学。他领导教师
一起创制了“针灸经络玻璃人”模型和脉象模型,先后获得国家工业二等奖和三等奖。他还创
造性地制订了“三基”(基本知识、基本理论、基本技能)训练项目,对中医教学质量的提高发挥
了巨大的作用,受到了卫生部的表彰。他讲理论常常联系实际,如教授针刺手法,要在临床亲
自显示其操作方法来训练学生,以及在临床带学生实习,还多次带领学生下厂、下乡,既提高学
生感性认识,又以全心全意为工农群众服务的精神灌输给学生。他从早到晚甚至在风雪交加
之夜,奔走于泥泞道路到病家为危重病人治疗,这种身教重于言教的精神在学生中留下了深刻
的印象。
裘氏1980年担任国家科委中医组成员,1981年任卫生部医学科学委员会委员,经常参加
卫生部召集的论证中医工作和探讨医学的各种会议,提出了许多中肯的意见。例如有一次在
广州召开的全国医学辨证法会议上,他作了“祖国医学的继承、渗透和发展”的长篇学术报告,
提出中医发展有三条途径:首先是提高中医理论和临床水平;二是采用多学科发展中医学;三
是中西医要求真正的结合。他的报告受到全国许多学者的赞扬,并为有关刊物转载发表。裘
氏在1984年任上海中医学院专家委员会主任,并为院学术委员会、职称评定委员会的负责人
之一。为学院的教学改革、学术研究、专业设置及对“中医法”的讨论等,召集院内外的著名专
家共同研究,提出了很多可贵的意见。
他在1979年担任上海市政协委员,1983年任市政协常务委员,1988年兼任市政协“医卫体
委员会”副主任,经常在市及兄弟省市的医药单位及教学单位进行调查研究和考察工作,对振
兴中医事业和其他卫生保健工作及教学方面的问题提出自己的意见,为政府献计献策。
自1958年以来,他所主持编写的著作达30余种,所撰论文计30余篇,其中一篇获中华全
国中医学会优秀论文一等奖,另一篇获全国十家期刊优秀论文二等奖。他的力作《壶天散墨》
一书,以议论精辟,见解高超,文笔优美而见称当世,受到广大读者的欢迎。
裘氏是一位医生,也是一位学者,他以广博的文史和科学知识,被华东师范大学和上海同
济大学聘为兼职教授。1993年他荣获英国国际传记中心颁发的“20世纪成就奖”。他虽已达
八旬之年,仍深深感到自己知识浅薄,“名浮于实”而勤奋不倦地研究学问。裘氏能诗善文,在
前年除夕之夜,曾感赋一绝:“学如测海深难识,理未穷源事可疑,诗到换年浑是梦,世犹多病愧
称医”。这寥寥数语,体现了他一生好学不倦,老而弥笃追求真理的精神,诗中虽寓有一些“才
华迟暮”之感,但他还是念念不忘病人的痛苦,而对世界人民的健康幸福寄以殷切的关怀和无
限的希望。
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学术精华
一、倡导“伤寒温病一体论”
汉代医学大家张仲景著《伤寒杂病论》,开辨证论治之先河,为治疗外感热病树立圭臬。清
代名医叶香岩创温病论,他以伤寒主六经,温病主卫气营血,是两门学问。自叶氏之说兴,中医
界由此引起伤寒和温病两个学派长期的论争。裘氏于仲景、香岩之学,寝馈50年。他认为,伤
寒和温病、六经和卫气营血是否是一回事,不要只听名词之不同,而要仔细分析两者所表现的
具体证候的异同,必须从其临床具体表现的实质内容进行分析。
(一)伤寒为一切外感疾病的总称,赅括温病
裘氏采用“循名责实”的治学方法对伤寒和温病的概念作了缜密的考证。
首先从《伤寒论》自序中可知,仲景曾慨叹自己宗族在建安十年中“死亡者三分有二,伤寒
十居七”,说明他所指的伤寒,绝非仅指一般感受风寒的病症,其中包括了很多急性或烈性传染
病,不然其死亡率何以竟有如此之高?
