诊疗工作无小事-----曾昭耆

对医护人员来说,诊疗工作当然也有大事小事之分。诊断有难有易,病情有轻有重、手术有大有小、有简单有复杂。但是,小到一个简单的处方或医嘱,大到一个复杂的手术或其他治疗方案,对病人来说都是涉及健康和生命的大事,可惜这一点并非所有的医师都经常放在心上。

对于治疗,医师最在意的是总体效果,可是病人及家属却会把各种细节都当一件大事而放心不下。手术时间长短,切口大小,缝了多少针,是否一期愈合;打针疼不疼,穿刺顺利与否,有没有造成皮下瘀斑;吃药有没有毒副作用⋯⋯这些,也只有当医师们把自己放在病人和家属的位置才能理解得深些,想得周到些。但是,并不是说病人和家属的想法一定就对,其中不少属于宣传解释问题。

先讲用药。药是治疗疾病最常用的手段,但是许多年来在某些病人心里形成了一种错误的观念,认为药可以“有病治病,无病保健”,而且用药种类似乎多多益善。特别是因为有公费医疗,致使一些病人和医师也都不大考虑费用问题。加上某些特殊检查选用不慎重,造成一方面是公费医疗大量超支,另一方面是没有公费医疗的人负担很重。应该引起重视,加以纠正。

随着医疗制度的改革,病人将自己承担一部分医疗费用。医师在临床工作中就更加需要全面考虑每个诊治措施的必要性,即既保证质量,又照顾经济承受能力,并相应宣传合理使用的道理。

无论在门诊、急诊或病房都不要忽视一些细节。不了解细节,就谈不上真正掌握了某种技术。如果不懂这些,在实际使用时就会手忙脚乱,甚至发生危险。

30年前,我们曾在使用硝普钠时闹出过相当危险的大“笑话”。那时我们虽已从文献书本上基本了解该药的性能和特点,但从未用过。一天,急诊室来了个高血压危相患者,症状很重,血压260/130mmHg (34.7/17.3kPa) 。我和另一医师商量,都认为宜用硝普纳。因为还没有输液泵,便用普通静脉滴注装置先静滴葡萄糖液再溶解稀释该药,计算无误,加入滴瓶中,我们二人分工反复测血压,调滴速。几分钟后血压仍高踞不下,想到输液管内是无药“白液”,故加快滴速。突然病人血压降至测不出,才知药已进入,急忙夹紧输液管,血压复升至260/130mmHg ( 34.7/17.3kPa) 。几经反复才调好了滴药速率,我们二人已急得大汗淋漓。此后才总结出正确方法,应先配好溶液后再放入输液管,预先调好适宜的滴速后始与病人血管接通,就不会再出现那种危险场面,像这类小“窍门”,只有通过实践才能清楚。但是,又不是盲目实践,前提是要保证诊治工作的高质量。

在门诊,碰到疗效不理想的病人,最好不要简单地推给别的医师。为了不耽误患者,及时请上级医师诊视是对的,因为可借以认识自己原来诊治不当之处,以便改进。但是想回避困难,那就不利于自己提高。年轻医师要注意在工作中学习才好。

对住院病人,年轻医师的任务不应止于写病历、开入院医嘱(外科医师再加个“手术拉钩”) 。他应多动脑子想办法,并提出来请教于上级医师。这种学习方式也很重要。

临床中遇到少数特别疑难的病例,可能主要靠上级医师去解决或再请各方面专家会诊继续想办法。但在任何情况下年轻医师都不应该觉得心安理得,应该看到自己与病人接触最多的优势,以顽强和坚韧不拔的精神,继续对病人做仔细的临床检查观察。

我有一次难忘的经历。1975年冬,病房收了一个60多岁的男病人,几年来反复发热,在其他医院曾由好几位知名度很高的老专家诊治过。病人的弛张热高度可超过40℃。伴有右上腹痛和灼热,以致大冷天还要掀开衣被用扇子使劲扇。入院时拟诊为胆道感染,但许多化验不支持。胃肠造影发现胃内可疑占位性病变,外科医师会诊同意手术探查。但术中见胃十二指肠、肝、胆、胰均正常,遂关腹。术后病人发热如故。

对这种病例,似乎只有听之任之了。但当时我们几个年轻医师并没那样,仍旧每天询问病情,认真检查观察。记得是个星期天上午,给病人全身查体过程中,触诊甲状腺时,右叶有轻度压痛。仔细再摸时可扪及一小硬结,局部压痛更明显。这一偶然发现提示可能为亚急性甲状腺炎。当时还没有条件做放射核素检查,但查基础代谢谢低而蛋白结合碘高,与诊断符合,遂决定激素治疗。病人当日体温即复常。次日试停药,又升达40℃。第三天起正式给激素,即日起体温一直正常,一切症状消失,最后痊愈出院,没再复发。此病人至今仍健康地活着。

从这个病例看也可以说很简单,摸甲状腺哪个医师不会? 问题是,通常会认为对这种已经做过如此彻底的检查, “尽了最大努力”的病人,医师似乎可以只在巡视时礼节性地问候一下,不必再多费心了。只因有长期的苦思苦想和攻克难题的决心,才会因偶然的触动而受到启发,这实际是一个从量变到质变的过程。

如果年轻医师能从上述病例得到启发,那就应该是,医师要有广泛的知识,不要让自己的思路局限化,必须认识到“诊疗工作无小事”,尤其不要轻易把一个病人置于“被放弃”的位置。对一切悬而未结的问题锲而不舍地仔细观察,反复检查,不忽视任何一个新的、哪怕是“微不足道”的迹象。只有这样,才有可能透过重重迷雾看清实质。

强调“诊疗工作无小事”,目的是让年轻医师从开始工作就充分认识到这种工作关系到人的健康和生命,必须凡事谨慎。