再从有关文献记载来分析,《素问·热论》有“今夫热病者,皆伤寒之类也”之说。《难经·五
十八难》云:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”晋代葛洪《肘后方》载:“伤
寒,时行,温疫,三名同一种耳。”唐孙思邈《千金方》引《小品》说:“伤寒雅士之辞,天行温疫是田
舍间号。”宋代庞安常将天行、温病、时行寒疫、温疫、阴阳毒等多种外感疾病,归纳于“伤寒总
病”范畴。张子和《儒门事亲》对伤寒概念说得最明确:“春之温病,夏之暑病,秋之疟及痢,冬之
寒气及咳嗽,皆四时不正之气也,总名伤寒。”即使是温病学家王士雄也承认:“五气感人,古人
皆谓之伤寒,故仲景著论皆以伤寒名之。”
综上可见,伤寒为一切外感疾病的总称,近世所称之温病,包括风温、温热、温疫、温毒、暑
温、湿温、秋燥、冬温、温疟等,都早已赅括于伤寒范畴,其中各病的名称、病因病机及证治大
法,亦早备于《伤寒论》中。裘氏认为,“伤寒与温病,后世医家在这方面积累了更多的实践经
验,治疗方药日趋丰富,这是祖国医学发展的必然。”
(二)六经与三焦不可分割
叶香岩倡“仲景伤寒先分六经,河间温病,须究三焦”之说,继而吴鞠通亦说:“伤寒论六经,
由表入里,由浅入深,须横看;本论论三焦,由上及下,亦由浅入深,须竖看。”以此作为划分伤寒
与温病的理论依据。裘氏认为,且不说“河间温病,须究三焦”之论在刘氏著作中并无此说,且
把完整的人体竟然分割成纵横两截,这是非常错误的。人体是一个完整的有生命的有机体,脏
腑经络之间不可分割。六经是有经络脏腑实质的,如果不承认这一点,就无法解释《伤寒论》的
诸多原文。六经和三焦也是不可分割的,它们在生理病理情况下是互相联系的。如以太阳病
一经证候为例,太阳主一身之表而皮毛为肺之合,故太阳病可显现上焦症状;太阳病不解传阳
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明,则出现中焦症状;太阳随经,瘀热水邪结于膀胱,可出现下焦症状。可见太阳一经已具三焦
证候,其它诸经岂可脱离脏腑而为病?《医彻》也有“伤寒发热,归于三焦”之说,故六经病证足
以赅括三焦。
(三)卫气营血不能逾越经络脏腑
叶香岩创温病之论,以“卫之后方言气,营之后方言血”为辨证次序,其实他们倡导的卫气
营血辨证提纲,都没有脱离经络的范围。“营行脉中,卫行脉外”,“取血于营,取气于卫”,卫气
营血循行于经脉内外,经脉又络属于脏腑,它们是一个有机整体,不能须臾分离。营卫气血之
为病,也离不开经络脏腑的病理表现。
裘氏曾以太阳一经为例,则营卫气血之证均已毕具。如《伤寒论》有风伤卫、寒伤营之证,
桂枝汤治风伤卫证,其方可调和营卫,治卫强营弱;麻黄汤治寒伤营证,其方可发汗解表。《医
宗金鉴》论太阳表解有“不解于卫则解于营,汗出而解者,从卫解也,衄血而解者,从营解也”之
说。太阳病兼烦躁或心烦、口渴,而用桂枝加黄芩的阳旦证、麻杏石甘证以及大青龙汤证等,实
际上已渐兼阳明,即温病所谓在卫不解已见气分之证。至于太阳病在经不解,邪热在里,血结
膀胱而见少腹硬满,意识异常等表现,此即太阳病的血分证候。可见太阳一经中营卫气血各证
即已具备。温病学中所揭示的卫气营血的症状,虽然较汉代医书载述的有所充实发展,也仅仅
是六经病中的某些症候的另一种表达名词而已。就连叶香岩本人也在温热论中明确说过,“辨
卫气营血与伤寒同”,这恰恰是卫气营血不离六经的有力佐证。
至于天士创温邪上受,首先犯肺,逆传心包之论,以此有别于伤寒之邪从皮毛侵袭者,其实
无论伤寒和一切外感病证,其感邪和传变都是多途径的,常随病因、体质、环境、平素宿疾及正
气盛衰而可呈现多种多样的感传情况。如果偏执一端,作为温病传变的特殊规律,这会使中医
外感病的治疗受到很大局限。
据上分析,裘氏认为,温病只是伤寒的分支,温病学说在某些方面丰富和发展了外感热病
的认识和证治,但不宜将两者机械地“分家”,而应从实际出发,使伤寒与温病的机理治法成为
一个整体,才有利于外感热病的诊治。
二、关于经络针灸的研究
裘氏早年曾从事针灸、经络学的教学研究工作,于针灸经络深有研究,发表了不少有价值
的学术论文和著作。
(一)经络是“点”、“线”、“面”的综合
“经络学说是祖国医学的机体联系学说,是阐述人体内各部分之间的相互关系及其密切影
响,说明这些联系是人体生命活动、疾病转机和诊断治疗的重要依据,它体现了祖国医学理论
中的整体观点”。这是他对经络学说理论和实践价值的高度概括。
裘氏认为,经络应包括“线、点、面”三个部分。
经络是人体中具有特殊联系的线路,这种特殊的联系表现在三个方面:一是周身体表,从
左右、上下以及前后、正中、偏侧各部之间的联系;二是某些脏器和另一些脏器之间的联系;三
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是周身体表和体内脏腑的联系。把经络称为“线”,包括正脉、支脉、经别、络脉、孙脉、奇脉及经
隧等各种纵横交叉和深浅密布的循行径路。
所谓“点”,是指腧穴。“腧”原写作“输”,有“内外相输应”的意思,说明它通过经络与脏腑
和其他部位相输通。腧穴与经络是“点”和“线”的关系。这些“点”有的直接与经脉相通,有的
与其“支而横者”的络脉相联,位置有深有浅,区域有大有小。人身除了三百六十几个经穴之
外,还有很多奇穴,另有天应穴、不定穴等,所谓“人身寸寸皆是穴”,其多不可胜数。腧穴为“脉
气所发”和“神气之游行出入”处。
至于“面”,除了经络分布于体表的“皮部”学说之外,还包括肢体的肌肉、筋骨和脏腑组织,
都有一般的分布和特殊的联系。近代医学家所发现的压痛点及皮肤活动点、过敏带等,也是经
络反映的印证和充实。有人认为某些压痛点与皮肤活动点同经络腧穴不尽符合,这是因为经
穴仅仅是经络学说的一部分,它还包括经别、奇经、经筋、皮部以及标本、根结之类。经络系统
在人体的分布,不仅仅是“线”和“点”的联系,还应当从它分部隶属范围较大的“面”来理解,这
样才比较全面。
(二)十二经病“是动”与“所生病”的涵义
经络学说是以十二经脉为主体,十二经病候是十二经脉的重要内容,具有“症候分类学”的
意义。十二经病候的内容是在临床所见的一系列病症中根据其各种症状特征,以分辨不同经
络脏腑的疾患,在临床上有很大指导意义和价值。
但是,自《灵枢·经脉》提出十二经病候中的“是动则病”(以下简称“是动”)和“是主某所生
病者”(以下简称“所生病”)的概念后,历代医家对其涵义的理解颇有分歧,以致影响了在实践
中的正确运用。
后世医家的解释,概括起来主要有以下几种:是动为气病,所生病为血病(《难经》);是动在
气、在阳、在卫,病在于外,所生病在血、在阴、在营,病在于内(杨康候注);是动是经络的病,所
生病是脏腑的病(《灵枢集注》);是动是本经病,所生病是他经病(《难经经释》);是动为络病,所
生病为经病(《诊络篇补证》);是动是气化的病,所生病是脏腑经络的病(滑伯仁注)……
裘氏认为,历代诸说虽似言之近理,但仔细分析,仍与经义有悖。他说,是动的“动”字,示
经气之动乱;是主某所生病的“主”字,含有主管、主治的意义。“是动”的原意是从经气发生病
理变化方面而言,“所生病”是从经络和俞穴所主治的病证方面来说,两者相互补充和印证。由
病理变化而产生的症状,即是动病,也就是该经俞穴的主治范围;而十二经脉所主治的病症
(即主某所生病)也正由于该经经气的异常所导致。文献所述本是前后贯穿的,它之所以分成
两个部分叙述,仅仅是古代医家从临床症状观察和治疗体验两个方面所获得的材料之汇合,
所以我们应当联系起来,综合两方面的症状以掌握病候的全貌,不可分割。
(三)奇经八脉的意义
关于奇经八脉问题,历来未能引起学术界的足够重视,明代李时珍独对此作过整理阐发。
50年代裘氏曾发表《奇经八脉循行径路考正》一文,在李氏基础上进一步对奇经的循行路线详
加厘订,勘谬正误,为后来的教科书所征引。1960年又发表了《奇经八脉研究》,展示了他对该
领域的研究成果。裘氏肯定奇经八脉具有“经脉”的性质,起着主导作用;同时兼有“络脉”的特
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点,发挥着联络、灌溉的效能;加之其走向径路与脏腑联系等方面有别于一般经脉,故以“奇”命
名。奇经八脉不是一种作用很简单的脉,而是十二经脉中的某些性质相近的几条经脉的联合
组织系统。在这些组织系统中的的经脉,通过奇经的联络、统率而组成了一个具有共同作用而
又密切关联的别道奇行组织,奇经八脉就是这个联合组织系统中的核心,它担负着联系、调整
和主宰这个集体的经脉的功能。
裘氏还对奇经八脉的病候及治疗作了研究。他说,奇经的疾病应包括它所属的若干经脉
病候的综合,范围甚广。例如:阴维脉联系肝脾肾三经,且与任脉、足阳明经脉相合,故阴维脉
的病候赅括了以上诸经的疾病,可见“胸满,心胸痞胀,肠鸣泄泻,脱肛,食难下膈,积块坚横抢
胁,妇女胁疼心痛,结胸里急,伤寒,疟疾”等症候。治疗奇经疾病的方法,不离于该奇经所统属
的经脉或脏腑的范围,故采用能主治原来经脉的方药或俞穴,一般即可取效。例如内科常用方
剂中的龟鹿二仙胶能补任督二脉的亏损,主治淋沥漏下、阳痿遗精早泄,带多小产等症。以上
各证多由肝脾肾及胞宫亏损所致。这些经脉为任督所统率,故本方就有滋任补督之功。后世
医家常感临床治疗奇经病的方药过少,实乃因为对于奇经的性质缺少深入认识的缘故。
(四)用针莫忘灸
针灸包括针刺和艾灸两种方法,针刺是机械性刺激,艾灸虽是温热的刺激,但更具有奥妙,
两者都是通过经络穴位传递治疗的效应。《灵枢·官针》说:“针所不为,灸之所宜。”说明针刺和
艾灸在治疗上是相辅相成,相互补充的。因此,裘氏特别强调“用针莫忘灸”。
灸法有温经散寒之功。《灵枢·刺节真邪》说:“脉中之血,凝而留止,弗之火调,弗能取之。”
《灵枢·禁服》也说:“陷下者,脉血结于中,中有著血,血寒,宜灸之。”灸法是借灸火的热力透入
肌肤,以温经散寒,通行血脉。故一般用治于外感表证、咳喘痰嗽、风寒湿痹以及妇人气虚血
崩、男子虚羸少气、老年肾亏多尿、小儿疳积等,有较好的疗效。
灸法能起沉疴危证。《伤寒论》中早有少阴病吐利,手足逆冷,无脉,用灸法治疗的记载,其
有扶阳固脱的功效。裘氏早年曾治一重症痢疾患者,历经数医治疗,汤药并进,症情加剧,已经
出现神识昏糊,脉象微细等危象。邀裘氏往诊,初投汤药无效。后转用太乙神针灸法,持续熨
灸天枢、关元数小时,次日病人神志顿见清爽,痢止而脉转和,不三日而痊愈。像这样用药物、
针刺等治疗无效而最后以灸奏功的例子,在裘氏的追忆中并不是少见的。临床中对于中风脱
证、大汗亡阳、气虚暴脱等危症,均可应用灸法救治。
灸法还有防病保健作用。《千金要方》曾载:“凡入吴蜀地游宦,身上常须三两处灸之,勿令
疮暂瘥,则瘴疠毒气不能入也。”说明艾灸对于预防感染性疾患有一定的作用。近时对脑溢血、
高血压一类疾病,几乎畏灸如虎。而在《神灸经纶》中则载列了预防中风的九个施灸穴位,可见
这一宝贵经验,我们尚未很好继承。此外,文献中还有常灸三里、气海等穴位有健康长寿的记
载。过去有庄周曾讥笑孔丘“无病而自灸”之说,实践证明灸之得当,可达“自灸而无病”的目
的。
一般认为,灸法只适用于沉寒痼冷,无脉亡阳之证。裘氏认为灸法适用的范围很广,不仅
可用于阴证、寒证,也可应用于阳证、热证。过去丹溪治热证用灸,乃取“从治”之意,阴虚证用
灸取法“阳生阴长”的道理。近代也有很多用灸法治疗热证的临床报导,如用艾卷灸法治疗急
性乳腺炎、急性结膜炎、急性化脓性中耳炎,用灯火灸治疗急性扁桃腺炎和流行性腮腺炎等,均
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取得了较好的疗效。问题的关键在于如何正确运用“辨证施灸”。
裘氏认为,灸法的临床应用固然十分重要,而灸法的作用机制,也亟需研究,灸法是否仅仅
是一个温热刺激问题,恐怕其中还有许多科学的奥秘,尚待我们去认识和探索。
三、各家学说发微
裘氏对中医历代各家学说的研究颇多心得,曾积其多年研究成果,主持编撰了《中医历代
各家学说》,受到学术界的重视。他研究各家学说主张“不要先存成见,既不轻易否定,也不盲
目接受,特别是某些遭人非议的学术观点,尤当独立思考,并经过临床的反复验证,然后提出己
见”。裘氏对各家学说的研究涉猎甚广,不能一一枚举,只能择要举例,以示一斑。
(一)各家学说的渊源
一般谈各家学说,大都认为肇自金元时代。如《四库全书总目提要》曾载,儒之门户分于
汉,医之门户分于金元。裘氏对此并不苟同,他说:“儒学在汉代早已分化成许多学术流派,而
医学流派之分可追朔至《黄帝内经》。”
据《汉书·艺文志》记载,两汉时代已形成四大医学流派———医经家、经方家、房中家、神仙
家。《内经》是医经派的代表作之一,古今学者公认。《内经》“殆非一时之言,其所撰述,亦非一
人之手。”(《九灵山房集》)从《内经》原著所引文献稽考,其中有《太始天元册》等二十余部,汇集
了诸多学术观点。
从有关内容剖析,可以发现《内经》确实存在着各家学说。例如,关于脏腑:《素问·金匮真
言论》有五脏六腑说,《灵枢·经脉》有六脏六腑说(将心包络作脏),《素问·三部九候论》有九脏
说,《素问·六节脏象论》有十一脏说,《素问·灵兰秘典论》有十二脏说等。关于脏腑与苗窍的关
系:《素问·金匮真言论》说:“心开窍于耳”,“肾开窍于二阴”;《素问·阴阳应象大论》说:“心主
舌”,“肾主耳”。关于经脉气血多少问题:《素问·血气形志篇》:少阴常少血多气,太阴常多气少
血;《灵枢·五音五味》:少阴常多血少气,太阴常多血少气;《灵枢·九针论》:少阴多气少血,太阴
多血少气。诸如此类对同一问题的不同见解,还可以举出许多。裘氏说:“我们并不否认《内
经》的学术价值及其权威性,但从中已可窥视《内经》在某些理论问题上,确有一定分歧。从这
一意义上说,《内经》乃是各家学说的论文汇编。”这一观点,具有独到见解。
(二)关于孙思邈的研究
裘氏对唐代医家孙思邈的学术思想和诊治经验尽发掘能事。其主要发明有:
裘氏崇尚孙氏《千金要方》、《千金翼方》的学术价值,倡言“《千金方》中藏万金”。他系统研
讨了两书的近六千个处方有关方论后深有体会地说:“孙氏医论,重在‘诚’字;孙氏选方,克臻
‘精’字。”他归纳其遣方用药的特点为:简易见长,平正取胜,奇崛跳脱,杂乱有章等。书中不仅
收载了大量有效的民间单方、验方,而且还有不少似乎“庞杂繁乱”而不易被常人所理解的“大
方”。对前者尚待我们深入挖掘,对后者有些医家曾有微词而不被重视。裘氏通过艰难摸索和
临床体察,乃悟其方之杂,正是奥妙之所在。姜桂与大黄并用,人参与硝黄相伍,体现了“制方
之反激逆从”的妙用。故他在近几年治疑难杂症,亦常效法思邈,以庞杂组方或奇特配伍,也往
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往能起沉疴而愈危疾。
历代医家都认为温病学说开创于明清时代,裘氏则指出孙思邈是“温病治法的创导者”。
例如:清代余师愚应用大剂石膏治温疫的方法实胎息于孙氏。《千金方》中治外感热病常用石
膏至八两,并有多种配伍方法,以适用于不同的证情。一般医家尝谓表里双解法创自河间,而
在《千金方》中早有以麻黄、葛根与石膏、寒水石同用,麻黄合大黄同用之方,开解表与清里合用
或发表与通下并用的治则。后世治温病名方凉膈散、升降散和防风通圣散等,实皆由此悟出。
还有治疗温病气血两燔的气营两清法、治疗温病邪火热毒炽盛的清热解毒法、治疗温病邪初入
营血的凉血清热法以及辛凉解表法、甘寒生津法、芳香开窍法等,均可在《千金方》找到相应的
方药。这些方药及其配伍与后世治温病者,或如出一辙,或初见端倪,或方虽不同,其法则一。
孙思邈已开温病治法之先河,其功不可没。
孙思邈对养生学说的贡献不可低估。裘氏从三个方面概括孙氏的养生观:一是养生首重
养心,而养心莫善于寡欲。思邈本人之所以能克享遐龄,与其能“安神定志,无欲无求”,淡泊名
利,不肯低头拾卿相,誓愿普救含灵苦的品行,有很大关系。二是强调“啬神”、“爱气”、“养形”。
他倡导十二个“少”(少思、少念、少欲、少事、少语、少笑、少愁、少乐、少喜、少怒、少好、少恶),反
对十二个“多”(即与十二少相反之事),防止六个“久”(久立、久行、久坐、久卧、久视、久听),提
出十个“莫”(莫强食、莫强酒、莫强举重、莫忧思、莫大怒、莫悲愁、莫大惧、莫跳踉、莫多言、莫大
笑)。三是认为“安身之本必资于食”,“不知食宜者不足以存生”。孙氏对食养提出了许多主
张,诸如“食不欲杂”、“学淡食”、“食欲数而少,不欲顿而多”,做到“饱中饥,饥中饱”。孙氏还十
分重视“食治”,认为“食能排邪而安脏腑,悦神爽志以资血气”,强调食物对养身和治病的重要
作用。这些堪称夺食疗之先声,对今天仍有很大指导价值。
(三)关于朱丹溪的研究
金元医家朱丹溪在中医学上作出了可贵的贡献,裘氏对丹溪学说的研究颇多心验。他从
六个方面归纳其学术特点。
人体生命的延续皆乎由于动。凡“动”皆属于火,而主要是相火的作用,如相火妄动则可致
病,故相火既为生命的本源,又是致病的因素。人欲保持健康,要在动的基础上“主之以静”,即
所谓“动而中节”。
人的精血易耗难生,形质易衰难长,阳气则始终鼓荡于人的生命全部过程中而无时不在,
故认为阳常有余,阴常不足。其意即以“阴”为生命的物质基础,“阳”是生命的活动现象,有了
物质基础自然会产生功能作用,故以补阴为治病的第一要义。
对于邪正之间的关系,认为如人体正气充实,病邪很难侵袭;反之,如发生疾病,则正气多
虚。故其施治不主张峻攻,但也反对呆补,而常用“治病不伤正,扶正不碍邪”的方法,同时提出
“攻击宜详审,正气须保护”,进一步发展了张子和的攻邪理论。
认为气有余能使火炎,火有余亦能使气滞,而气火的郁遏,又常与有形之邪如湿、痰、瘀、积
等相附着,故在治疗气火的同时,常结合利湿、祛痰、化瘀、消积等方法。
刘河间虽亦主火,但未能深探所以燔灼之源,因此不能善用补阴清火之法;李东垣主补气,
而以为“火与元气不两立”,未谙相火有生长和温养作用;张子和主攻,但只知攻邪,而未能正确
对待邪正之间的关系。丹溪能善用三家之长而去其短、补其偏,故其成就颇大。
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丹溪的处方用药,不仅一扫宋代《局方》多用刚燥的积习,其用药法度、立方取义与治疗原
则,均予后世医家以深远的影响。他拟方选药,着重于清、泄、利、散、疏调与滋阴;其论病析因,
着重于湿热内蕴和相火上炎,而且特别注意“新寒兼伏热”类疾患,故其治疗特点,常采用综合
施治,不用纯泻呆补。丹溪的这些医学观点,具有宝贵的临床价值。
裘氏的归纳,要言不烦,切中肯綮,对我们发扬丹溪的学术经验,并为现代临床服务,极有
启迪作用。
(四)关于张介宾的研究
一般谈到张介宾的学术特点,“首重阳气”,“喜用温补”,已成医界的共识。但对其扶阳的
具体方法和用药特点则较少探讨。裘氏认为,介宾学术,阴阳并重,著名的“阴中求阳”、“阳中
求阴”的观点即是生动的例证。在遣方用药中,“扶阳不忘补阴是其基本特点”。
例如:景岳创六味回阳饮治“元气将脱”之证,方以熟地、当归配合参、附、姜、草,认为熟地
“兼温剂始得回阳”;治“元气大虚”的大补元煎,方以人参为君,佐以熟地、当归、枸杞、山萸填精
养血,虽曰培补元气,却以填补真阴为主;治疗火不生土,胃寒呕吐者,用理阴煎,以参、附、姜合
熟地、当归益阴填下,乃取义“阴为阳之基”的道理;治疗劳倦体虚感受寒邪,用大温中饮温补中
气,仍以熟地、当归为佐,认为“阳根于阴,汗化于液”,故温中解表兼补营血,以滋汗源;治“非风
卒倒”,“阳气暴脱”之证,在急用参附救阳的同时,“随用地黄、当归、甘杞之类填补真阴以培其
本”;治脾肾大虚之水肿,专用参附理阴煎加白术大剂与之,20余剂而腹胀尽退,方取参附温助
命门阳气,伍熟地、当归,旨在补精生气以行水消痞……。介宾于阴阳生化义理,可谓曲尽隐
奥。
但是,长乐陈修园在《景岳新方砭》中对景岳用金水六君煎治疗咳痰喘嗽曾大肆抨击。裘
氏则经过长期的思索和躬亲实践,发现此方不仅可治疗阴虚外感咳嗽,又能对脾肺虚寒、肾水
不足上泛为痰之嗽,有较好的疗效。并领悟到“水生万物”、“阳根于阴”的深刻道理。
裘氏说,张介宾“阴中求阳”、“阳中求阴”的观点,取义于“阴阳互根”、“精气互生”的原理,
值得我们玩味再三。裘氏晚年用方遣药,每于此中得到借鉴。
(五)掌握各家学说的要领
裘氏说:“中医各家学说是历代医家各种学术思想和丰富临床经验的总汇,是祖国医学的
一个重要宝藏。各家学说蕴藏着许多医家各自的方证药法和医学理论,通过学习,可以开拓思
想,扩大视野,并丰富我们治病的方法。”但要学好各家学说必须掌握四个要领。
关键在于“各”字。各家学说之所以可贵,就在于不同的医家对同一疾病,各有不同的学术
见解和治疗特点。设若同一发热病者,河间可能投之以苦寒泻火,子和即以攻邪泄热,丹溪拟
滋阴为法,东坦则可能施以甘温,景岳甚至会温补,病虽一而法各异,效必有别,但其中必有一
法更契合病机。我们学习各家学说的目的在于掌握更多认识疾病的观点和防治疾病的方法,
才能为临床服务。
区别在于“家”字。裘氏将历代医家根据其学术成就和特长,分为“大家”、“名家”、“专家”、
“杂家”四大类。在中医理论和临床诸方面均有建树,学说广博深邃,对后世影响甚大的医家,
称“大家”,如孙思邈、李时珍等;在学术方面虽有不少真知灼见,但其成就及广博稍次于大家,
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称“名家”,如巢元方、金元四大家等;在某一方面颇有擅长的医家,称“专家”,如方剂家王焘、伤
科家危亦林等;其学问涉及医学以外的多种知识的医家,称“杂家”,如沈括、赵学敏等。我们学
习的重点应放在“大家”和“名家”方面,根据需要选择有关“专家”。
钻研在于“学”字。要掌握医家的学术思想,既要追溯其学术之所本,洞悉其卓有建树之
处,又要了解其学术对后世发展的影响情况,这样就比较全面、深刻。
掌握在于“说”字。每一医家的具体论说甚多,同一疾病各有不同的说法,我们要从总体上
掌握各医家的学术思想,更应对其临证经验,通过自己躬身实践,加以体验,才能得其要领,以
提高自己的医学水平,同时促进学术的发展。
四、“澄心、息虑、全神”的养生观
养生学说是中医学中具有特色和优势的一门重要学问,裘氏对此深有研究。他曾精辟地
分析了中医“不治已病治未病”的含义,发表了“高明的医生是防病于未然,而医学的最高境界
是消灭医生”的见解。历代中医文献中有关养生的记载极为丰富,应该很好继承和发扬。他曾
在报章呼吁中医学院应建立养生康复专业,为保障人类健康长寿作出贡献。
(一)养生的关键在于“全神”
裘氏已近逾八旬之年,工作十分忙碌,但依然神采奕奕,耳聪目明。他根据自己切身体会,
总结养生的经验是:人的健康与否,因素是多方面的,但保持健康的关键在于“全神”。那末,何
谓“全神”?
中医学中的“神”,是人生命的内核。裘氏所说的“全神”不仅是通常所说的感觉思维、神
色、神气,而是指“神明”的妙用。《荀子·天伦》说:“万物各得其和以生,各得其养以成,不见其
事而见其功,夫是之谓神。”《淮南子·泰族训》又说:“其生物也,莫见其所养而物长;其杀物也,
莫见其所丧而物亡,此之谓神明。”裘氏指出,“神”实际上就是目前科学家远未了解的宇宙界的
自然运动变化的规律,它是“妙万物而为言”的。人为万物之灵,得神最全,故凡人体的生长衰
老寿夭以及气血精髓的充养,喜怒哀乐的调控,对外界环境的适应等诸多生理活动,无不赖
“神”所主宰。他比喻说:人有似一部最精密的“自动机器”,具有自我调节、自我修补、自我适
应、自我控制四大功能,但这四大功能只有在精神完美不受损害的情况下才能充分发挥其作
用。因此,养生首先要全神。
所谓“全神”,就是努力使自己的精神完美无缺,要运用各种修心养性、澄心息虑的方法,使
自己的心态保持至善至美,恬淡宁静的境地。这里所说的“澄心息虑”,并不是说人不要思维。
作为社会的人,不可能没有思维,问题在于“思”一定要“纯”,能纯则“全”。精神纯真专一,潜心
学术研究,为人民为社会作有益工作,心安神怡,乐而不疲,虽殚精竭虑,对身体没有什么大碍。
相反,心术不正,勾心斗角,嗜欲无穷,声色劳神,往往导致食不甘味,夜无酣寐,神气受伤,影
响了自我调节功能,所以难以达到人应享的年寿。中国历代有修养的名家,大都长寿,就是明
证。因此,要做到“全神”,就必须具有一种高尚的思想境界,摒除邪恶和贪欲之心,不慕求浮
荣,不损人利己,破除私心杂念,要有忠恕仁厚,纯一无伪的精神。只有在心神极其安宁,碧海
无波的情况下,“神”的功能才能得到高度发挥,从而使人体气血和畅,五脏安宁,精神内守,真
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气从之,这是得享遐龄的关键。
(二)七情之发贵乎“中节”
喜怒哀乐为人之常情,也是人对客观世界的内心体验和反映。裘氏认为,七情之发贵乎
“中节”,就是注意不要超过精神活动的“临界度”。古人所说的乐而不淫,哀而不伤,即寓有“中
节”的意思。
现代心身医学认为,内外各种因素所诱发的适度中节而又较为短暂的情志波动并不害生
致病,即使劣性刺激所激起的一时性的较为剧烈的情感波动,经过机体的自身调节机制作用后
也不一定伤及人体。故有“随怒随消未必致病”之说。能导致躯体病变或损伤的是那些超过个
体生理适应和调节能力的情感波动。中医理论中致病情志表现出两类基本形式:一是波动过
于剧烈,如狂喜、暴怒、大悲、卒惊等勃发的激情冲动;二是持续过久,如抑郁、久悲、失志、过忧、
郁怒以及长期的紧张焦虑等不良心境状态。因此,加强自我调节或控制,是防范心身疾病的关
键。
唐孙思邈在《千金要方》的“道林养性”篇中就曾指出十二种过度情志变化的危害性:“多思
则神殆,多念则志散,多欲则志昏,多事则形劳,多语则气乏,多笑则脏伤,多愁则心慑,多乐则
意溢,多喜则妄错昏乱,多怒则百脉不足,多好则专迷不理,多恶则憔悴无欢。”可见造成人体伤
害的关键在于“多”,“多”则超过了常度,破坏了人体的自我调节适应能力,从而导致气血逆乱,
脏气戕害,形成种种病变。这里告诫人们对于七情之用要保持“中节”,使之冲和为度。诚如嵇
康在《养生论》中所说的:“爱憎不栖于情,忧喜不留于意,泊然无感,而体气平和。”
人为万物之灵,人生在世总有喜怒哀乐之情志变化,岂能“如槁木,如死灰”?七情活动不
可不发,不可过用。不发则隐曲不伸,郁而成病;过用则神散气耗,同样足以致病。因此,人若
能把握“中节”之道,识得个中真谛,则身心健康有了基本保证。
(三)坚持一个“啬”字
裘氏对孙思邈的养生要诀颇为心折,强调养生要坚持一个“啬”字。他完全赞同孙氏以焚
“膏用小炷与大炷”的比喻,认为人的精神气血是有限的,不可浪用,必须处处注意摄养爱护,要
尽量减少它的消耗。老子说:“五色令人目盲,五音令人耳聋,五味令人口爽,驰骋田猎令人心
发狂。”五色、五音、五味等皆是人之本能所必需,但如纵情于犬马声色,必然耗伤精气神而损及
年寿。所以,“治人事天莫若啬”。所谓“啬”,就是要摄神、葆精、爱气、养形。《韩非子·解老篇》
也说:“书之所谓治人者,适动静之节,省思虑之费也。所谓事天者,不极聪明之力,不尽智识之
任。苟极尽则费神多,费神多,则盲聋悖狂之祸至,是以啬之。”
《素问·经脉别论》所提出的“生病起于过用”的观点,实际上与裘氏所强调“啬”的论述是一
致的。如七情过用就成为致病之因,“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”等均
是。饮食的大饥大饱,或过寒过热,或偏嗜,皆是“过用”现象,足以成病。所谓“饮食自倍,肠胃
乃伤”。《素问·宣明五气篇》所说的“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋”,也
是“过用”所造成的损害,他如房室过度则伤精等,均与“啬”的要义相悖逆。
“啬”与“中节”既有联系又有区别,中节是指不要超过身心活动的正常范围,而啬的含义则
是指人们对自己精气神的消耗希望能减少到最低限度。